Врожденная косолапость

Врожденная конско-полая стопа, внутренняя косолапость по данным Т. С. Зацепина занимает первое место среди других врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, составляя 35,8%.

Указанная деформация встречается преимущественно у маль­чиков и чаще бывает двусторонней.

Косолапость—врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками врожденной внутренней косолапости являются: эквинус (подошвенное сгибание сто­пы в голеностопном суставе) супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном уве­личении свода стопы — полая стопа).

Степень указанных признаков может значительно варьиро­вать. Так, супинация иногда бывает настолько выраженной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыжки, а при резко выраженном эквинусе и супинации она оказывает­ся сильно подтянутой кверху и повернутой внутрь.

Т. С. Зацепин подразделяет врожденную косолапость на две клинические формы: типичную (75%) и атипичную <25%).

Среди типичных форм врожденной косолапости различают легкую форму (варусные контрактуры Остена-Сакена) с мало­подвижной кожей и наличием костных выступов (чаще всего вы­ступает головка таранной кости) и мягкотканую, связочную форму, при которой подкожножировой слой хорошо развит, ко­жа подвижна, костные выступы отсутствуют.

К нетипичным формам относятся амниотическая косолапость, деформации стоп на почве артрогрипоза и дефектов костей (главным образом большеберцовой).

Помимо деформации стоп, у детей с врожденной косола­постью обнаруживается ротация голени внутрь и ограничение подвижности в голеностопном суставе. Эквино-варусная дефор­мация усиливается у грудного ребенка по мере его быстрого роста потому, что рост внутренне-задних отделов резко задер­жан, а передне-латеральные развиваются нормально. Тяжесть деформации усугубляется с того момента, когда ребенок на­чинает ходить,—наступает огрубение кожи по наружному краю стопы, а иногда возникает натоптыш со слизистой сумкой внутри. Развивается атрофия мышц голени, особенно икронож­ной, и рекурвация коленных суставов.

Этиология. Причины врожденной косолапости освещают­ся в литературе по-разному и существующие теории могут быть в основном сведены к следующим моментам.

1. Нарушение нормального развития зародыша, о чем свиде­тельствует частое сочетание врожденной косолапости с другими врожденными дефектами—незаращением верхней губы, незаращением неба, синдактилией и др.

2. Сращение амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей. Подтверждением этого является частое сочетание врожденной косолапости с другими пороками разви­тия позднего периода беременности (амниотические перетяжки).

3. Давление пуповины на обхваченную ею стопу.

4. Давление мускулатуры матки на наружную поверхность стоп при малом количестве околоплодных вод.

5. Давление опухолей, растущих в матке.

6. Нарушение иннервации со стороны спинномозговых цент­ров. Г. Н. Турнер основное значение в развитии косолапости придавал изменению внутримышечного давления.

7. Патология беременности вследствие токсоплазмоза.

На основании этиологических моментов различают первич­ную косолапость, возникающую в результате нарушения нор­мального развития нижних конечностей уже в первые 3 меся­ца жизни эмбриона, и вторичную—связанную с механическими и неврогенными влияниями на оформившиеся конечности эм­бриона в более поздние сроки внутриутробного периода.

Неврогенная форма косолапости, по мнению ряда исследова­телей, обусловливается наличием расщепления I крестцового или, реже, V поясничного позвонка. Расщелина эта является спутником порочного развития нижних отделов спинного моз­га миелодисплазии.

По мнению Т. С. Зацепина, причиной врожденной косолапо­сти могут служить врожденные изменения формы костей стопы, главным образом таранной кости; врожденные аномалии раз­вития суставных поверхностей костей, образующих голеностоп­ный сустав, а также суставной сумки и связочного аппарата; аномалии сухожилий — их длины, толщины и точек прикрепле­ния; аномалии развития мышц, добавочные мышцы, отсутст­вующие в норме.

Исследования этого автора свидетельствуют о том, что наи­более тяжелые изменения при врожденной косолапости обнару­живаются в мягких тканях—мышцах, связках. Так, больше облегчает последующее проведение операции на сухожильно-связочном аппарате и улучшает ее исходы.

Гипсовые повязки с целью коррекции косолапости наклады­вают следующим образом (по Т. С. Зацепину): коррекции сто­пы больше всего мешает натяжение ее сгибателей и главным образом икроножных мышц, поэтому ребенка укладывают на живот на обычном столе, а пострадавшую конечность сгибают под прямым углом в коленном суставе. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются и стопа .освобождается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего более свободно и легко поддается коррекции. Первую гипсовую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого насилия, чтобы не вызвать у ребенка болевых ощущений. Через 7 дней повязку меняют. За указанный срок контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает и стопа поддается некоторому исправле­нию почти без боли. После дополнительной коррекции наклады­вают следующую этапную гипсовую повязку.

На первых этапах преследуется цель исправления варусной деформации (супинации и аддукции), после чего корригирует­ся подошвенная флексия (тыльное разгибание стопы).

Лечение этапными гипсовыми повязками проводится врачом-ортопедом совместно с гипсовым техником в гипсовой комнате ортопедического кабинета детской поликлиники. Стационарное лечение для таких больных не требуется.

Наложение гипсовых сапожков удается на столе Никифоро­вой. Обычно на кожу наружного отдела стопы наносят шпате­лем слой нафтала или желеобразного вазелина (для преду­преждения опрелости при собирании кожи в складки) и поверх кладут ватно-марлевый валик—под ним в последующем сеан­се производится рассечение повязки гипсовыми щипцами. Валик фиксируют легкими несдавливающими турами марлевого бин­та, идущего против косолапости.

Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации (тур бинта приподнимает латеральный край сто­пы). После первого бинта накладывают гипсовую заднюю лон­гету. В дистальной своей части она покрывает большой палец с медиальной его стороны для предупреждения аддукции стопы и отведения кнутри большого пальца. На один гипсовый са­пожок используется 3—4 бинта по 50 см каждый.

Смена повязок проводится без наркоза. Коррекция контрак­туры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их. Для устранения аддукции одной рукой захватывают перед­ний отдел стопы таким образом, что большой палец кисти упи­рается своим концом в середину наружного края стопы; вторая рука охватывает пальцами пятку и внутренний край стопы, а большим пальцем упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на конце внутреннего края стопы про­изводится ее развертывание, насколько это представляется воз­можным. Для устранения супинации рукой охватывают стопу, поме­щая большой палец на подошвенную поверхность, а другие пальцы—на тыл стопы; другая рука охватывает пяточную область снизу н прочно фиксирует ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз на внут­ренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область. Для устранения подошвенной флексии одна рука прижимает заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и ука­зательным пальцами сверху вниз в лодыжки. Вторая же рука (редрессирующая) прижимается ладонной поверхностью к по­дошвенной поверхности стопы и производит осторожные движе­ния, направленные на придание стопе положения подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы. Указанные манипуляции следует повторять по не­скольку раз, после чего достигнутое положение стопы фиксиру­ется гипсовой повязкой.

