курс лекций общая и клиническая фармакология / Наркозные средства

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА

Классификация:

Ингаляционные

А. Летучие жидкости

Эфир для наркоза

Фторотан

Б. Газообразные средства

Азота закись

Циклопропан

Неингаляционные

Тиопентал-натрий

Оксибутират натрия

Кетамина гидрохлорид

Пропанидид

НАРКОЗ — это временное обратимое угнетение ЦНС, характеризу­ющееся следующими признаками:

- временной утратой сознания

- угнетением всех видов чувствительности (в первую очередь болевой)

- угнетением рефлексов

- миорелаксацией.

Механизм действия наркозных средств.

Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяют­ся корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и приводит к развитию наркоза.

Происходит неспецифическое физико-химическое связывание средств для наркоза с мембранами нейронов за счет взаимодействия с липидами и/или белками, а также с молекулами воды, покрывающими мембраны. Это приводит к нарушению функции мембраны и к обратимым изменениям её ультраструктуры. Одним из проявлений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической нейрональной мембраной является изменение проницаемости ионных каналов, что нарушает процесс деполяриза­ции и, следовательно, межнейрональную передачу импульсов. Ряд средств для наркоза может увеличивать внутриклеточную концентра­цию ионов кальция, уменьшая их захват митохондриями. Это вызывает гиперполяризацию мембраны, повышение проницаемости для ионов калия и в целом — снижение возбудимости нейронов. Не исключено также пресинаптическое действие этих препаратов, приво­дящее к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов (например, ацетилхолина). Для ряда препаратов имеются убедительные данные об их влиянии на определенный тип рецепторов. Практически все ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза (за исключением кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМК_А -бензодиазепин-барбитуратовым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК. При этом увеличивается время активированного состояния хлорного ионофора, связанного с этим рецепторным комплексом. Кета мин является антагонистом определенного типа рецепторов для возбуждающих аминокислот (так называемых NМDА-рецепторов).

Чувствительность нейронов разных образова­ний ЦНС к наркозным средствам неодинакова. Более чувствительны структуры ретикулярной формации и КГМ, где имеется много вставочных нейронов с большим количеством синаптических связей. Менее чувствительны мотонейроны спинного мозга и ствол мозга. Такой неоднородной чувствительностью нейронов ЦНС объясняется стадийность действия наркозных средств, т.е. последовательность их действия на ЦНС.

Стадии наркоза:

I. Стадия анальгезии. Проявляется частичным угнетением сознания и утратой болевой чувствительности. Эту стадию иногда используют для кратковременных вмешательств.

II. Стадия возбуждения. По мере нарастания концентрации препарата в крови увеличивается его угнетающее влияние на КГМ, это ведет к нарушению баланса между процессами возбуждения и торможения. Процессы торможения как более лабильные угнетаются в первую оче­редь, это ведет к тому, что подкорковые узлы высвобождаются из-под тормозящего влияния корковых структур. Эта стадия характеризуется полной утратой сознания, двигательным и речевым возбуждением, усилением рефлексов, идет активация вегетативных центров, усиливается выброс адреналина из надпочечников, дыхание нерегуляр­ное, тахикардия, повышение АД.

Возбуждение это вторичное, т.к. является результатом утраты тор­мозного контроля КГМ над нижележащими структурами. Период воз­буждения во время наркоза нежелателен, т.к. он опасен осложнениями (ларинго- и бронхоспазм, рефлекторная остановка дыхания, рвота, нару­шения сердечного ритма), связанными с рефлекторной активацией парасимпатической системы вследствие раздражения рецепторов сли­зистой оболочки дыхательных путей. Особенно выражены они при эфирном наркозе. Поэтому для профилактики этих осложнений перед наркозом вводят М-холинолитики (атропин). Другой способ профилактики рефлекторных осложнений — использование вводного наркоза, при котором сразу наступает III стадия наркоза, минуя стадию возбуждения.

III. Стадия хирургического наркоза. Характеризуется полной утратой сознания, всех видов чувствительности, угнетением рефлексов, расслаблением скелетных мышц. Дыхание урежается, артериальное давление стабилизируется. В зависимости от глубины наркоза выделяют 4 уровня хирургичес­кого наркоза - легкий, средний, глубокий, сверхглубокий. В эту стадию харак­терно диффузное распространение действия наркотических средств на все корковые образования, захватывая подкорковые узлы, блокируя нисходящие активирующие пути ретикулярной формации на спинной мозг, имеется и прямое влияние наркозных средств на нейроны спинного мозга.

IV. Стадия пробуждения - наступает после прекращения подачи наркоза. Здесь по мере выведения наркотического вещества из орга­низма и постепенного снижения его концентрации в крови, все функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке.

В случае передозировки стадия хирургического наркоза переходит в агональную стадию, когда угнетающее действие препарата распростра­няется на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Стадийность действия препаратов четко прослеживается при ингаля­ционном наркозе. При неингаляционном наркозе быстро наступает III стадия хирургического наркоза ("наркоз на конце иглы"), стадия возбуждения практически отсутствует. В современной анестезиологии «чистый» наркоз, когда используется только один препарат, практически не используется. Широкое распро­странение получил метод комбинированного и потенцированного наркоза. При этом используют сочетание ингаляционного и неингаляцион­ного наркоза; вводят препараты, усиливающие и дополняющие действие основного наркозного средства: наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин); нейролептики (аминазин); транквилизаторы (седуксен); миорелаксанты (тубокурарин, дитилин).

Применение комбинированного и потенцированного наркоза заметно уменьшает дозу основного препарата и уменьшает степень риска токсических осложнений, т.к. наркозное средство дается в дозе, вызывающей лишь поверхностный наркоз, а остальные признаки, характеризующие стадию глубокого наркоза и необходимые для оперативного вмешательства (миорелаксация, угнетение болевой чувствительности, рефлексов) достигаются за счет сочетанного использования наркозных средств с вышеуказанными препаратами.

Ингаляционные наркозные средства

Препараты этой группы вводят в организм путем вдыхания. Ингаляционный наркоз проводят обычно с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать вещество. Пары летучих жидкостей или газообразные вещества поступают в дыхательные пути через специальную интубационную трубку, введенную в трахею. Ингаляционный наркоз легко управляем, т.к. эти вещества быстро всасываются и выделяются через дыхательные пути.

Эфир для наркоза – активное наркозное средство. Вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию. Наркотическая широта (диапазон между наркотической концентрацией и концентрацией, при которой угнетается дыхание) значительная. Пробуждение происходит медленно (через 20-40 мин). Для эфира характерен ряд отрицательных свойств:

- медленное наступление наркоза (15-20 минут)

- выраженная и длительная стадия возбуждения

- наличие рефлекторных осложнений

- в период хирургического наркоза может быть небольшое снижение АД, брадикардия (значительное снижения АД не бывает, т.к. эфир увеличивает секрецию катехоламинов в надпочечниках)

- может вызвать пневмонию в послеоперационном периоде (охлаждает дыхательные пути)

- взрыво- и пожароопасен.

Фторотан (галотан) – высокоактивное средство для наркоза.

Для фторотана характерно:

- быстрая скорость наступления наркоза (3-5 мин)

- наркотическая широта достаточная

- стадия возбуждения мало выражена

- не раздражает дыхательные пути

- редко бывают рефлекторные реакции

- пробуждение наступает быстрее, чем после эфирного наркоза

- негорюч

- возможно нарушение функции печени;

- могут возникнуть аритмии (сенсибилизирует миокард к адреналину);

- обладает ганглиоблокирующими свойствами - опасен при гипотонии (снижает АД)

- может вызывать злокачественную гипертермию.

Закись азота – газ с малой наркотической активностью.

В концентрации 50% вызывает выраженную анальгезию, в концентрации 80% - поверхностный наркоз. Закись азота почти не вызывает осложнений, наркоз наступает быстро, без выраженной стадии возбуждения. Пробуждение наступает быстро. Недостатки: отсутствие миорелаксации; не видно стадийности, поверхностный наркоз быстро сменяется глубоким. Необходимо комбинировать с другими наркозными средствами, миорелаксантами.

Неингаляционные наркозные средства

Препараты данной группы вводят чаще всего внутривенно. Наркоз развивается в первые минуты после введения и отличается малой управляемостью.

Тиопентал-натрий - производное барбитуровой кислоты. Наркоз наступает через 10-30 с. Длительность действия около 15 мин. Пробуждение сменяется посленаркозным сном. Применяется для вводного наркоза, для проведения кратковременных хирургических вмешательств, для купирования судорожных состояний. Побочные эффекты: снижение АД, аллергические реакции, нарушение функции печени и почек. Иногда повышают тонус блуждающего нерва.

Оксибутират натрия - производное ГОМК (гамма-оксимасляной кислоты). ГОМК схожа по структуре с ГАМК - тормозным медиатором, поэтому по механизму действия оксибутират натрия отличается от всех остальных наркозных препаратов. После введения препарата наступает вначале сон, который переходит в наркоз. Латентный период 30-40 мин. Длительность наркоза около 2 ч. Препарат малотокстичен. Обладает противосудорожным эффектом. Может использоваться как снотворное. Можно вводить внутривенно, внутримышечно, внутрь.

Сомбревин (пропанидид) - наркозное средство ультракороткого действия (3-5 мин), используется для кратковременных оперативных вмешательств и при диагностических исследованиях. Осложнения: гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, мышечные подергивания, потливость и гиперемия по ходу вены.

Кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар) относят к средствам для наркоза условно. Через 30-60 с после введения развивается выраженная анальгезия и нарушение сознания, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Длительность действия 5-20 мин. Можно вводить внутримышечно и внутривенно.

Применяют для кратковременного обезболивания в хирургии, стоматологии, при болезненных диагностических манипуляциях. Побочные эффекты: тахикардия, аритмии, повышение АД.