Комбинированные поражения комбинированные радиационные поражения

За 5,5 тысяч лет на Земле произошло 14,5 тысяч войн, т.е. по 2-3 войны в год. В ходе этих войн погибло прибли­зительно 3 миллиарда 540 млн. человек.

В I мировую войну убито около 10 млн. и ранено 20 млн. людей. Во II мировую войну погибло 32 млн. солдат и офи­церов, 25 млн. гражданского населения, ранено 29 млн. че­ловек. С 1946 г. по 1981 г. войны унесли более 10 млн. человек. Только во Вьетнаме погибло 7 млн. человек.

Приведённые цифры кажутся ничтожными по сравне­нию с теми потерями, которые могут возникнуть в резуль­тате термоядерной войны.

Американцы подсчитали, что в результате только ответ­ного ядерного удара могут погибнуть одномоментно 100 млн. их сограждан. Ученые из общественной организации "Аме­риканские граждане за разумную ядерную политику" подсчитали, что суммарная мощность взрывчатых веществ, израсходованных во второй мировой войне, равна 3 мегатон­нам. Взрывная мощность ядерного оружия, находящегося сей­час в арсеналах планеты, равняется примерно 18 тысячам мегатонн, или б тысячам вторых мировых воин. В отсеках одной современной подводной лодки запрятано восемь вто­рых мировых войн. К сожалению, человечество располагает уже реальными данными о возможных последствиях приме­нения термоядерного оружия.

б августа 1945 г. бомба с тротиловым эквивалентом 20000 тонн была взорвана над Хиросимой на высоте 500 м (воз­душный взрыв).¹ При этом было разрушено 91,4% зданий, убито 64 тыс. человек, ранено 73 тыс. человек Из 255000 населения. В результате ложных сведений о предполагаемом массированном налете к городу было подтянуто 18 госпиталей, что повлекло колоссальные потери в медицинском со­ставе. Впервые врачи встретились с совершенно новой, до тех пор не известной структурой санитарных потерь, совер­шенно новой патологией.

Структура санитарных потерь была следующей:

1. Изолированная механическая травма 4,2%

2. Изолированные термические ожоги 4.6% - 4,1%

3. Изолированная лучевая болезнь Итого: изолированных травм — 12,9%

4. Механическая травма плюс термические ожоги - 56,7%

5. Механическая травма плюс лучевая болезнь 4,6%

6. Термические ожоги плюс лучевая болезнь 6,7%

7. Механическая травма плюс термические ожоги плюс лучевая болезнь 17,3% .

Итого: комбинированные радиационные поражения (КРП) составили 87,1%

Возможность применения противником оружия массового поражения, в частности, ядерного и термоядерного, и возникновения в этой связи одномоментно колоссальных (сверхмассовых) санитарных потерь ставит перед военно-медицинской службой новые задачи. Дело, однако, не только в количестве, но и в качественно новой структуре санитарных потерь.

Ядерный взрыв сопровождается образованием ударной волны, световым излучением, проникающей радиацией, а также радиоактивным заражением местности в районе взрыва и по пути движения радиоактивного облака, что и является поражающими факторами ядерного взрыва.

Масштаб и характер поражений людей ядерным оружием, а также общее количество пораженных определяются:

— мощностью ядерного взрыва;

— видом ядерного взрыва (воздушный, наземный, под­водный);

— условиями, в которых находятся люди в момент ядерного нападения,

подготовленностью к защите.

Комбинированные радиационные поражения — это новый вид поражений опыта лечения, которого в полевых условиях пока нет

Сведения о них основаны только на эксперимен­тах.

Комбинированные поражения — это поражения, обусловленные действием нескольких разнородных поражающих факторов одного или нескольких видов оружия. Различают радиационные, химические, бактериологические, механо- термические и механотермохимические комбинированные поражения.

КРП — любой вид поражений, сочетающийся с воздей­ствием ионизирующей радиации (огнестрельное ранение, ожог, закрытое повреждение плюс проникающая радиация). Основными .компонентами комбинированных поражений являются: лучевой, термический, механический, хи­мический.

КРП —это поражения, вызываемые одновременным или последовательным воздействием радиационного и других поражающих факторов ядерного и обычного оружия.

Ударная волна ядерного взрыва наносит механические поражения. Механизм ее воздействия следующий: в центре взрыва вследствие высокой температуры происходит сильное сжатие воздуха. Волна сжатого воздуха со сверхзвуковой скоростью распространяется в стороны с большой разрушительной силой. При этом на незащищённую поверхность человека, обращенную к взрыву, действует давление скоростного напора и избыточное давление во фронте ударной волны, которое вызывает сдавление, перемещение раз­личных частей человеческого тела, повреждает в первую очередь барабанные перепонки, вызывает закрытые травмы головного мозга, органов груди и живота. Ударная волна вызывает и вторичный эффект, вследствие действия на чело­века скоростного напора движущихся масс воздуха, который его опрокидывает и отбрасывает, т.е. имеет место так называемый метательный эффект, Клиническими аналогами возникающих при этом меха­нических повреждений валяются повреждения при падении с высоты, отбрасывании движущимся транспортом, на­конец, ударная волна оказывает действие через вторичные ранящие снаряды, которые наносят открытые и закрытые повреждения.

Отличительной особенностью механических поврежде­ний, возникающих при ядерном взрыве, является преобла­дание закрытых травм, их множественность и сочетание, что ведет к большой тяжести повреждений. Практическое значение имеет оценка степени тяжести механической! по­вреждения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗОЛИРОВАННЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Степень тяжести травмы Характеристика механического повреждения

ЛЕГКАЯ (I).

Сотрясение головного мозга. Разрывы барабанных пе­репонок без повреждений внутреннего уха. Легкие ране­ния и контузии органа зрения. Офтальмия I степени; Изо­лированные переломы малоберцовой кости, одной из ко­стей предплечья ключицы, одного - двух ребер, мелких ко­стей кисти и стопы. Переломы и трещины отдельных ко­стей без смещения отломков. Ушибы, растяжения связок, гематомы мягких тканей, ограниченные по площади и глубине раны. Вывихи суставов верхних конечностей.

СРЕДНЯЯ ( П ) Ушибы головного мозга легкой и средней степени, глухонемота, посттравматическая лабиринтопатия, проникающие ранения глазного яблока, разрывы век, легкие травмы обоих глаз. Обширные ранения мягких тканей. Односторонние множественные переломы ребер. Закрытый пневмоторакс, мелкий гемоторакс, закрытые диафизарные переломы костей верхних конечностей, изоли­рованные переломы костей таза без повреждения внутреннних органов, открытые переломы костей кисти, стопы. Вывихи в суставах нижних конечностей. Переломы тел и отростков позвонков без повреждений спинного мозга.

ТЯЖЕЛАЯ (Ш) Ушибы головного мозга тяжелой степени. Травмы гру­ди, живота с повреждением внутренних органов. Обширные ранения мягких тканей с повреждением Со­судов и нервов, вскрытием крупных суставов. Открытые и закрытые переломы бедра и костей голени. Множественные закрытые и открытые переломы кос­тей конечностей. Множественные переломы костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. Переломы позво­ночника с повреждением спинного мозга. Отрывы, сдавления конечностей.

КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ (IV) Множественные и сочетающиеся травмы черепа, внут­ренних органов, конечностей, высокие переломы позво­ночника с повреждением спинного мозга, обширные сдавления (синдром сдавления), размозжения, отрывы конеч­ностей с глубокими расстройствами жизненных функций (утрата сознания, аритмия дыхания, АД ниже 60/40 мм.рт.ст. с тенденцией к снижению).

Второй поражающий фактор — световое излучение. На­ибольшим поражающим действием обладают инфракрасные лучи, способные плавить, обугливать и воспламенять раз­личные материалы и вызывать тяжелые ожоги. От непос­редственного воздействия светового излучения возникают первичные ожоги, отличительной особенностью которых яв­ляется дистантность и профильность: они возникают на расстоянии от очага и на стороне, обращенной к взрыву.

Для этого вида поражений характерны контактные ожо­ги, полученные в местах плотного прилегания одежды. Oт пламени пожаров возникают вторичные ожоги.

Следующим поражающим фактором ядерного взрыва яв­ляется проникающая радиация. Она образуется либо мгновенно из радиоактивных веществ ядерного снаряда в момент взрыва (начальное излучение), либо после взрыва вследствие распада радиоактивных остатков (остаточное излуче­ние) или вследствие наведенной радиоактивности различ­ных элементов почвы, воды и воздуха. Главными поража­ющими факторами проникающей радиации являются гам­ма-лучи и поток нейтронов обладающие большой проника­ющей способностью. Альфа-частицы и бета-частицы могут поражать при попадании радиоактивных веществ на кожу, в рану, пищеварительный тракт, дыхательные пути. Все эти излучения обладают примерно одинаковым действием на живые клетки и ткани, вызывая ионизацию их атомов и мо­лекул, отличаясь друг от друга глубиной проникновения в ткани и степенью вызванного поражения.

Особенности течения комбинированных поражений обус­ловлены развитием синдрома взаимного отягощения, харак­теризующегося увеличением частоты и углублением тяже­сти шока, угнетением защитных сил организма, опасностью вторичного кровотечения вследствие повышенной проница­емости и ломкости капилляров, понижением свертываемо­сти крови.

Синдром взаимного отягощения — это сочетание характерных клинических, иммунологических и морфологиче­ских изменений, которые проявляются у пораженного в те­чение лучевой болезни, протекающей на фоне травмы и ее осложнений, таким образом, сочетание механических по­вреждений, ожогов и лучевой болезни не есть простая ариф­метическая сумму двух-трех видов патологии — это каче­ственно новое, заболевание.

Синдром взаимного отягощения по А.Н. Беркутову включает 6 признаков:

1. сокращается скрытый период лучевой болезни;

2. более глубокая лейкопения;

1. вторичное самоочищение раны задерживается

1. более рано развивается, гипохромная анемия;

5) увеличивается частота травматического шока и era тяжесть;

6) нарушается неспецифическая сопротивляемость организма.

К признакам отягощения относят: снижение неспецифической сопротивляемости организма раневой инфекции; укорочение скрытого периода лучевой болезни; более тяжелое течение периода разгара; ослабление местных пролиферативных процессов с преобладанием некробиотических процессов над полиферативными.

Лучевая болезнь замедляет и ухудшает процессы: заживления ран, переломов и других повреждений, снижает защитные иммунобиологические свойства организма. В свою очередь при одной и той же дозе внешнего облучения тя­жесть лучевом болезни у пораженных, имеющих тяжелые ранения, закрытые повреждения и ожоги, увеличивается по сравнению с чисто радиационными поражениями.

Вторичные кровотечения при комбинированных радиационных поражениях обычно поздние, так как раневая инфекция, способствующая появлению их, особенно интенсивно развивается в период разгара лучевой болезни. Иными словами, происходит отягощение как лучевой болезни, так и других составляющих. При лучевой болезни происходит отягощение неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств, более ранняя. глубокая и длительная анемия, частые инфекционные осложнения.

При травматической и ожоговой болезни возникают более выраженные нарушения функций жизненно важных органов, увеличение зон некроза, замедление биологического очищения и регенерации ран и ожогов, генерализация раневой инфекции

B развитии синдрома взаимного отягощения; большое значение имеет фактор времени, то есть: последовательность поражения (предшествовало ли лучевое поражение организма дополнительному повреждению или наоборот) промежуток времени между лучевым поражением и допол­нительной травмой. В какой степени "фактор времени" мо­жет обуславливать летальность, видно из следующего. В эксперименте мыши получили облучение и в различные от­резки времени до или после облучения им на кожу спины наносилась рана, которая сама по себе дает относительно низкую летальность — порядка 7%. При нанесении раны до облучения летальность животных, несмотря на комбинированное воздействие, не повышалась.

При обратной последовательности, то есть при нанесении раны после облучения, летальность подопытных животных возрастала до 90%. И так, в эксперименте на животных' только изменением "фактора времени" могут быть получены совершенно различные картины болезни, с разными морфо­логическими и патофизиологическими результатами.

В ФРГ (лаборатория Мессершмидта по комбинированным травмам) считают, что существует сенергетический эффект. Если животному сначала нанести рану, а затем облучить, то развивается легкая лучевая болезнь или вовсе не разви­вается. Если сначала облучить, а затем нанести рану, раз­вивается тяжелая лучевая болезнь. Это объясняется тем, что в результате нанесения раны в организме выделяется гистамин, который является радиопротектором.

Патогенез комбинированных радиационных поражений определяется степенью поражений каждым из факторов и взаимным влиянием этих поражений на течение общего па­тологического процесса. При легкой степени лучевых и не­лучевых травм взаимное влияние поражений практически отсутствует. Наблюдается обычное течение ожогов, ран и других повреждений. Синдром взаимного отягощения начи­нает проявляться при воздействии поражающего фактора не ниже средней степени тяжести.

Особенности течения раневого процесса при комбинированном поражении

В скрытом периоде лучевой болезни течение раневого процесса носит в целом обычный характер. Однако образу­ющиеся рубцы изъязвляются и нагнаиваются. Часто наблю­дается развитие рожистого воспаления.

В первом периоде течение раневого процесса (период би­ологического очищения) воспалительная реакция выражена слабо, временами отсутствует отторжение некротизированных тканей. Во втором периоде заживления раны (грану­лирование и рубцевание) происходит угнетение репаративных процессов, рост грануляций замедляется, они бледны, легко кровоточат, проявляется геморрагический синдром. Эпителизация замедлена, образуются трофические язвы, возможно образование очагов позднего некроза.

Диагностика радиационного компонента КРП основывается на использовании клинического метода, физического, лабораторного и их комбинаций.

Диагностика лучевого поражения в ранние сроки крайне затруднительна и основывается главным образом на показаниях индивидуальных и коллективных дозиметров, а при больших дозах облучения — на симптомах первичной реакции (рвота, резкая общая слабость, отсутствие аппетита и т.д ).

Диагностика лучевого поражения в периоде разгара лучевой болезни основывается: 1) на потере веса; 2) появлении лейкопении; 3) геморрагического синдрома; 4) воспалительных изменений во рту и глотке; 5) на необычном течении раневого процесса, для которого характерны: слабо выраженные воспалительные явления в окружности раны; замедленное очищение ее от некротических тканей; возникновение новых очагов некроза; изменение вида грануляций, их расплавление; появление кровоизлияний в стенках ран, наклонность к инфекционным осложнениям и к поздним кровотечениям.

Для передовых этапов медицинской эвакуации очень важными являются данные анамнеза, а именно нахождение поражающих факторов взрыва в зоне действия или на пораженной местности, клинические признаки первичной лучевой реакции, несоответствие общей тяжести поражения признакам не лучевых травм.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи эти данные дополняются показателями индивидуальной или групповой дозиметрии. Полученные ,при этом сведения уточняются при динамическом наблюдении и лабораторных исследованиях как на этом этапе, так и на этапе специализированной медицинской помощи.

В настоящее время выделено 4 периода течения

первый период — от нескольких часов до 2 суток (преобладает первичная лучевая реакция); второй период -— суток до 2-3 недель (преобладают симптомы не лучевых травм); третий период — от 2 до 6-8 недель (преобладают симптомы лучевой болезни); четвертый — остаточные явления ОЛБ и не лучевых травм.

Каждый, из перечисленных периодов .имеет свои харак­терные особенности:

I период — признаки первичной лучевой реакции могут быть замаскированы симптомами механических и термиче­ских поражений. Более выражены неврологические и кар­диологические расстройства. При тяжелых КРП — более частое развитие ожогового и травматического шока;

II период характеризуется тяжелым течением ожоговой и травматической болезни, часто возникают инфекционные осложнения, укорочением продолжительности скрытого периода ОЛБ;

Ill период - имеет место генерализация инфекции, возможно даже расхождение краев уже зажившей раны, повышена ранимость и кровоточивость. Раннее начало разгара ОЛБ;

IV период — значительно замедляется восстановление на­дкушенных функций, большая частота интеркурентной ин­фекции.

В соответствии с периодами происходят изменения и в периферической крови (нейтрофилез, лейкоцитоз с лимфопенией сменяется нарастающей лейкопенией).

Весьма важен вопрос, касающийся медико-тактической характеристики пострадавших с КРП.

По степени тяжести принято пострадавших разделять на 4 группы. В соответствии с этим определяется и прогноз для каждой группы .