Редрессаций (одномоментное насильственное исправление де­формации) производить не следует. Повязка должна фиксиро­вать только результаты, достигнутые во время коррекции. Очень важно следить за состоянием пальцев стопы. Не исчезающая в приподнятом положении синюшность и особенно бледность пальцев является, безусловно, показанием к рассечению гипсо­вой повязки и ее замене.

В среднем для выведения стопы из порочного положения до­статочно наложить 10—15 гипсовых повязок. На этом, однако, лечение не заканчивается. Начинается выведение стопы в поло­жение гиперкоррекции по отношению к варусу и эквинусу. Оно не заканчивается и при первом кажущемся стойком результате, видимом при снятии гипсовой повязки. Больной остается в гип­совой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще 3—4 ме­сяца; повязка меняется уже один раз в 2—3 недели. Если по возрасту ребенок уже просится наступать на ножки или ходить, гипсовые сапожки не ограничивают его в этом. При преждевременном снятии гипсовых повязок неминуемо наступает рецидив деформации и лечение приходится начинать сначала.

В последнее время в ЦИТО в период достигнутой гиперкор­рекции применяются индивидуальные шинки из полиэтилена или полисара. Их назначение исключает необходи­мость частого посещения врача и допускает снятие шин в мо­мент купания ребенка. После снятия гипсовой повязки для пре­дупреждения рецидива деформации назначаются обычные неор­топедические шнурующиеся ботинки с подбитым по всей поверхности подошвы, включая каблук, пронатором.

Оперативное лечение врожденной косолапости.

Операция Зацепина является четко обоснованным вмешательством, базирующимся на патогенезе заболевания. Так как косолапость связана с врожденным укорочением ме­диальных и задних связок и сухожилий, то и операция состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок соответствующего отдела стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рас­сечением подошвенного апоневроза. Указанное оперативное вмешательство проводится из двух разрезов по внутренней и задней поверхностям голеностопного сустава. Операция выполняется под наркозом и обескровливанием стопы резиновым бинтом на бедре.

Больной лежит на спине, стопа помещается на валик. Производят вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки, который начинается выше перехода подошвенного покрова в кожу; идет прямо вверх через лодыжку на 2—4 см выше ее. Разрез проникает через кожу и подкожную клетчатку. Из разреза обнаруживается сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое ступенеобразно рассекают на протяжении 2—3 см для его удлинения. Вслед за этим из разреза выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большцеберцовой мышцы. Сухожилие длинного сгибателя пальцев также удлиняется, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. На все четыре конца удлиненных сухожилий накладывают зажимы Кохера и Пеана. Затем рас­пекают медиальный связочной аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Рассече­ние производят остроконечным скальпелем, вколотым с наклоном снизу вверх. Около лодыжки пересекают все связки. С их рассечением наступает зияние суставной щели. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости : целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю разрез следует производить с осторожностью, чтобы не перерезать сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также ссуды и нервы. На этом заканчиваются манипуляции в области первого разреза.

Задние связки рассекают через продольный разрез по заднее -внутреннему краю ахиллова сухожилия. Некоторыми авторами рекомендуется задне-наружный дугообразный разрез для юлучения более широкого кожного мостика между двумя разре­зами, что предупреждает его некроз.

Ахиллово сухожилие 2-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отсекают медиальную его поло­вину, а латеральную—вверху около мышцы; таким образом прикрепление ахиллова сухожилия смещается латерально. Под смещенным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большого пальца, су­хожилие которого тоже рассекают. Бороздки задней связки сна­чала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрыва­ется подтаранный сустав (между таранной и пяточной костью).

Защищая магистральный сосудисто-нервный пучок, находя­щийся между двумя разрезами в толще кожного мостика, рас­секают связки надтаранного сустава (между вилкой голени и таранной костью). При резко выраженном своде стопы из маленького продольного разреза по внутренней части подошвенной поверхности производят подкожное рассечение плантарного апоневрозза.

Операция Штурма (1951г.) – лигаментокапсулотомия. Рекомендуется у детей до 8 лет.

При тяжелой форме косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы производится клиновидная резекция путем иссечения клина из среднего отдела стопы с основанием клина на наружном выпуклом крае стопы и вершиной в области таранно-ладьевидного сочленения. Операция показана у детей старшего возраста.

Приобретенные деформации конечностей. Спастические и вялые параличи.

Деформации конечностей, вызываемые спастическим параличом, могут зависеть от изменений в головном или спинном мозге.

В последнее время число больных с церебральным паралич увеличилось прежде всего за счет снижения детской смертное в родовом периоде, инструментальной помощи при родах и более совершенного способа реанимации. Причины, вызывающие спастические параличи, можно разделить на три основные группы: внутриутробные (врожденные), родовые и послеродовые.

Врожденные причины обусловлены пороками развития головного мозга, которые вызваны токсикозом беременности, заболеванием матери (сифилис, туберкулез и др.), механическими травмами матери, лучевой болезнью и т. д. К родовым причинам можно отнести кровоизлияние в головной мозг и его оболочки, возникающее вследствие неудачного применения акушерских приемов и щипцов. Большая головка плода и узкий таз матери могут привести к сдавлению костей череп; повреждению сосудов мозга и оболочек. Аноксия головного мозга ребенка, зависящая от плацентарного кровообращения (отслойка плаценты и др.), также способна вызвать повреждение мозга. Асфиксия плода в 70—80 % случаев осложняется церебральным параличом. Послеродовые причины — в основном травмы (ушибы, сотрясе­ния мозга и т. д.) в первые дни и даже месяцы жизни ребенка, что влечет за собой кровоизлияния в головной мозг или его обо­лочки. Инфекционные заболевания, последствием которых могут явиться менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, также способны вызвать эту патологию. К особой группе относится недоношен­ность, при которой преждевременные роды могут быть причиной возникновения церебрального паралича.

Нарушение может касаться не только коры головного мозга, но и нижележащих отделов ЦНС. Таким образом, спастические параличи и парезы возникают вследствие поражения двигательных путей в коре головного мозга или центральных двигательных путей. От степени поражения головного мозга и его оболочек зависят распространенность спастических явлений и степень нару­шения психики больных. Умственно отсталые составляют 56 % больных со спастическим параличом.

В легких случаях спастического паралича сразу при рождении иногда трудно диагностировать заболевание, и только когда ребе­нок несвоевременно начал ходить (к 2—3 годам), можно обнару­жить некоторую скованность походки. В это время можно отме­тить напряжение мышц (при разведении ног), ротацию бедер внутрь. Некоторые больные часто ходят на носках. Однако они могут самостоятельно ходить, полностью обслуживать себя, а при сохранности интеллекта учатся и овладевают профессией.

