2579

чивать применение зажимов, не предназначенных для остановки кровотечения. В таких ситуациях целесообразно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубчатую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использовать зажимы-"бульдоги".

По возможности следует избегать

наложения жгута, так как он приво-

дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложнений в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо накладывать возможно ближе к месту ранения сосуда на конечность, защищенную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотечения пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настолько туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ранениях вен недостаточно туго наложенный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конечности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра поврежденного сосуда и уровня его перевязки, общего состояния пострадавшего, степени повреждения окружающих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждого из этих факторов для исхода лечения раненых показано в работах, основанных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-

кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождается развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верхней конечности гангрена часто развивается после перевязки плечевой

560

артерии выше отхождения ее глубокой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов считаются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень перевязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подколенной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дистальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-

нов В.В., 1957].

Значительное повреждение мягких тканей увеличивает число неблагоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется большее число функционирующих коллатералей, обеспечивающих жизнеспособность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредственной близости к месту травмы сосуда позволяет избежать значительного диастаза между его концами, что способствует выполнению восстановительной операции. Если перевязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ранении сосуда его пересекать. Перевязка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ-

ходимость лигировать сосуд на про-

тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возобновиться.

На наш взгляд, лигирование сосуда можно выполнять только по строгим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восстановительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конечности; повреждение сосудов, не имеющих функционально важного зна-

При наложении анастомозов между артериями среднего калибра целесообразно пересечение сосудов в косом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходимость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации конечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление массивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нарушению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением кровотока в магистральных сосудах, что нередко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по нашему мнению, служат ишемия конечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и артериовенозные повреждения, а также все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.

11.2.3. Повреждения сосудов шеи

Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются ко- лото-резаными ранами, нанесенными острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны составили 5—10 % всех ранений.

Ранения сосудов шеи крайне опасны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опасность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кровотечения, неврологических или дыхательных расстройств. При повреждении артерий возможно активное кровотечение или на боковой поверхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи спо-

36'

собствуют распространению гематомы в надключичную область. Нарастающая гематома может сдавить пищевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинированное повреждение артерии и вены.

Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и почти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Над областью раны выслушивается постоянный грубый систол одиастолический шум, распространяющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Неврологические нарушения часто менее выражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограничено повреждением интимы с последующим локальным тромбозом и развитием клинической картины неврологического дефицита. Изолированные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечением, сколько возможностью воздушной эмболии.

При сочетанных травмах шеи клиническая картина складывается из симптомов, характерных для повреждения конкретного органа. Повреждение дыхательных путей (гортань, трахея) сопровождается свистящим дыханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гематомой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасыванием воздуха в рану, повреждения пищевода — болями в груди, дисфагией, подкожной эмфиземой в надключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.

Травма подъязычного нерва проявляется девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва — приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва — параличом гру- диноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц; блуждающего

563

нерва с обеих сторон — хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения — двигательными или чувствительными нарушениями на верхней конечности.

Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:

•с повреждением артерии, сопровождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстренная ревизия и реконструкция сосуда;

•с повреждением артерии без явного кровотечения и неврологическо-

го дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требующими ранней ангиографии и реконструкции сосуда;

• с повреждениями, сопровождающимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровотечения, обычно требующими консервативного лечения и наблюдения.

Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сомнительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных [Brown M.F., Graham J.H., 1982].

Помощь всем больным на догоспитальном этапе складывается из:

• выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов и т.д.);

•обеспечения проходимости дыхательных путей;

•противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии

(при ранениях вен);

•профилактики инфекции (антибиотики, столбнячный анатоксин);

•транспортировки больного в стационар для оказания специализированной помощи.

Диагностика. При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее решение об операции принимается без дополнительных методов обследования. При ранениях шеи, сопровождающихся небольшой гематомой, опти-

564

мальным методом диагностики является ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультразвуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстракраниальная).

