290

Методы обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата базируется на принципах и методах клинической меди­цины: тщательном изучении жалоб, анамнеза, механизма травмы, симптоматологии.

Рекомендуется придерживаться следующего порядка:

1. Выяснение жалоб.

2. Сбор анамнеза.

3. Осмотр больного.

4. Определение амплитуды движения в суставах.

5. Измерение длины и окружности конечности.

6. Определение мышечной силы.

7. Проведение рентгенологического исследования

8. Проведение электрофизиологических исследований

9. Применение лабораторной диагностики

10.Установление диагноза

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жиз­ни в детстве, юности и зрелом возрасте. Условия труда и производственные вредности могут существенно повлиять на функции опорно-двигательного аппарата. Всегда необходимо выяснить пе­ренесенные болезни. Желательно знать и аллергологический анамнез, так как случаи анафилактического шока стали нередки.

Осмотр. При осмотре врач должен отметить особенности поведения больного, внешний вид, выражение лица, вынужденную и необычную походку, нарушение обычных форм и пропорций тела. Осмотр больного позволяет выявить множество достоверных симптомов повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Проведение осмотра должно осуществляться с соблюдением определенных правил, последовательно и полно. В момент обсле­дования больной должен быть обнажен, так как при этом можно сравнить симметричные участки туловища и конечностей. Целе­сообразно предложить больному пройти по комнате. В это время определяют осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечно­стей.

Осмотр травматологических больных проводится по опреде­ленной схеме, что позволяет избежать просмотра важнейших признаков повреждения. После общего осмотра и выявления ве­дущих симптомов изучается строение участков тела по областям. В момент первичного осмотра положение больного либо поражен­ного сегмента опорно-двигательного аппарата может быть актив­ным, пассивным и вынужденным.

Активное положение больного, как правило, свидетельствует об относительном благополучии, когда заболевание находится в начальной стадии или травма не так значительна и не повлияла на функцию конечностей или туловища. В диагностическом отно­шении существенное значение имеют пассивное и вынужденное положения.

Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражении спинного мозга, осложнившихся параличом. Пассивное положение какого-либо сегмента опорно-двигательного аппарата бывает настолько характерным, что расце­нивается как патогномоничный симптом определенного пораже­ния. Больной принимает вынужденное положение всего тела или придает отдельным частям удобное положение для уменьшения или прекращения болевых ощущений. Установка конечности в определенном положении часто позволяет предположить то или иное повреждение костей, мышц или нервов. Особое внимание надо обратить на вынужденное положение тела и отдельных его частей вдали от пораженного участка — компенсаторные, приспособительные и патологические установки. Так, выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника в вертикальном или горизон­тальном положении больного может быть обусловлен сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе.

Закончив общий осмотр, можно приступить к изучению мест­ных изменений. Осмотр поврежденного участка тела лучше прово­дить в сравнении с неповрежденной симметричной частью тела.

При осмотре кожи необходимо обращать внимание на ее ок­раску, эластичность, влажность или. наоборот, сухость, различ­ные кожные высыпания. При травме обращают внимание не толь­ко на характер нарушения покровов, но и на его распространен­ность и локализацию. Например, нарастающий на глазах крово­подтек (гематома) в области орбит одновременно с выявленным пассивным положением больного (бессознательное состояние) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, переломе основания черепа. Кровоизлияния в подкожной клетчатке области промежности и пассивное положение конечности (ротация кнару­жи, положительный симптом «прилипшей пятки») сопутствуют перелому костей таза.

Различной локализации ссадины, раны могут быть клиниче­скими проявлениями заболевания или травмы. Один из достовер­ных признаков повреждений и ортопедических заболеваний — деформация оси конечности. В норме ось нижней конечности про­ходит через верхнепереднюю ось таза, внутренний край надколен­ника и I палец стопы. При отклонении голени кнаружи вследствие изменений в коленном суставе ось ко­нечности проходит снаружи, а при отклонении голени — кнутри от надколенника. Ось верхней конечности проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Перенесенное общее заболевание может отра­зиться на развитии организма и привести к двусторонней дефор­мации конечностей (рахит), например О- и Х-образная деформа­ция ног.

Деформация оси конечности наблюдается также при вывихах.