Большое значение имеет своевременное и полноценно про­водимое консервативное лечение. Помимо медикамен­тозной терапии, назначают ЛФК, массаж (для ослабленной группы мышц), физиотерапию (грязелечение, светолечение, гидро­терапия). Чем раньше начато лечение (обычно с 2-месячного возраста), тем лучше результаты. Эффективна механотерапия: занятия ЛФК с использованием специальных механизмов и приспособлений.

При средней степени тяжести паралича все симптомы более выражены. Спастические параличи нижней конечности настолько значительны, что больные часто не могут передвигаться без посто­ронней помощи или костылей, самостоятельно одеваться и разде­ваться. Можно отметить при этом косоглазие, снижение интел­лекта. Речь замедленная (скандированная). Многие больные не могут посещать школу и работать. При тяжелой степени спасти­ческого паралича больные преимущественно находятся в постели, не могут себя обслуживать. Отмечаются нарушение психики (вплоть до идиотизма), речи, зрения и другие расстройства.

У больных со спастическим параличом нижние конечности ригидны, согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Резкое приведение бедер при ходьбе заставляет их перекрещивать ноги, а голени несколько отбрасывать кнаружи. Коленные суставы трутся друг о друга, конечности ротированы внутрь. Больной при ходьбе «косит» нога­ми. Туловище несколько наклонено вперед. Параллельно расстрой­ствам психики нарушается речь.

В более раннем возрасте, когда отмечаются двигательные нару­шения, выражена тенденция верхних конечностей к разгибанию, а нижних — к сгибательному положению. Возникают сгибательно-приводящие контрактуры, а вскоре появляются сгибательно-приводящие установки. Двигательные расстройства при спастическом параличе разнообразны: нарушение координации движений, нали­чие непроизвольных движений. У больных с церебральным спас­тическим параличом нарушена координация между торможением и возбуждением и всегда преобладают элементы последнего. Спас­тический паралич с возрастом ребенка может несколько умень­шаться, но только до 14—15 лет; в более поздние сроки процесс стабилизируется.

Различают следующие клинические формы спастической пато­логии.

Монопарез. Характеризуется поражением только верхней или нижней конечности. Для монопареза верхней конечности харак­терны сгибательно-пронационная установка предплечья и ладон­ное сгибание пальцев и кисти, для нижней конечности — сгибательная контрактура в коленных суставах и установка стопы в положении подошвенного сгибания.

Гемипарез. Спастический паралич, касающийся одной поло­вины туловища. Как правило, при гемипарезе нижняя конечность значительно приведена и ротирована кнутри. Она отстает в росте, активные движения в суставах бывают значительно ограничены из-за спазма. Спастическая гемиплегия возникает после заболева­ния ребенка энцефалитом, и, если при этом поражаются экстра­пирамидные пути, может наблюдаться атетоз. Он характеризуется постоянными движениями пальцев кисти (на нижних конечно­стях — значительно реже). Движения носят хаотический характер и уменьшаются при тыльном сгибании конечностей.

Парапарез (параплегия). Спастический паралич нижних конеч­ностей. Чаще наблюдается при болезни Литтла. Ноги приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах с ротацией кнутри, стопы в положении подошвенного сгибания, поэтому больной хо­дит на пальцах.

Квадриплегия (квадрипарез). Состояние нижних конечностей в парапарезе; все элементы поражения выражены больше, вплоть до перекрещивания ног. Верхние конечности согнуты и прониро-ваны. Такие больные вынуждены все время лежать, вследствие чего позвоночник теряет физиологические искривления, голова чаще всего запрокинута.

Лечение. Новорожденные с церебральной патологией долж­ны находиться в специальной комнате при полумраке и тишине. В первые дни после рождения ввиду отека мозга назначают дегидратационную терапию, витамины группы В, антибиотики. При сни­жении психики ребенка, если это удалось выявить в первые недели после рождения, необходимо назначение церебролизина. Назна­чают дибазол, который улучшает проницаемость нервных импуль­сов. ЛФК в первые дни и недели преследует цель правильного распределения тонуса мышц, коррекции неправильных установок шеи, конечностей. В это же время должно осуществляться проти­водействие приводящим мышцам бедра (мягкие прокладки между ног). Для предотвращения сгибательных контрактур ног ребенка укладывают на живот, положив на область таза мешочек с песком. В это же время вырабатывается рефлекс с таза на туловище, с головы на туловище, рефлекс ползания и т. д. Широко приме­няют физиотерапевтические процедуры (водные, тепловые, грязе­вые аппликации, парафин, импульсный ток, диатермия и др.).

Наиболее важны при лечении детского церебрального пара­лича последовательность и комплексность методов лечения (меди­каментозное, хирургическое, физиобальнеотерапевтическое). Целе­сообразна хирургическая коррекция спастических контрактур ко­нечностей в более ранние сроки (с 2—3-летнего возраста). Раз­личают следующие типы операций.

Операции на нервах. Операции на периферических нервах чаще всего проводят на нижних конечностях. Резекцию запирательного нерва осуществляют двумя методами. Внетазовую резекцию сочетают с миотенотомией приводящих мышц. Обязатель­ным является пересечение передней и задней ветвей запиратель­ного нерва.

Внутритазовую резекцию выполняют при более выраженной спастической приводящей контрактуре. Из внебрюшинного досту­па доходят до края запирательного отверстия, где резецируют запирательный нерв. После операции накладывают гипсовую кок-ситную повязку с распоркой на 2 мес. Однако вследствие того, что приводящие мышцы частично иннервируются седалищным нервом, может возникнуть рецидив спазма мышц.

При выраженной ротации бедра операции пересечения запирательных нервов и сухожилий приводящих мышц иногда при­ходится дополнять остеотомией бедра или пересечением сухожи­лий средней и малой ягодичных мышц. При сгибательных конт­рактурах или рефлекторном спазме в коленных суставах после гипсовых редрессаций производят следующие вмешательства: опе­рацию Штоффеля — пересечение веточек седалищного и большеберцового нервов, идущих к спастически сокращенным мышцам;

операцию пересечения веточек большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам.

Операции на мышцах. При выраженной сгибательно-приводящей контрактуре бедра хорошие ближайшие результаты дает пересечение приводящих и сгибательных мышц бедра.

Операции на костях и суставах. Эти операции преследуют прежде всего цель создания неподвижности в функ­ционально выгодном положении сустава. Так, если вмешательства на нервах и сухожилиях не дали результата при спастическом положении кисти, то артродез лучезапястного сустава бывает достаточно эффективным. При тяжелых формах пронационного спазма предплечья можно проводить остеотомию лучевой кости с поворотом ее нижнего конца под углом 180°, что создает новое положение супинации.

После консервативного и операционного лечения больные со спастическим параличом нуждаются в настойчивом и всесторонне продуманном реабилитационном ведении, которое включает меди­каментозное и физиобальнеологическое лечение, восполнение утраченных функций средствами протезирования, трудотерапию, а также профессиональную ориентацию при непосредственном об­суждении всех вопросов с родными и близкими.