Хирургическое лечение. Выбор пра-

вильного доступа обеспечивает полное и быстрое обнажение поврежденных сосудов. В зависимости от характера и локализации повреждения применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по переднему краю грудиноключично-со- сцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассечения платизмы и поверхностной фасции мышцу отводят кнаружи. Пересекающую операционное поле лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересекают. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном направлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят латерально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.

Повреждения первой порции общей сонной артерии требуют шейногрудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резекция ключицы.

Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их ветвей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстановительные операции и они могут быть ограничены лигированием поврежденных сосудов. При линейном повреждении или неполном пересечении общих и внутренних сонных артерий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем

периоде. В обязательный объем диагностических исследований необходимо включить рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ангиосканирование, транспищеводную эхокардиографию, компьютерную томографию, аортографию [Brooks S.W., 1991]. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют расширение тени средостения, нечеткость дуги аорты, смещение трахеи и пищевода (по отклонению назогастрального зонда), изменение положения катетера в магистральной вене, гемоторакс. В 7,3 % наблюдений

[Woodring J.N., 1990] на обзорных рентгенограммах грудной клетки пострадавших отмечают неизмененное средостение. Такая картина встречается в тех ситуациях, когда формирование псевдоаневризмы не сопровождается гематомой средостения или ее образование не изменяет средостенный контур. Компьютерная томография и транспищеводная эхокардиография позволяют уточнить локализацию повреждения аорты. Однако эти диагностические методы могут сопровождаться ошибками. Оптимальным методом диагностики повреждений грудной аорты и ее ветвей является ангиография. Однако из-за тяжести состояния больного выполнение диагностических процедур в должном объеме бывает затруднено и больного из приемного отделения подают сразу в операционную. Лечение. Временная остановка кровотечения при ранениях грудной аорты и ее ветвей тампонадой или прижатием затруднена вследствие внутригрудного расположения сосудов. Поэтому пострадавшие поступают в операционную с продолжающимся или самостоятельно остановившимся кровотечением. Операционным доступом к дуге аорты и первым порциям ее ветвей является продольная стернотомия. При повреждениях аорты дистальнее отхождения левой подключичной артерии выполняют левостороннюю торакотомию. Надключичный доступ используют для

566

обнажения 2-й порции подключичной артерии. При сложных ранениях выполняют комбинированные доступы: частичную стернотомию с резекцией ключицы, торакотомию + + стернотомию, чрездвухплевраль-ный поперечный доступ, стернотомию с продолжением на шею + резекцию ключицы. После доступа к поврежденному участку аорты предварительную остановку кровотечения из дефекта осуществляют пальцевым прижатием аорты. Кровотечение из ветвей дуги аорты, выявленное при аортографии, может быть временно остановлено баллонным катетером Фогарти, введенным в поврежденный сосуд.

Реконструкцию артерий следует выполнять в объеме от наложения линейного или циркулярного шва при колото-резаных ранениях до шунтирования или протезирования с использованием аутовены или аллопротезов. При операциях на грудной аорте всегда возникает проблема ишемии спинного мозга, для предупреждения которой нередко требуется искусственное кровообращение.

11.2.5. Операции на брюшной аорте и ее ветвях

Наиболее частыми причинами повреждения брюшной аорты и ее ветвей являются проникающие ранения ко- люще-режущими предметами и огнестрельная травма военного и мирного времени, которые составляют до 90 % всех повреждений сосудов этой зоны. Основной причиной закрытой травмы живота, сопровождающейся повреждением сосудов (до 9 %), являются аварии на транспорте. Чаще повреждается нижняя полая вена (41 %),

реже (17 %) аорта [Jackson M.R., 1992].

Клинические проявления заключаются в симптомах внутреннего кровотечения и признаках повреждения органов брюшной полости. Изолированные повреждения брюшной аорты составляют не более 2 %

[Lopez Viego M.A., 1992]. При по-

вреждении брюшной аорты и ее ветвей, когда происходит кровотечение в брюшную полость, пострадавшие чаще умирают на месте происшествия. Если кровотечение после травмы происходит в ретроперитонеальную клетчатку, формируется обширная забрюшинная гематома и она может способствовать уменьшению кровопотери. Наличие на теле больного раны, проникающей в брюшную полость или забрюшинное пространство, всегда служит показанием к операции. Успех лечения определяется быстротой диагностики сосудистого повреждения и остановки кровотечения. При открытых ранах и нестабильном состоянии больного с выраженной клиникой кровотечения реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство производят одновременно.