Пальпация. К пальпации как методу обследования врач приступает после осмотра больного и получения информации об его общем состоянии, характере местных деформаций. Осторож­ное ощупывание тканей в местах видимой деформации позволяет установить повышение местной температуры при воспалительных процессах в сравнении со здоровым участком, а также выявить тургор кожных покровов, отечность тканей, распространенность участка уплотнения и установить связь воспалительного фокуса с поверхностно- и глубокорасположенными тканями. Сравнитель­ная пальпация сосудов периферических отделов конечности позволяет оценить состояние кровообращения в них. Особое значение имеет пальпация в диагностике таких заболе­ваний, как крепитирующий тендовагинит, стенозирующий тендовагинит, щелкающий палец, лопаточный хруст, а также при переломах ребер и других повреждениях. Определение отека в подкож­ной клетчатке методом надавливания пальцем также следует от­нести к пальпации. При подозрении на флюктуацию припухлость исследуют пальцами обеих кистей. Ощупывающие пальцы или па­лец одной руки должны оставаться неподвижными и распола­гаться вблизи от центра очага поражения, а другой рукой произ­водится толчкообразное надавливание.

Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позволяет не только выявить нарушение анатомических взаимоотно­шений, но и проконтролировать стояние отломков после сопостав­ления. Ощупыванием определяется состояние слизистых сумок. сухожилий, нервных стволов, сосудов. Ощупывание является неза­менимым методом исследования и во время оперативных вмеша­тельств (внутренняя ориентация в положении отломков, выявле­ние неровности контуров костной ткани, распространение гнойных затеков при воспалении).

Во всех случаях пальпация как метод обследования должна выполняться с соблюдением технических приемов. Ощупывание может проводиться всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком II пальца. В тех случаях, когда пальпа­ция осуществляется двумя руками, она называется двуручной, или бимануальной. Ощупывание суставов оказывает существенную помощь в диагностике их повреждений и заболеваний. Так, при пальпации суставов определяют изменения в капсуле, заворотах, синовиальной оболочке, выявляют скопление жидкости в полости сустава. Прощупывание суставов производят в покое и при дви­жениях. Выявленное трение (хруст) суставных поверхностей, его характер по сравнению с противоположным суставом могут быть первым достоверным признаком артроза. Сравнительное прощупы­вание контуров суставов, близлежащих анатомических образова­ний необходимо для исключения внутри- и околосуставных пере­ломов. В этой связи необходимо знать определенные опознава­тельные линии и точки: линия и треугольник Гюнтера, линия надмыщелков Маркса для локтевого сустава, линия Розера—Нелатона, треугольник Бриана, линия Шемакера для тазобедренного сустава.

Аускультация. Выслушивание как метод обследования в травматологии и ортопедии находит ограниченное применение. И все же выслушивание суставов при активных и пассивных дви­жениях в сочетании с другими методами исследования может дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить диаг­ностику. В сочетании с перкуссией выслушивание костей может дать ценную информацию. Для этого фонендоскоп устанавливают над костью: выше или ниже очага поражения. При постукивании по кости с противоположной стороны от предполагаемого участка поражения можно отметить снижение или отсутствие передачи перкуторного звука. Звукопроводимость по кости при переломах, ложных суставах, опухолях может быть резко снижена по срав­нению со здоровой стороной.

Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах.

Наружную ротацию предплечья называют супинацией, внутреннюю — пронацией. Изучение объема активных движений (они осуществляются самим больным), а также пассивных движений (они осуществляются обследующим) Полученные данные записывают р историю болезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности.

При измерении ротационных движении бедра конечность располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют угломером; при этом одну из его браншей располагают вдоль туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер прикла­дывают сзади, причем его центром (место шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливают также на точки проекции на ко­жу головки плечевой кости. локтевом суставе шарнир угломера устанавливают немного ниже наружного мы­щелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья.

Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном су­ставе измеряют, поместив шар­нир угломера на лучевую кость, а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую вдоль II пястной кости. В лучезапястном суставе часто требуется определить движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение; для этого предплечью придают положение супинации. Шарнир угломера устанавливают в области лучезапястного сустава, а бранши — одну вдоль середины предплечья, а дру­гую по III пальцу кисти. Для определения возможных движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании шар­нир угломера устанавливают на уровне большого вертела, причем одна бранша идет по оси бедра, а другая — по боковой поверхности туловища. При наличии контрактуры в тазобедренном суставе точно определить амплитуду движений без специальных приемов невозможно. Поэтому, когда имеется сгибательная кон­трактура в тазобедренном суставе, объем движений в нем опре­деляют после устранения лордоза; для этого сгибают здоровую ногу в тазобедренном суставе. Устранение лордоза контролируется подкладыванием кисти врача под поясничный отдел больного.