Лечение детей целесообразно проводить в специализированных школах-интернатах, где оно совмещено с учебой.

Спастические деформации спинномозгового происхождения. Спастические параличи нижних и верхних конечностей, парезы и частые контрактуры в суставах возникают в результате травмы спинного мозга, его оболочек, а также после воспалительных про­цессов различной этиологии. В этих случаях у больных отмечается повышение рефлексов, наличие патологических симптомов (Бабин-ского, Кернига), а также клонус стоп и надколенников. Ходьба часто невозможна из-за значительных клонических судорог.

При клинико-рентгенологической картине, указывающей на сдавление спинного мозга вследствие травмы или воспалительного процесса в позвоночнике, показано вскрытие позвоночного канала путем ламинэктомии. Образования (чаще всего костные фрагмен­ты и рубцовые наслоения), препятствующие правильной функции спинного мозга, удаляют.

Если после ламинэктомии улучшение не наступило или оста­лись какие-то симптомы со стороны спинного мозга и отмечаются спастические явления, дополнительно проводят операцию на пери­ферических нервах или пересадку сухожилий и мышц. Таким образом, ламинэктомия с последующей консервативной терапией и дополнительными операциями на периферических нервах, мышцах и сухожилиях является основным методом лечения боль­ных со спастическими параличами, вызванными травматическим или воспалительным поражением спинного мозга либо его обо­лочек.

ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ

Вялые параличи развиваются после перенесенного полиомие­лита.

При параличе мышцы верхней конечности (чаще всего дельто­видной) надо выбирать положение, при котором не происходит растягивание парализованных мышц и укорочение мышц-антаго­нистов. Так, при поражении дельтовидной мышцы необходима отводящая шина. При параличе двуглавой мышцы шина должна обеспечить положение сгибания в локтевом суставе.

Поражение мышц нижних конечностей также требует спе­циальных укладок или шин. При параличе четырехглавой мышцы бедра возможно развитие сгибательной контрактуры в коленном суставе, поэтому ношение гипсового тутора на коленном суставе обязательно. При поражении мышц стопы, чаще всего разгибате­лей, необходима правильная установка ее под прямым углом. Кроме профилактики при поражении определенных мышц или их групп, нужно учитывать возможность появления различных де­формаций, Х- и 0-образного искривления голеней и др.

Для восстановления мышечного тонуса проводят массаж, кинезотерапию. Хороший эффект дает метод электромионейро-стимуляции с помощью аппарата «Миоритм». Однако консерва­тивное лечение не может обеспечить полное адекватное восста­новление силы мышц. Это обусловливает необходимость приме­нения различных методов оперативного лечения.

При оценке показаний к оперативному лечению последствий полиомиелита прежде всего необходимо учитывать выработку компенсаторных приспособлений у пострадавшего. Однако ряд таких приспособлений, помогающих больным пере­двигаться, в результате нагрузки может вызвать вторичные де­формации конечностей.

При определении показаний к хирургическому вмешательству даже при имеющихся деформациях надо оценить возможность перестройки выработанных больным стереотипов. При выборе пла­на лечения необходимо учитывать психоэмоциональный фактор, так как эти больные очень тяжело переносят свою неполноцен­ность.

Операции при последствиях полиомиелита можно разделить на две группы: 1) операции на мягких тканях — сухожильно-мышечная пластика; 2) операции на костной системе — конеч­ностях, позвоночнике, грудной клетке.

Деформация тазобедренного сустава. Из мышц, обеспечиваю­щих движения в тазобедренном суставе, чаще всего поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, реже — приводящие и боль­шая ягодичная. В результате выпадения функций этих мышц у больного развивается ряд деформаций в виде контрактур и вывиха бедра. При сгибательной контрактуре бедра производят 7-образное удлинение прямой мышцы бедра. При стойкой контрактуре приводящих мышц (для которой характерна невозможность от­вести конечность в положении больного на здоровом боку) пока­зана их миотомия. Вялая стопа. Обычно стопы отвисают и весь упор при ходьбе осуществляется только на пальцы, пятка же не касается опорной поверхности. Опе­рацию проводят в раннем детском возрасте. В легких случаях воз­можна редрессация этапными гипсовыми повязками, а в тяжелых показана операция.

Чаще всего «подвешивают» стопу в трех точках по Вредену. Кроме того, можно применять артролиз и тенодез, раздельно или в сочетании.

Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом ее и в большинстве случаев сопровождается дополнительными деформациями (конско-полая, конско-половарусная, пяточно-полая и др.). Наибольший эффект дают фасциотомия подошвен­ного апоневроза по Вредену, пересадка длинного сгибателя I паль­ца в костный канал I плюсневой кости. Все операции на мягких тканях показаны при отсутствии деформации скелета. При нали­чии ее показана клиновидная резекция среднего отдела стопы с образованием тройного артродеза. Часто производятся остеотомия I плюсневой кости и одновременное «подвешивание» ее на длин­ный разгибатель пальцев. После оперативных вмешательств пока­зано длительное ношение ортопедической обуви, так как у боль­шинства больных возможно прогрессирование деформации.

Укорочение конечности. При одностороннем поражении по­лиомиелитом почти всегда отмечается укорочение ноги, прогрес­сирующее с возрастом. Как правило, укорочение касается голени. Укорочение бедра, если и встречается, бывает незначительным, в пределах 0,5—3 см. Укорочение нижней конечности может быть от 2 до 15 см. Предложенные для устранения укорочения нижней

конечности методы (введение костных штифтов, отслоение над­костницы, повреждение в области ростковых зон, искусственная гиперемия по Биру, симпатэктомия, гормонотерапия и др.) не­достаточно эффективны и только стимуляция ростковой зоны костными штифтами по Зацепину у половины больных дает удли­нение на 0,5—3 см. Поэтому и в настоящее время осуществляют оперативное укорочение здоровой конечности или, что поддержи­вается большинством авторов, удлинение укороченной конеч­ности.

Удлинение конечности осуществляют после устранения дефор­мации тазобедренного и коленного суставов (если они имеются). Показанием является укорочение не менее 3,75 см, так как мень­шее укорочение можно компенсировать за счет ортопедической обуви. При значительном укорочении можно проводить последо­вательно удлинение бедра и голени (при укорочении более 10см). Наиболее распространенным методом удлинения конечности явля­ется 2-образная остеотомия по Дедовой большеберцовой кости с последующим растяжением отломков на дистракционных аппа­ратах типа Илизарова, Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Соломо­нова и др. Удлиняют пяточное сухожилие, а также сухожилие длинной, короткой малоберцовых и передней большеберцовой мышц. Производят остеотомию малоберцовой кости и 2-образное удлинение большеберцовой кости (рис. 309). Через 10—12 сут после операции начинают удлинение не более чем на 1 мм еже­дневно. После удлинения на необходимую величину конечность фиксируют до момента консолидации (приблизительно на 3 мес от момента операции) в том же аппарате, в котором проводилось удлинение.