Оптимальным доступом к брюшной аорте следует считать срединную лапаротомию. Осуществляют временный гемостаз инструментальным или пальцевым прижатием сосуда, после чего выделяют его выше и ниже места повреждения для наложения зажимов. Супраренальные повреждения аорты требуют перевода срединного доступа в торакофренолапаротомию (дополнительный разрез по седьмому межреберью). Зажим на аорту накладывают над диафрагмой. Выполняя ревизию органов брюшной полости и восстановительную операцию, следует учитывать, что толерантность паренхиматозных органов к полному прекращению кровотока находится в пределах часа, поэтому выполняют сначала реконструкцию сосуда, затем — реконструкцию поврежденного органа. При восстановлении целостности стенки аорты и ее ветвей чаще накладывают шов, при сложных повреждениях выполняют аутовенозную пластику и шунтирущие операции. У больных с комбинированным повреждением желудочно-кишечного тракта и аорты, когда использование синтетического протеза в условиях перитонита

опасно, выполняют экстраанатомическое шунтирование (подмышеч- но-двубедренное или бедренно-бед- ренное).

Диагностика закрытой травмы живота с повреждением сосудов при относительно стабильном состоянии больного бывает затруднена. Обследование следует начинать с ультразвукового метода диагностики для обнаружения забрюшинной гематомы или свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Редко — при изолированной травме аорты — происходит разрыв интимы с последующим тромбозом аорты. Такой механизм повреждения характерен для больных пожилого возраста с грубыми атеросклеротическими изменениями сосудов, когда происходит отрыв бляшки. Определяющей симптоматикой в таких случаях является ишемия нижних конечностей и висцеральных органов. Забрюшинной гематомы при этом может не быть. При ультразвуковом сканировании можно определить уровень повреждения аорты. Разрыв интимы аорты может привести к расслоению ее стенки, распространяющемуся в дистальном направлении до подвздошных артерий.

Изолированные повреждения висцеральных ветвей брюшной аорты встречаются редко, частой причиной их возникновения является травма сосуда во время оперативных вмешательств. Закрытая травма почек в большинстве наблюдений при УЗИ имеет вид паранефральной гематомы и сопровождается нарушением пассажа мочи на экскреторных урограммах. Наиболее частыми признаками закрытой травмы почечной артерии, протекающей в виде ее тромбоза, являются гипертензия, головные боли, протеинурия, микрогематурия, боли в поясничной области. Ангиосканирование позволяет выявить окклюзию почечной артерии, подтверждением чего служит ретроградный кровоток по почечной вене. При односторонней травме почечной артерии, трав-

567

ме чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии следует выполнять торакофренолюмботомию. При двустороннем поражении выполняют срединную или поперечную лапаротомию. Восстановительные операции заключаются в наложении шва, ангиопластике с использованием аллотрансплантата или аутовены. Сложные ранения при невозможности выполнения восстановительной операции заставляют выполнить нефрэктомию.

Больной Р., 18 лет, оперирован в ЦРБ по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости. Во время операции выявлены сквозное ранение тела желудка, забрюшинная гематома. Раны желудка ушиты, ревизию гематомы и сосудов забрюшинного пространства не производили. Брюшная полость дренирована. Через 11 дней обнаружено пульсирующее образование в брюшной полости в зоне левого подреберья. Больной переведен в городской сосудистый центр.