Измерение разгибания в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе. Шарнир угломера устанавли­вают на точки большого вертела, а бранши — по оси бедра и туло­вища.

Для определения угла отведения и приведения в тазобедрен­ном суставе больной ложится на спину. Определяют линию, соеди­няющую передневерхние ости подвздошной кости, параллельно этой линии устанавливают одну браншу угломера, а другая про­ходит через середину паховой складки. Движения в коленном суставе определяют приложением шарнира угломера на проекцию щели коленного сустава по наружной поверхности. Щель коленного сустава всегда соответствует нижнему полюсу надколенника при любом положении коленного сустава. Одна бранша угломера идет вдоль голени, другая — по оси бедра.

При определении объема сгибательных и разгибательных дви­жений в голеностопном суставе шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша идет по оси голени, а другая — по внутреннему краю стопы в исследуемом суставе и, сравнивая полученные данные с общеиз­вестными данными амплитуды движений в суставах для здорового человека этого же пола и возраста, можно судить о нарушениях объема движений. Установив характер ограничения активных дви­жений, необходимо полученные данные сопоставить с характером пассивных движений. Ограничения подвижности в суставах при пассивных движениях называются контрактурой. По характеру ограничения контрактура может быть сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По этиологическому фактору контрактуры бывают миогенные, неврогенные, артрогенные, десмогенные.

С развитием глубоких дистрофических процессов в капсуле и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение движений в суставе может закончиться полной неподвижностью. Такое состояние сустава называется анкилозом. Различают анкилозы костные, когда происходит сращение суставных концов, и фиб­озные, при которых движения в пораженном суставе клинически полностью отсутствуют, а в момент исследования пассивной под­вижности выявляются болезненные ощущения, свидетельствующие об едва уловимой подвижности. При фиброзном анкилозе кост­ное сращение между суставными поверхностями отсутствует и они крепко удерживаются фиброзно-рубцовыми сращениями. Пора­женный сегмент конечности может находиться в положении сги­бания, разгибания, приведения, отведения, наружной или внутрен­ней ротации.

Другой разновидностью нарушений движений в суставах яв­ляется чрезмерная (избыточная) подвижность. Она обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок, капсулы, часто бывает врожденной, а также вызванной нарушениями целости суставных поверхностей. При травматических вывихах ограниче­ние движений в суставе выражено в виде пружинящего сопротив­ления пассивным движениям.

Измерение длины и окружности конечно­стей. Очень ценный метод получения дополнительной информа­ции о состоянии опорно-двигательного аппарата. Исследование должно проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Измере­ние окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний полюс надколен­ника или бугристость большеберцовой кости — для голени, верх­ний полюс надколенника —для бедра. Измерение длины и окружности конечностей (в сантиметрах) позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техни­ка измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заклю­чается в измерении расстояний между опознавательными костны­ми выступами. Основным правилом измерения является соблюде­ние определенного постоянства в расположении конечностей.

Деформации стоп изучают с помощью отпечатков их контуров (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной насту­пает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии. Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бо­кового искривления проводят в вертикальном положении по от­весу. Для этого намечают фломастером, раствором бриллианто­вого зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от верти­кальной линии. При отсутствии деформации линии отвеса и ос­тистых отростков совпадают. Деформацию во фронтальной плос­кости измеряют угломером — кифометром, обрисовкой контуров. Так изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.

Определение мышечной силы. Изучение состоя­ния мышечной системы при многих деформациях опорно-двига­тельного аппарата является важным методом исследования боль­ного. Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Эта асим­метрия бывает при вялых и спастических параличах (полиомие­лит, детский церебральный паралич, повреждения спинного мозга). Результаты изучения мышечной силы при движениях регистри­руются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов) принимают такое состояние мышечных групп, когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла — движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой; 3 балла — при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1—2 балла — сокращение мышц не может преодолеть массу ко­нечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокра­щений, т. е. наступает полный паралич.

Определение функции опорно-двигательного аппарата. Нарушение функции в одном из сегментов опорно-двигательного аппарата ведет к развитию компенсаторных изменений в организме. Эти компенсаторно-приспособительные изменения формируются каждым человеком индивидуально и во многом зависят от состояния его высшей нервной деятельности и характера повреждения. В каждом случае, когда обнаружива­ются изменения в каком-либо сегменте опорно-двигательного ап­парата, необходимо выяснить функциональную приспособленность больного, т. е. степень компенсации. Однако, несмотря на индиви­дуальность, приспособительные реакции имеют много общих или клинических признаков. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д.

Проведение рентгенологического исследования

Для правильной диагностики костных повреждении и большинства ортопедических заболеваний необходимо рентгенологическое исследование. Рентгеновские снимки должны производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, однако при переломах некоторых костей приходится также делать дополнительные снимки в косых проекциях и в функциоальных положениях, например при повреждении позвоночника. иногда при рентгенографии необходима специальная укладка больного, например при повреждении черепа и особенно его основания.

Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия.

1. Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе, помимо нечеткого изображения, возможен неполный захват зоны повреждения.

2. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава.

3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. Если это правило не соблюдается, возможны ошибки в диагностике, так как нередко уровни повреждения костей не совпадают, а перелом может сопро­вождаться вывихом или подвывихом.

4. Снимки всех костей и суставов должны производиться обя­зательно в двух проекциях.

5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон.

6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере по­вреждения или заболевания.

В травматологии и ортопедии широко пользуются томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы с определен­ного слоя костной ткани. Это дает возможность установить глу­бину патологического очага или инородного тела. Расстояние между слоями, как правило, не должно превышать 0,5 см. Томографические снимки надо делать только после тщательного анализа обзорных рентгенограмм. Для более точной локализации процесса в некоторых случаях приходится делать томограммы и с большей плотностью срезов (0,3) см.

Рентгеноскопия костей и суставов имеет абсолютную ценность при наличии электроннооптического преобразователя.

Компьютерная томография позволяет производить рентгеновские снимки с тол­щиной среза во фронтальной плоскости до 1 мм. Эти срезы можно производить на пленку слой за слоем или через определенные про­межутки при чрезвычайно незначительном облучении больного. При этом в 85—90 % случаев удается точно установить локали­зацию поражения в опорно-двигательной системе: грыжа меж­позвонкового диска, опухоли костной системы и др.

Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), подобно компью­терной томографии, позволяет производить рентгеновские снимки в сагиттальной плоскости и широко оценивать картину поврежде­ния на различных уровнях и в полостях (грудная, брюшная) че­ловеческого тела. Хорошо видны также патологические изменения в тканях.

Проведение электрофизиологических и ла­бораторных исследований. Для определения двига­тельных способностей мышц и иннервации применяют электрофи­зиологические методы исследования. В настоящее время чаще всего пользуются следующими методами электрофизиологической диагностики.

Электромиография дает возможность определять мышечные токи действия, так как они отражают не только состояние главно­го звена двигательной системы, но и ее иннервацию.

Регистрация механических движений при помощи циклогра­фии, киносъемки, миографии дает возможность судить лишь о внешней структуре двигательного акта, а электромиография позво­ляет понять внутренние закономерности двигательных координа­ции.

Осциллография позволяет записывать на бумагу или фотоплен­ку пульсовые волны в артериях с определенного уровня конечности при различной степени ее сдавления манжетой. По осциллограмме можно определить максимальное (Мк), среднее (Му) и минималь­ное (Мн) давление в артерии. По осциллограмме высчитывают также осцилляторный индекс (ОИ), который характеризует тонус артерии и определяется по глубине осцилляции: чем они глубже, тем тонус ниже, чем меньше осцилляции, тем тонус выше.

Реовазография основана на принципе записи изменений элек­тропроводимости в зависимости от колебаний наполнения артерии кровью. С возрастанием скорости тока крови электрическое сопро­тивление ее уменьшается — на этом свойстве и основан метод. Электроды накладывают на сегмент конечности и осцилляции за­писывают электрокардиографом на бумажную ленту.

Данные лабораторных исследований не имеют специфического диагностического значения в травматологии и ортопедии. Исклю­чение составляет появление в моче нейтрального жира в случае повреждения костной ткани, осложнившегося жировой эмболией. В клинической практике травматологии пользуются общеприняты­ми исследованиями. К ним относятся анализы крови, мочи, жид­костей, полученных при люмбальной пункции, пунктата из сустава.