Деформация верхних конечностей. После полиомиелита наблю­дается реже, чем деформация нижних конечностей. Наиболее часто встречается паралич дельтовидной мышцы.

Если сохранена функция большой грудной мышцы, головка плеча смещается кпереди и происходит передний подвывих в пле­чевом суставе.

После консервативного лечения в течение 2—3 лет по про­шествии острого периода заболевания, а также применения аппа­ратов, гипсовых шин для профилактики контрактур ставится вопрос о восстановительных операциях. Наибольшее распростра­нение получили операции Гильденбрандта и ряд ее модификаций. Операция заключается в пересадке на парализованную дельтовид­ную мышцу верхнего отдела большой грудной мышцы, которая имеет одну точку прикрепления с дельтовидной мышцей.

При параличе двуглавой мышцы плеча отсутствует активное :гибание в локтевом суставе и при наличии хорошей функции грехглавой мышцы (что часто бывает) показана пересадка ее :ухожилия на сухожилие двуглавой мышцы в локтевом сгибе, гак как активное сгибание предплечья более необходимо, чем активное разгибание, а пассивное разгибание вследствие тяжести предплечья функционально вполне оправданно.

При параличе мышц предплечья может развиться пронационная или супинационная контрактура в зависимости от того, какая группа мышц поражена. При поражении мышц предплечья пере­садку сухожилий для ликвидации пронационной или супинационной контрактуры используют редко. Чаще применяют опера­ции на костях предплечья: поперечную или косую остеотомию одной или обеих костей предплечья.

Наиболее часто бывает нарушена функция руки при параличе мышц предплечья, обусловливающих движения пальцев и кисти. Так, при параличе мышц-разгибателей кисти и пальцев развива­ется их сгибательная контрактура. При параличе сгибателей паль­цев и кисти образуется разгибательная контрактура в лучезапястном суставе и пальцах.

При сгибательной контрактуре, образованной в результате паралича или стойкого пареза мышц (иннервируемых лучевым нервом), показана пересадка сухожилий лучевого или локтевого сгибателя кисти на сухожилия лучевого или локтевого разгиба­теля кисти. Как правило, пересадку сухожилий сгибателей кисти надо производить после того, как будет ликвидирована сгиба­тельная контрактура в области лучезапястного сустава, что воз­можно или путем удаления ряда костей запястья, или (если име­ется разболтанность в лучезапястном суставе) его артродеза.

Как последствие полиомиелита иногда встречается изолиро­ванный паралич отдельных мышц, двигающих пальцы. Особенно важен в функциональном отношении паралич I пальца правой кисти. При данном виде паралича прямым показанием является пересадка сухожилия одной из здоровых мышц этого же пальца на сторону пораженной мышцы или трансплантация с другого пальца. В некоторых случаях необходимо создание внесуставного синостоза между I и II пястными костями (операция Ферстера).

Остеохондроз позвоночника. Деформирующие артрозы.

Остеохондроз позвоночника - дегенеративно-дистрофическое поражение соединительно-тканных структур, обеспечивающих движения между позвонками.Деполимеризация гликопротеидов в основном веществе студенистого ( пульпозного) ядра изменяет упругие свойства диска и приводит к дальнейшему разволокнению фиброзного кольца диска. В последующем в процесс вовлекаются дугоотростчатые суставы, связочный аппарат, тела смежных позвонков. Смещение студенистого ядра и выпячивание фиброзного кольца в сторону позвоночного канала определяют выраженность неврологической симптоматики. По уровню поражения выде шейный, грудной и поясничный остеохондроз. А. И. Осна выделяет четыре периода в развитии заболевания.

1. Период внутридискового перемещения студенистого ядра.

2. Период прогрессирующего разрушения фиброзного кольца диска.

3. Период полного разрыва фиброзного кольца диска с выходом за его пределы студенистого вещества — грыжи диска.

4. Период распространения дегенеративного процесса на другие межпозвоночные элементы и позвонки, развития спондилоартроза, дегенерации желтых и межостистых связок.

Клиника первого периода связана с раздражением нервных окончаний фиброзного кольца и продольных связок, обусловливающим:

а) локальные боли в пораженном диске (дискалгия, люмбаго, люмбалгия, цервикалгия); б) синдромы отраженных болей; в) миотонические рефлекторные синдромы из-за спастического состояния мышц, в частности передней лестничной мышцы со сдавлением плечевого сплетения, подключичной артерии. При спастическом сокращении грушевидной мышцы сдавливается седалищный нерв (клиническое проявление ишиаса); г) ангиоспастические рефлексы, вызывающие спазм крупных и мелких сосудов, иногда симулируя облитерирующий эндартериит; д) трофические рефлексы, приводящие к развитию нейроостеофиброза (энтезопатиям различной ло- кализации). При введении новокаина в диск все рефлексогенные симптомы временно исчезают. Диагноз уточняют с помощью ЯМР. Лечение в этом периоде консервативное.

Во втором периоде увеличивающаяся подвижность позвонка сопровождается тоническим сокращением мышц, что приводит к постоянному чувству утомления этой группы мышц, дискомфорту. Рентгенография, КТ, ЯМР дают возможность уточнить уровень поражения и степень разрушения диска. Лечение оперативное. В последние годы находит все большее применение чрескожная дискотомия под контролем эндоскопов на волоконной оптике.

В третьем периоде в связи с выпадением диска появляется сдавление им корешков, спинного мозга и сосудов, что обусловливает соответствующую неврологическую симптоматику: радикулиты, миелопатию, ишемические процессы в спинном мозге. Развитие краевых костных разрастании приводит также к сдавливанию нервных и сосудистых образований, придавая синдрому стойкий характер. Полный разрыв диска нередко сопровождается явлениями эпидурита, арахноидита. Для полной расшифровки клинической симптоматики и увязки ее с патологическими изменениями следует прибегать к КТ и ЯМР. Оперативное лечение направлено на ликвидацию сдавления важных анатомических структур, а также стабилизацию сегмента позвоночника.

В четвертом периоде симптоматика дополняется патологическими процессами на других уровнях. Лечение должно быть направлено на ликвидацию синдромов сдавления на наиболее пораженном уровне в основном оперативными методами и с последующим восстановительным лечением симптомокомплексов на других уровнях.

В диагнозе должны быть отражены уровень поражения, особенности клинического синдрома (корешковые боли, дискалгия, висцеральная форма и др.); клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия); дополнительные рентгенологические особенности (грыжа диска, спондилоартроз, псевдоспондилолистез). При распространенных формах остеохондроза указывают уровень поражения (шейный, грудной или поясничный).

Шейный остеохондроз. Дегенеративные изменения чаще всего отмечаются на уровне C5—C7. Особенности кровоснабжения и иннервации шейного отдела позвоночника и спинного мозга объясняют вариации синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные, радикулопатия, миелопатия и др.). Разрастание остеофитов может приводить к компрессии позвоночных артерий, особенно при переразгибании и повороте головы; к сдавлению корешков в межпозвоночных отверстиях. При уплощении диска также уменьшается истинный размер межпозвоночного отверстия. Сублюксация вышележащего позвонка при патологии диска также вызывает неврологическую симптоматику. Псевдоспондилолистез всегда сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов. Наибольшая симптоматика связана с развитием унко- вертебрального артроза. Развитие компенсаторного фиброзного анкилоза объясняет у лиц пожилого возраста несоответствие рентгенологически выраженной картины и бедность неврологической симптоматики.

Г. С. Юмашев выделяет корешковые, вегетодистрофические и спинальные синдромы. Ишемическая миелопатия дополняет вариации синдромов сдавления. В литературе известны вегетодистрофические синдромы: цервикальная дискалгия; синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит; синдром плечо—кисть Стейнброкера; синдром позвоночной артерии; висцеральные синдромы.

Методы диагностики: клинический, рентгенография, миелография, пневмомиелография, КТ, ЯМР, ангиография, ультразвуковая допплерография.

Грудной остеохондроз. Как самостоятельная форма заболевания выделяется клиницистами с 1911 г. В 1965 г., по данным литературы, было собрано более 200 случаев грыжи диска грудного отдела позвоночника. Корешковые расстройства сочетаются нередко с симптомами заболевания внутренних органов. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника объясняет более редкое проявление дегенеративно-дистрофических процессов в дисках на этом уровне. Наличие кифоза способствует формированию остеофитов по передней и боковым поверхностям позвонков, протекающих в основном бессимптомно. Поражение диска между 11 и 12 грудными позвонками является наиболее частым из всего грудного отдела и составляет примерно 24% от всех поражений. Интимная связь спинномозговых нервов и симпатическогоствола: капсулой реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов приводит к вегетативным синдромам при патологических изменениях в суставах. Следует также учитывать особенности артериального кровоснабжения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга. Передняя юрешково-спинномозговая артерия, отличающаяся большимдиаметром (артерия Адамкевича), обеспечивает кровоснабжение этой зоны, и любые компрессионные воздействия наровне Th11—Th12 чреваты серьезными осложнениями.

Основными клиническими проявлениями при остеохондрозе грудного отдела позвоночника являются боли в грудном отделе, усиливающиеся при физических нагрузках. Важен симптом межлопаточной симпаталгии (А. М. Вейн). Боли могут усиливаться при осевой нагрузке, вибрации, тряске в транспорте. Отмечается также ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Напряжение длиннейших мышц спины иногда дополняет картину постурального сколиоза. Важными являются также локальные нарушения чувствительности (гипер- или гипестезия). Изменение активности сухожильных рефлексов для топической диагностики имеет меньшее значение.

Вазомоторные нарушения обусловлены миелопатией. Среди висцеральных синдромов отмечают боли в области сердца. Заднекорешковый радикулит с острым приступом болей в груди необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Такие боли не поддаются воздействию валидола и нитроглицерина. Усиление болевого синдрома при кашле и чиханье, при неудобном положении тела, опоясывающий характер болей могут натолкнуть на мысль о корешковом характере поражения. ЭКГ дает возможность исключить острые нарушения в миокарде.

Остеохондроз нижнегрудной локализации может вызвать боли в животе с дискомфортом кишечника. Безусловно, вегетативные явления необходимо дифференцировать от клиники острого живота. Гипердиагностика приводит в таких ситуациях к неоправданным оперативным вмешательствам. Боли в правом подреберье могут симулировать патологию желчевыводящих путей. Расстройство функции мочевыводящих путей также встречается при грудном остеохондрозе. Снижение потенции у мужчин и понижение либидо у женщин могут быть связаны с вегетативными нарушениями при нижнегрудном остеохондрозе.

Поясничный остеохондроз. Характеризуется болевым синдромом. Боли в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) встречаются относительно редко. Боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) отмечаются у 89,5% больных с поясничным остеохондрозом. Боли, иррадиирующие только в ногу (ишиалгия), встречаются значительно реже и связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов на соответствующем уровне. Нарушение чувствительности в конечности, развивающееся в зоне болей, характерно для застарелых случаев и отмечается почти у половины больных с данной патологией. Характерна гипестезия. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца свидетельствуют о компрессии диска между L4 и L 5. Подобные изменения чувствительности по наружному краю стопы и пятки свидетельствуют о поражении диска на пояснично-крестцовом уровне. Симптом Ласега, связанный с раздражением корешка спинномозгового нерва, обусловлен смещением диска на 4—8 мм при поднятии больной ноги на 40—50° от уровня постели. Сгибание нога в колене резко уменьшает мышечную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а следовательно, уменьшает степень смещения диска и, таким образом, обеспечивает прекращение болей. Атрофия мышц и парезы встречаются не столь часто, как предполагают, и свидетельствуют о значительных анатомических нарушениях. Слабость длинного разгибателя большого пальца соответствует поражению диска на уровне L4—L5, а слабость икроножной мышцы свидетельствует о поражении следующего в дистальном направлении диска. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке ходьбы на пятках. При нарушении ахиллова рефлекса необходимо думать о поражении пояснично-крестцового диска. При полном отсутствии ахиллова рефлекса информация считается наиболее достоверной. Важно учитывать возможность сдавления одного и того же корешка или на месте его выхода из дурального мешка, или в межпозвоночном отверстии, т. е. разными дисками. Не исключается возможность одновременного поражения дисков на двух уровнях, что значительно усложняет неврологическую картину и диагностику. Вегетативные нарушения часто носят симпаталгический характер. Больные могут ошибочно лечиться по поводу облитерирующего эндартериита. При компрессии конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря отмечается у 10% больных. При поражении верхнепоясничных дисков может быть дисфункция желчного пузыря и толстой кишки.

Среди статических нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обращает внимание уплощение поясничного лордоза, являющееся приспособительной реакцией организма. Боковые наклоны позвоночника и ограничение его подвижности также следует учитывать при клиническом обследовании больных. Крайним выражением нестабильности позвоночника в результате дегенеративно-дистрофических изменений дисков является псевдоспондилолитез. Быстрая утомляемость мышц спины, неуверенность в «своей спине» характерны на более ранних стадиях заболевания. Выявление болевых точек путем пальпации не является четким диагностическим критерием. При нагрузке по оси позвоночника боли в поясничной области усиливаются, что обусловливается повышением внутридискового давления.

Рентгенологические методы обследования дают ценную информацию о состоянии костных структур позвоночника. Наиболее эффективным методом исследования при данной патологии является КТ. ЯМР расширяет диагностические возможности клинициста. В связи с внедрением двух последних технологий утрачивают актуальность контрастная миелография, дискография.

Лечение остеохондроза.

Применяют консервативное и оперативное лечение. Среди консервативных методов лечения в остром периоде заболевания ведущими являются постельный режим, вытяжение, применение анальгетиков, противовоспалительных средств, новокаиновых блокад. После снижения острых болей приступают к лечебной гимнастике, массажу мышц спины, подводному вытяжению, физиотерапевтическим процедурам, витаминотерапии. До недавних пор особое место в лечении занимало введение папаина в диск. Показания к применению папаина значительно сужены в связи |с более четкой диагностикой вариантов поражения дисков и на этой основе введением новых видов оперативных вмешательств. I Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели:

1. полное удаление пораженного диска; 2) восстановление межпозвоночного пространства; 3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур; 4) создание условий для консолидации тел позвонков.

При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного диска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вмешательством, и оно выполняется при крайней необходимости. При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три дистальных диска, оперативное лечение предусматривает удавление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдавления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне. В связи с прецезионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с удалением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска; чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа. Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим , корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению с вновь разработанными чрескожными технологиями.

Осложнения при хирургических вмешательствах по поводу поясничного остеохондроза. Около 80% населения в течение их жизни испытывают болевой синдром в поясничном отделе. Однако только у 2—3% развиваются процессы, приводящие к невриту седалищного нерва. Важно отличать собственно боли пояснице от корешковой симптоматики. Точный диагноз и четкие показания к оперативному лечению обеспечивают успех вмешательства.

У больных с патологией поясничного диска могут быть корешковые симптомы в виде боли, отдающей в ногу, наряду с выпадением двигательной функции. Проявляется исключительно болевым синдромом, следует подумать о возможности целого ряда причин, приводящих к болевому синдрому. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями

1. Врожденные дефекты:

I) патология суставных фасеток; 2) люмбализация или сакрализация;

3) диспластический спондилолистез

2. Опухоли:

1) метастазы; 2) первичные костные опухоли (доброкачественные и злокачественные);

3) интраспинальные опухоли (опухоли спинного мозга, опухоли в зоне корешков спинного мозга).

3. Инфекционные заболевания:

1) остеомиелит; 2) эпидуральные абсцессы; 3) дисциты.

4. Воспалительные заболевания:

1) серонегативные спондилиты (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический спондилит и др.); 2) сакроилеит;

3) изолированная резорбция диска.

5. Метаболические заболевания:

1) остеопороз или остеомаляция; 2) болезнь Педжета; 3) гиперпаратиреоз;

4) подагра.

6. Неврологические заболевания:

1) нейропатии; 2) демиелинизирующие заболевания; 3) миелит.

7. Травматические повреждения:

1) растяжение мышц; 2) разрывы связок; 3) компрессионные переломы;

4) спондилолиз и спондилолистез.

8. Дегенеративные процессы:

1) грыжа диска; 2) спинальный стеноз; 3) механическая нестабильность.

9. Заболевания внутренних органов:

1) урогенитальные заболевания; 2) болезни матки или придатков;

3) желудочно-кишечные нарушения; 4) заболевания сосудов и аневризма аорты.

10. Смешанные формы патологии:

1) синдром грушевидной мышцы; 2) илиолюмбальный синдром;

3) синдром патологии суставных фасеток; 4) синдром квадратной мышцы бедра; 5) вертебральный склероз.

11. Осложнения, связанные с оперативным вмешательством:

1) остеолиз; 2) арахноидит; 3) нестабильность; 4) стеноз в результате спондилодеза; 5) рецидив грыжи диска.

12. Психоневрологические заболевания:

1) компенсированные или пограничные состояния;

2) лекарственная зависимость; 3) истерический статус.

Важно учитывать, что у одного больного могут быть одновременно шейный спондилолиз и стеноз в поясничном отделе или другие сочетания, например спинальный стеноз и сосудистые изменения. При иррадиирующих болях обычно проводят консервативную терапию в течение 2—3 мес. Короткий период постельного режима, противовоспалительная терапия, ранняя активизация способствуют снятию симптоматики у большинства обратившихся с первичными болями в пояснице- Важно провести анализ психологической депрессии пациента. Следует также учитывать и социальные факторы.

Если консервативная терапия не снижает болевого синдрома, то в этих случаях следует думать о необходимости оперативного вмешательства. При очевидной симптоматике поражения конского хвоста следует предпринимать более активные меры по организации хирургического вмешательства.

Залог успеха оперативного лечения лежит в тщательном отборе больных для оперативного вмешательства. При этом учитывают три основных фактора: наличие позитивного симптома натяжения; локальное коррелирующее выпадение функции на уровне определенного сегмента, позитивные рентгенологические данные. Рентгенологические находки должны коррелировать с неврологической симптоматикой. Миелография, КТ, ЯМР или их комбинация могут подтвердить уровень пораженного диска. Если все три фактора выявлены, то можно не сомневаться, что дело имеют с механической компрессией корешка. Хирургическое вмешательство в такой ситуации приносит положительные результаты. При оперативном вмешательстве следует учитывать анатомические особенности каждого пациента: особенность костных структур, варианты расположения корешков спинного мозга, а также варианты разрыва диска. Следует помнить, что линия между подвздошными гребнями проходит на уровне диска liv—lv. Люмбализация или сакрализация также могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Интраоперационное применение рентгенологического исследования позволяет избежать многих ошибок. При скрытой spina bifida требуется тщательное изучение рентгенограмм, чтобы правильно ориентироваться во время операции. Чтобы не повредить твердую оболочку спинного мозга или корешки, каждый раз, прежде чем использовать периостальный элеватор, необходимо предварительно пропальпировать зону. Несмотря на типичные разрывы диска в заднелатеральной зоне, они могут встречаться в латеральном положении, центрально или даже представляют собой миграцию в виде свободных фрагментов. Поэтому тщательная оценка зоны поражения до операции позволяет выбрать более корректный хирургический доступ и избежать неврологических нарушений. Следует учитывать, что при миелографии не выявляются латеральные грыжи диска, а также стенозы в зоне межпозвоночных отверстий. КТ и ЯМР могут дополнить информацию о патологии. При латеральном выпячивании диска обычно поражается вышележащий корешок. Например, диск на уровне liv и lv при латеральной грыже сдавливает корешок сегмента Lrv у его выхода из межпозвоночного отверстия. Чтобы устранить сдавление на этом уровне, необходимо произвести фасетэктомию. Тщательное рассечение тканей и идентификация нервного корешка необходимы, чтобы предупредить травматизацию важных структур.

При центральном разрыве осуществляют билатеральную гемиламинэктомию, чтобы можно было удалять диск с обеих сторон. Массивные центральные разрывы диска с синдромом поражения конского хвоста требуют срочной декомпрессии путем срединной ламинэктомии. При аксиальном смещении грыжи диска на уровне Lv—S1 поражается корешок ls. но не исключается и каудальное смещение грыжи диска L4—L5.

При аксиальном смещении можно удалить порцию грыжевого выпячивания, а затем освоить корешок и далее производить дискэктомию по стандартной технологии. При наличии свободных фрагментов диска осуществляют или полную гемиламинотомию, или фораминотомию. Манипулирование вслепую недопустимо, так как может привести к дальнейшему смещению свободных фрагментов диска. Интрадуральные разрывы диска встречаются очень редко. Обычно это удел ранее оперированных больных. При переднем разрыве диска иногда требуется оперативное вмешательство на уровне L5—S1.

Следует учитывать анатомические особенности нервных корешков: увеличение размеров корешка, в частности, опухоли могут имитировать симптомы грыжи диска. Контрастное исследование позволяет выявить эти варианты. Особенно необходимо быть настороже в отношении аномалий при выявлении неврологической симптоматики на нескольких уровнях, не коррелирующей с данными рентгенографии. Нередко требуется в подобных ситуациях более широкое иссечение костной ткани, чтобы быть уверенным в достаточной и безопасной декомпрессии. Диск с грыжевым выпячиванием может подвергнуться воспалению с соответствующим давлением на корешки. Изолированные кисты или опухоли, такие как нейрофиброма, могут давать корешковую симптоматику. Миелография, КТ и ЯМР до операции дают возможность в таких ситуациях выявить реальные причины болевого синдрома, что позволяет правильно спланировать вмешательство: иссечение опухоли или же только декомпрессию.

В обычных ситуациях выполняют стандартное вмешательство — ограниченную ламинэктомию и дискэктомию для устранения грыжи диска в поясничном отделе. Хорошие результаты достигают 96%. Необходимо тщательное соблюдение всех технических требований для избежания операционных осложнений. Больной должен лежать на груди и коленях, при этом не должно быть сдавления живота. Срединный разрез редко превышает 5—6 см. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивается путем удаления желтой связки и нижнего края вышележащей дуги на одной из сторон. Твердая оболочка спинного мозга предупреждается от случайного ранения с помощью специально приготовленных марлевых подушечек на держалке. Важно обеспечить экспозицию с латеральной стороны, чтобы видеть латеральный край нервного корешка, прежде чем пытаться отводить его. Манипуляция с корешком до момента его полной визуализации опасна осложнениями. Использование налобного светильника и увеличительной лупы (с 3,5-кратным увеличением) позволяет хирургу провести тщательный гемостаз. Этот же доступ позволяет удалить смещенные фрагменты диска. Из этого же доступа можно частично резецировать медиальную часть верхней фасетки сустава при стенозе латерального кармана. Резецируя верхний суставной отросток, создают условия для послеоперационной стабилизации на этом уровне. В фиброзном кольце иссекают стенку в виде прямоугольника, что облегчает'удаление диска и предупреждает позднюю компрессию корешков. На инструменте, которым производится удаление диска, должна быть отметка на уровне 2,5 см от его вершины, чтобы не проникать глубже и случайно не повредить впередилежащие сосуды. Обычно производят частичную дискэктомию. И этого достаточно для достижения эффекта. Обычно применяют спинномозговую анестезию. Больные проводят в стационаре 3—4 дня. Хемонуклеолиз теряет свою популярность из-за потенциально серьезных осложнений, специфической аллергической реакции и поперечньш миелитов. К другим осложнениям относят повреждение твердой оболочки спинного мозга, инфекцию, кровотечение, повреждение внутренних органов, усиление болевого синдрома и др. Хемонуклеолиз дает значительно больше осложнений, чем стандартная дискэктомия. Микрохирургнческая дискэктомия предполагает использование операционного микроскопа в течение операции или части ее. Небольшой разрез, уменьшение кровопотери, короткий период госпитализации — главные преимущества метода. Чрескожная дискэктомия также в последние годы привлекала к себе внимание. Малые размеры ран, короткие сроки госпитализации, несмотря на их очевидность, не решают основной проблемы — обеспечения хороших отдаленных результатов. А это достигается путем уда- ления достаточного количества ткани диска и секвестрированных фрагментов, минимальной ретракции или травматизации нервного корешка, оценкой сопутствующей патологии, тщательным гемостазом и предупреждением периневрального фиброза. Плохой результат объясняется не большим разрезом, а недооценкой вышеуказанных факторов. Спинномозговая или эпидуральная анестезия также обеспечивает более быстрое выздоровление. Иссечение грыжевого выпячивания диска дает более эффективное излечение, чем простое удаление тканей диска. Осложнений меньше при визуальном контроле за удаляемой частью диска при стандартной дискэктомии. При микродискэктомии может быть неадекватной латеральная декомпрессия. Очень сложно устранить таким путем компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Без адекватного доступа путем удаления части костной ткани трудно выявить изменения со стороны костного остова: разрастание суставной фасетки, компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Адекватная декомпрессия и достижение стабильности возможны, если резекция верхнего суставного отростка обеспечивает сохранность суставных фасеток. Применение микроскопа без расширения костной раны не дает должного простора для манипуляций на поврежденном диске, нервном корешке. Поэтому трудно избежать тракционного повреждения нервного корешка. В результате может не получиться адекватной декомпрессии. При большем обнажении и визуализации твердой оболочки спинного мозга и нервного корешка удается более нежно обойтись с нервным корешком и осуществить адекватную декомпрессию. Для профилактики периневрального фиброза необходимо провести тщательный гемостаз, выполнить все манипуляции атравматично и размещать трансплантат из жировой ткани.

Профилактика остеохондроза

Учитывая этиологические факторы, играющие роль в развитии заболевания, в первую очередь травматический, главным в предупреждении развития остеохондроза следует считать уменьшение макро- и микротравматизации, а также статической и динамической перегрузки позвоночника. Неблагоприятное действие оказывает длительное пребывание в том или ином вынужденном положении, например наклонное положение туловища или головы при работе у станка, за письменным столом, в кабине автомобиля и т. д. Поэтому лучшей профилактикой является смена положения во время работы, подгонка рабочего места. В профилактике остеохондроза и особенно так называемого острого диска большое значение имеют правильный выбор позы и последовательность движений при поднятии тяжелых грузов (поднимая груз с земли, надо присесть, держа спину прямо, нести его впереди себя ближе к туловищу; тяжелый предмет лучше всего переносить на плече). Водителям после нескольких часов вождения необходимо выйти из автомобиля, усиленно подвигать головой и растереть шею. Хорошо также проделать небольшой комплекс гимнастических упражнений (2—3 упражнения по 4—6 раз). Очень важно укрепление мышечного корсета вокруг позвоночника, поэтому систематические занятия физкультурой имеют большое значение. При остеохондрозе в стадии ремиссии рекомендуют определенный комплекс мероприятий с целью профилактики обострения:

1. жесткая постель; 2) ежедневная гимнастика 2 раза в день, в том числе производственная; 3) массаж мышц спины и шеи; 4) плавание 3 раза в неделю; 5) правильная организация рабочего места; 6) борьба с излишней массой тела путем

назначения специальной диеты; 7) ношение пояса штангиста или легкого корсета (ленинградского типа) во время работы (обязателен ежедневный массаж).