озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

320■ Глава 11

характер температурной кривой: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная, рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфекционных заболеваний может иметь неправильный характер.

длительность лихорадки – до 5 дней, 6–10 дней, 11–20 дней и более.

Выраженность лихорадки, её характер, длительность позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальную диагностику проводят с учётом других признаков болезни:

жалобы больного,

степень выраженности интоксикации,

интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация),

наличие органных поражений,

данные эпиданамнеза.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Постельный режим.

■Контролировать повышение температуры.

■Принять жаропонижающие средства при температуре выше 39,0 °С.

■Осмотреть больного на наличие сыпи при хорошем освещении.

■При её обнаружении немедленно сообщить.

■Не оставлять больного без присмотра.

Действия на вызове

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При опросе выясняют:

время начала лихорадки;

уровень температуры;

длительность лихорадки;

симптомы, сопровождающие лихорадку;

предшествовавшие события, в том числе травмы и операции;

у женщин — наличие менструальной функции;

наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации;

социальный статус больного и вредные привычки;

имел ли место выезд в неблагоприятные районы и за рубеж.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр включает стандартные схемы оценки соматического статуса. Основной метод диагностики — термометрия (в РФ принято изме-

рять температуру в подмышечной впадине или во рту (чаще у маленьких детей), в европейских странах — в прямой кишке, это наиболее точный метод).

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 321

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В терапевтический стационар:

■ больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки;

■ при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжёлых сопутствующих заболеваниях;

■ если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно; ■ при тяжёлом тепловом ударе.

В инфекционный стационар:

■если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии»;

■при лихорадке с признаками инфекции;

■при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания);

■с признаками инфекционно-токсического шока.

ВЛОР-отделение: при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки.

Вурологическое отделение: при лихорадке с признаками пиелонефрита.

Вхирургический стационар:

■при лихорадке с признаками холангита;

■при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойников.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Наблюдение врача поликлиники по месту жительства.

■Постельный режим, обильное питьё.

■Контроль за температурой тела.

■Приём жаропонижающих средств по рекомендации врача.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

■Назначение регулярного (курсового) приёма жаропонижающего препарата.

■Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками.

■Применение дифенгидрамина (димедрола♥) совместно с жаропонижающими.

■Применение жаропонижающих при субфебрильной температуре тела.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Для оказания адекватной помощи при лихорадке необходимо (рис. 11-3, 11-4):

■оценить симптомы, сопровождающие её;

■определить тяжесть состояния больного;

■выделить ведущий синдром или заболевание;

■установить показания для госпитализации;

■при наличии признаков инфекционно-токсического шока – экстренные противошоковые мероприятия.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 323

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Жаропонижающие препараты взрослым назначают:

больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при температуре выше 39 °С;

больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, са-

харный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С.

При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600–1200 мг) внутрь.

При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5–1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь.

При лихорадке с признаками пиелонефрита:

левофлоксацин 500 мг внутрь или парентерально;

жаропонижающие препараты;

по показаниям анальгетики и спазмолитики.

При лихорадке с признаками холангита или с признаками формирования внутрибрюшных гнойников: цефтриаксон 1 г парентерально.

При тепловом ударе прежде всего необходимо устранить повреждающий фактор:

отнести пострадавшего в тень;

снять верхнюю одежду;

обтереть кожу холодной водой;

положить холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии);

при сохраненном сознании пациента давать обильное питьё, при по-

вышении температуры выше 38°С — парацетамол однократно в соответствующей дозе.

При тяжёлом перегревании: 0,9% р-р натрия хлорида 1,0–1,5 л/ч в сочетании с физическими методами охлаждения; при судорогах: диазепам 0,1–0,2 мг/кг 0,5% р-ра в/м или в/в, при остановке дыхания: ИВЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Парацетамол снимает боли слабой и умеренной интенсивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия), лихорадочный синдром при простудных заболеваниях.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, возраст до 6 лет.

Побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почечная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

Способ применения и дозы: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1,0 г до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза 4 г, курс лечения 5–7 дней.

Детям:

■3 мес–1 год — 24–120 мг;

■1–6 лет — 120–240 мг;

■6–12 лет — 240–480 мг до 4 раз в сутки в течение 3 дней.