568

В ближайшем послеоперационном периоде обращали на себя внимание бледность, адинамия больного, выраженная анемия, несмотря на гемотрансфузии, боль в спине и левой поясничной области. При УЗИ выявлено пульсирующее аневризматическое образование с нечеткими контурами, расположенное вблизи аорты и на уровне почечной артерии слева. Отмечены смещение вверх верхней брыжеечной артерии, расширение левой почечной вены, значительное увеличение левой почки. При экскреторной урографии — выраженное замедление выделительной функции левой почки. На 26-й день после ранения больной переведен в сосудистое отделение областной больницы. При ангиографии обнаружены сброс контрастного вещества в расширенную нижнюю полую вену и отсутствие контрастирования аорты выше почечных артерий (рис. 11.13). При кавографии отмечено значительное увеличение диаметра нижней полой вены (НПВ) на уровне L1—L2. Во время селективной флебографии левой почечной вены при введении катетера в ее устье контрастирования вены не получено, конт-

Рис. 11.13. Травматический аортокавальный свищ.

растное вещество полностью вымывается из вены потоком крови (в норме вена контрастируется до ворот почки). При более глубоком проведении катетера в сосуд получено изображение значительно расширенной извитой левой почечной вены и ее притоков. Высказано предположение о наличии травматической пульсирующей гематомы аорты и наличии ее соустья с нижней полой веной через левую почечную вену. На 33-й день с момента ранения выполнена операция. Срединная лапаротомия, обнаружено пульсирующее образование 6 х 7 х 8 см с грубым систолодиастолическим дрожанием. Все окружающие ткани инфильтрированы, имбибированы и склерозированы. Гематома распластана на аорте, интимно сращена с увеличенной в 2—2,5 раза левой почкой. Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) оттеснена кверху и плотно сращена с ней. Выделить аорту между устьем ВБА и гематомой не представляется возможным. С техническими трудностями, частично вместе с окружающими тканями аорта отжата на уровне чревной и нижней брыжеечной артерий. Выполнена левосторонняя нефрэктомия с частичной резекцией пульсирующей гематомы. Затем от гематомы отключена НПВ путем лигирования с прошиванием устья левой почечной вены. Ввиду невозможности выделения гематомы из окружающих тканей дефект аорты ушит вместе с расширенной извитой и утолщенной почечной веной. Течение ближайшего послеоперационного периода без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Выявление забрюшинной гематомы при лапароскопии или УЗИ должно являться показанием к аор-тографии, если позволяет состояние больного. Продолжающееся кровотечение, выявленное при аортогра-фии, может быть временно остановлено баллонным катетером Фогарти. Тщательная ревизия

пережатия аорты выше и ниже гематомы. Развитие эндоваску-лярной техники позволило при восстановительных операциях по поводу повреждений брюшной аорты и ее ветвей успешно применять эндопротезы. Такие операции сопровождаются меньшим объемом кровопотери,

снижением требований к анестезии, при этом необязательна лапаротомия. Эти преимущества T.Ohki (1997) успешно использует для устранения травматических артериовенозных фистул и ложных аневризм.

11.2.6. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен

В современной литературе практически отсутствует освещение проблемы диагностики и лечения повреждений вен. Летальность от кровотечения из подвздошных вен у пострадавших с переломами костей таза достигает 60 % [Новиков Ю.В. и др., 1984]. По данным зарубежной литературы, летальность больных с повреждениями нижней полой вены колеблется от 21 до 66 %

[Ombrellaro M.P. et al, 1997; Kuehne J. et al., 1999].

Патогенетический диагноз, установленный с учетом классификации повреждений вен, способствует более правильному решению многих вопросов лечения.

Классификация повреждений вен [Шевченко Ю.Л., 1999]

Закрытые повреждения Открытые повреждения Изолированные повреждения Сочетанные с повреждением:

•одноименной артерии;

•костей конечности;

•мягких тканей;

•крупного нерва;

•комбинацией нескольких повреждений.

По характеру повреждения:

•полные разрывы;

•неполные разрывы;

•размозжение, дефект вены;

•боковые, сквозные повреждения;

•ушиб, дисторсия вены.

По клиническим проявлениям:

•неосложненные;

•осложненные:

—кровотечением;

—кровопотерей, шоком;

—венозной гематомой;

—флеботромбозом;

—венозной недостаточностью;

569