Акушерство_Савельева Г.М._2000

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определя­ ется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери боль­ шого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслой­ ки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клубочковым некрозом.

Д и а г н о с т и к а . Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­ положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анам­ неза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормаль­ но расположенной плаценты во время беременности, если имеется незна­ чительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без исполь­ зования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом пе­ риоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усили­ ваются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположен­ ной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.

Определенные диагностические признаки можно получить при влага­ лищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохра­ нена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделе­ ний со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда излива­ ются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важ­ ным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и попере­ чном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки пла­ центы, размеры и структуру ретро плацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровоте­ чение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемо­ стаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические

571

субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсив­ ность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и по­ вышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред­ лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

Л е ч е н и е . Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; мас­ сивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень рас­ крытия шейки матки); состояния гемостаза.

Т а б л и ц а 21.1. Дифференциальная диагностика кровотечений при поздних сроках

беременности

572

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипок­ сия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоп­ лексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразреше­ ние путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­ раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессируюшая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34—35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим бере­ менной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

П р о г н о з при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всег­ да возможны дальнейшее ее прегрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначитель­ ные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетвори­ тельном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, умень­ шает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной дея­ тельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной дея­ тельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как акти­ вация сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально рас­ положенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сече­ ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампута­ цией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для

573

ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кро­ вотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за дан­ ными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально располо­ женной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен­ ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода — его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения — кесарево сечение.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению.

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в ран­ нем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемо­ стаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экс­ тирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500—2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экс­ тирпации матки.

П р о г н о з в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6—15,6%, по данным различных авторов. Основные причины гибели — шок и кровоте­ чение.

Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тя­ жести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагно­ за, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неонатологической помощи.

П р о ф и л а к т и к а ПОНРП сводится к своевременной диагностике и

574

лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и дру­ гих заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

21.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогатель­ ные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

1.Сбор анамнеза.

2.Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслуши­ вание сердечных тонов плода.

3.Осмотр наружных половых органов и определение характера кровя­ ных выделений.

4.Ультразвуковое исследование.

5.Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.

6.Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной).

При таком порядке обследования исключают возможные причины кро­ вотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего со­ стояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ и кардиотокографии. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только после этого при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения.

При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение.

В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспали­ тельные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально рас­ положенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повтор­ нородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, ве­ нозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. К этой же патологии в родах могут приводить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из

575

двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.

Опрос беременной позволяет составить представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевре­ менной отслойке нормально расположенной плаценты.

При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследо­ вания особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормаль­ ный тонус.

Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке' нормально расположенной плаценты плод на­ чинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, поги­ бает при отслойке 2/3 плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности диагностики причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позво­ ляет установить точную локализациto плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, под­ тверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода.

Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременную (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где проводят дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травмати­ ческое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения. Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозных узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовых путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному ис­ следованию. Влагалищное исследование производят только в конце бере­ менности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза. Основная цель влагалищного исследования — определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ

576

Глава 22 П А Т О Л О Г И Я П О С Л Е Д О В О Г О И Р А Н Н Е Г О П О С Л Е Р О Д О В О Г О П Е Р И О Д О В

22.1. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение третье­ го, последового, периода. Возможны такие осложнения, как задержка отде­ ления плаценты и кровотечение.

22.1.1. Задержка отделения плаценты

Задержка отделения плаценты наблюдается при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, углах матки).

При гипотонии матки в связи с недостаточной сократительной способ­ ностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной площадки. Снижение сократительной способности миометрия может быть врожденным или приобретенным, обусловленным гормональной дисфункцией, пороками развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжи­ тельными родами, чрезмерным перерастяжением мышц матки (многоводие, двойня, крупный плод), миомой матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепле­ ние (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta ассгеta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное прирашение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты яв­ ляется ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки (рис. 22.1). В резуль­

тате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено на­ столько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсут­ ствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредст­ венно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в его толщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависи­

мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различаю! placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta percreta —

578

прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плацен­ ты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеабортные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эн­ дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после­ операционных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, ке­ сарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при распо­ ложении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало при­ способленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки (placenta praevia), а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментатив­ ной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона способствует прорастанию не толь­ ко всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возмож­ но лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистоло-

579

19*

Рис. 22.3. Аномалии строения плаценты.

а — плацента с добавочной долькой; б — двухдолевая плацента; в — удвоение плаценты.

гическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и мас­ сивным кровотечением в послеродовом периоде.

Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной пло­ щадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверх­ ностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблю­ дается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отде­ лению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от­ деляются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться мес­ там прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки,

на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения пла­ центы. Возникают также нарушения при расположении плаценты над миоматозным узлом.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Несмотря на различные причины задерж­ ки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общими

580