324 ■ Глава 11

Ибупрофен обладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью, его применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.

Противопоказания: острые язвы и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, заболевания зрительного нерва.

Побочные действия: изжога, тошнота, рвота, метеоризм, кожные аллергические реакции.

Способ применения и дозы: 0,2 г 3–4 раза в день внутрь. Для быстрого эффекта дозу можно увеличить до 0,4 г 3 раза в день. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 0,6–0,8 г. Рекомендуют первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы — в течение дня после еды (для постепенного всасывания).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ

Как часто можно использовать жаропонижающие?

По требованию, т.е. возможен и однократный приём, если температура снизилась ниже 38 °С, но не более 4 разовых доз в сутки.

Когда необходима врачебная помощь?

При температуре выше 39 °С, при температуре с судорогами, при лихорадке более 5 дней, при лихорадке с кашлем и болями в грудной клетке, нарушением мочеиспускания, болями в животе и любым из признаков инфекционного заболевания.

Что использовать в качестве жаропонижающего?

Аналоги парацетамола либо ибупрофена; в крайнем случае можно использовать ацетилсалициловую кислоту (категорически нельзя во время эпидемии вирусного гриппа!) или метамизол натрия (анальгин♥). В остальных случаях, при некупирующейся температуре — вызов врача.

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Статья «Острые кишечные инфекции у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой диареи перечислены ниже.

■Инфекционные заболевания ЖКТ:

вирусные;

бактериальные;

паразитарные.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 325

Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых кишечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III–IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз.

■Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

болезнь Крона;

неспецифический язвенный колит;

■Острая хирургическая патология, ишемический колит:

тромбоз артерий толстой кишки;

облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;

острый аппендицит.

■Лекарственная терапия:

интоксикация при приёме фармпрепаратов;

передозировка слабительных средств различного механизма действия;

псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.

■Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.

■Абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:

■дети до 5 лет;

■лица старше 60 лет;

■лица с ослабленным иммунитетом:

злоупотребляющие алкоголем;

принимающие кортикостероиды;

перенёсшие химиоили лучевую терапию;

страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;

ВИЧ-инфицированные;

■пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками;

■пациенты с острой диареей при сепсисе;

■пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;

■пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний:

сахарного диабета;

326■ Глава 11

уремии;

недостаточности кровообращения;

печёночной недостаточности;

■ пациенты с тяжело протёкающей острой диареей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 11-4).

Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 327

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию.

Острые кишечные инфекции развиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются:

тошнотой и рвотой;

умеренной или высокой лихорадкой;

общим недомоганием;

миалгией;

диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной);

головной болью;

болью в животе, тенезмами, ложными позывами;

мышечно-суставными болями и судорогами;

раздражением мозговых оболочек и т.д.

другими проявлениями интоксикации и дегидратации.

При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного шока.

Отдельные нозологические формы Ботулизм. Чаще групповое заболевание связано с употреблением про-

дуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастроэнтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности

иостановке сердца, что может стать причиной смерти.

Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, тем-

пература тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро приводят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.

Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически изменённого стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов,

328 ■ Глава 11

болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитие инфекционно-токсического и дегидратационного шока.

Иерсиниозы. Наиболее частым клиническим проявлением болезни является энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зелёный, пенистый, со слизью, не превышает 5–6 раз в сутки. Характерна боль в правой подвздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Брюшной тиф, паратифы. Циклически протекающие болезни, для которых характерно подострое или острое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, розеолёзные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5 раз в сутки, склонность к запорам, метеоризм. Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), гепатоспленомегалию. Осложнения: кишечное кровотечение, перфоративные язвы тонкой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсичес- кий шок, инфекционный психоз, тромбофлебит, пневмония.

Диарея путешественников — частный случай острой инфекционной диареи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина зависит от возбудителя, характерного для данной местности.

Протозойная диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с заражёнными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амёбиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амёбного абсцесса печени, лёгких и мозга.

Псевдомембранозный колит развивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10–45 дней после лечения антибиотиками широкого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжёлого колита с выраженной кровянистой диареей.

Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника

(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указание — настоящая или перенесённая ранее терапия кортикостероидами или месалазином.

Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отёчной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.

Острый аппендицит. Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшеству-