Акушерство_Савельева Г.М._2000

Ложноположительные результаты могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузыре, поэтому ультразвуковое исследование нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. Ультразвуковое исследование вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы — цистографию, ангиографию, использо­ вание радиоизотопов.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обра­ щении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при воз­ можности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной от­ слойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточ­ нения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кеса­ рева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуруч­ ное влагалищное исследование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источ­ ник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Следует учитывать, что кровотечение из цервикального канала бывает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов.

При двуручном влагалищном исследовании, которое целесообразно про­ водить в конце беременности и в родах, при закрытом маточном зеве предполагается предлежание плаценты, если через своды удается определить как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками (обычно шероховатыми) и без них. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как можно непроизвольно отслоить плаценту и спровоцировать кровотечение.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При разрыве бокового синуса (rupture sinus marginalis), происходящем в нижнем полюсе плаценты (особенно при низкой плацентации), кровотече­ ние наступает внезапно (материнского происхождения) и обычно останав­ ливается в течение 10 мин. У 20 % беременных может быть повторное кровотечение. Тонус матки повышен. Вытекающая кровь имеет алый цвет. По данным ультразвукового исследования определить место отслойки пла­ центы не удается, так как кровь не накапливается, а вытекает наружу.

У пациенток с разрывом бокового синуса часто наблюдается гестоз, а также многоплодная беременность.

Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз обычно устанавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.

561

При разрыве пуповинных сосудов (rapture vasa praevia) кровотечение на­ ступает внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря. Оно умеренное, алого цвета и очень быстро приводит к гибели плода. При этом кожные покровы родившегося плода бледные вследствие кровопотери.

Пуповинные сосуды прикрепляются к оболочкам или к дополнительной дольке плаценты, при вскрытии плодного пузыря их целость нарушается. Установить диагноз крайне сложно. Но если сердцебиение плода быстро нарушается и это совпадает со вскрытием плодного пузыря и кровотечени­ ем, то можно думать о разрыве пуповинных сосудов. Диагноз устанавливают, исследовав вытекающую кровь на наличие плодовых клеток (ядерные эле­ менты Клейхауэра), но плод часто погибает до получения результатов гема­ тологического исследования.

Vasa praevia может быть диагностирована до кровотечения при ультра­ звуковом исследовании, а также путем пальпации пульсирующих сосудов, частота пульсации которых совпадает с частотой сердцебиения плода. Един­ ственно правильным методом родоразрешения при разрыве пуповинных сосудов является кесарево сечение, но обычно провести его не успевают.

Л е ч е н и е . Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­ сит от ряда обстоятельств:

1)времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах),

2)массивности и величины кровопотери,

3)общего состояния беременной (роженицы),

4)состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки),

5)вида предлежания плаценты,

6)срока беременности,

7)положения и состояния плода,

8)состояния гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плацен­ ты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку и ее родных необ­ ходимо проинформировать о возможности кровотечения и их поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, должен быть предусмотрен способ транс­ портировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно (через 3—4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50 % случаев она может мигрировать и занять нор­ мальное положение).

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беремен­ ности, особенно при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре.

562

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгиро­ вать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения. При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, по­ жилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой дея­ тельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кеса­ рево сечение).

Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кровотечение, то тактика ведения беременных определяется его выражен­ ностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение пу­ тем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты, положение и состояние плода, подготовленность родовых путей.

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37—38 нед). Назначают строгий постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, (1-адреномиметики, магния суль­ фат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поли­ витамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, све­ жезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, пре­ параты, укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.

Терапия, направленная на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят до 37—38 нед. В указанный срок гестации при наличии показаний выполняют кесарево сечение. Показаниями к оператив­ ному родоразрешению при этом являются полное предлежание плаценты или сопутствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое пред­ лежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, возраст первородящей и т.д. Если при неполном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствующая акушерская патология, при головном предлежании возможно вести роды через естественные родо­ вые пути. Аналогичной же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности при неполном предлежании плаценты появляются кровяные выделения.

При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что пред­ лежит к шейке, прижата ли головка плода, определить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, определяются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям

563

сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

В случае кровяных выделений при глубоконедоношенном и нежизне­ способном плоде, если нет угрозы для жизни матери, как вынужденную меру можно применить кожно-головные щипцы по Иванову—Гауссу.

При особых обстоятельствах как исключение, когда нет условий для проведения кесарева сечения, а плод глубоконедоношенный или мертвый, можно прибегнуть к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону—Гиксу). Хотя операция является слож­ ной и опасной для матери и плода, она рассчитана на то, что после поворота плода на ножку и низведении ее ягодицы прижмут плаценту ко входу в таз и кровотечение остановится (рис. 21.3). После низведения ножки к ней прикрепляется груз массой до 400 г, при этом ни в коем случае нельзя производить экстракцию плода, так как это может привести к разрыву матки.

Втретьем периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрыва шейки матки. Извест­ но, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, особенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценты выра­ жены маточные сосуды. Кроме того, при предлежании плаценты часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезывания (прорезывания) головки плода проводится внутривенное одномоментное введение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина (1 мл 0,02 % раствора). Необходимо после рождения последа ос­ мотреть шейку матки с помощью зеркал. При кровотечении из матки произ­ водят ручное отделение плаценты и выделение последа, а затем — осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Впослеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли), субинволюция матки, гипогалактия. Ввиду анемизации родильницы, хирур-

564

гических вмешательств во время родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки существует реальная опасность возникновения послеродовых септических заболеваний, инфек­ ций мочевого тракта.

Кесарево сечение при родоразрешении беременных с предлежанием пла­ центы. Основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение.

Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения. Кесарево сечение при предлежании плаценты, по данным литературы, проводят в 70—82 % случа­ ев. Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что не­ медленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, ос­ танавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения шейки матки в родах и другие серьезные осложнения при полном или частичном предлежании плаценты.

При центральном предлежании плаценты единственно правильным ме­ тодом родоразрешения является кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке более целесообразно производить при сроке беременности 37 нед. Это дает возможность подготовиться к операции, иметь необходимый запас крови и инфузионных сред, избрать адекватный метод обезболивания, избежать до­ родовой кровопотери и получить жизнеспособный плод.

При выборе метода кесарева сечения при placenta praevia одни акушеры отдают предпочтение корпоральному кесареву сечению, а другие — опера­ ции в нижнем сегменте матки поперечным или продольным разрезом. Методом выбора следует считать корпоральное кесарево сечение, если пла­ цента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента, где особенно развита сеть кровеносных сосудов, и женщина резко анемизирована. При продольном рассечении матки в области ее тела удается умень­ шить кровопотерю, поскольку плацента не рассекается.

Если разрез матки производится в области нижнего сегмента, то обычно рассекается плацента, что может вызвать очень сильное кровотечение, при этом кровь теряют и мать, и плод. Нередко отмечаются продление разреза на матке и ранение сосудистого пучка. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локали­ зуется на ее задней стенке.

Во время проведения кесарева сечения возможно массивное кровотече­ ние, так как нижний сегмент плохо сокращается вследствие того, что там, располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное при­ крепление или приращение плаценты. Поэтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки), показана экстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошных артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плаценты может быть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с гемостатической целью показано введение свежезамороженной плазмы, а при выраженной кровопотере — эритроцитной массы.

Методом выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с предле­ жанием плаценты является эндотрахеальный наркоз, при котором достига-

5 6 5

ется хорошая мышечная релаксация, контролируется дыхание. При плано­ вой операции можно использовать эпидуральную анестезию.

При родоразрешении женщин с предлежанием плаценты через естест­ венные родовые пути или путем кесарева сечения необходимо присутствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии из-за тяжести состояния матери (гиповолемический шок).

В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств.

Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных забо­ леваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде (5— 6 дней).

Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа искусственных абортов (см. раздел "Планирование семьи"), своевременном лечении послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, гормональных7 нарушений.

21.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio pla­ centae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) — отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давле­ ния мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предот­ вращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в проти­ воположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("прогестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4—1,4 % наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диа­ гностированы. В действительности данная патология встречается значитель­ но чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как резуль­ тат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).

566

•наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

•внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь распола­ гается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гемато­ ма) (рис. 21.5, б);

•комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро­ вотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Первопричину преждевременной от­ слойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основ­ ными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормаль­ но расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиело­ нефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифосфолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммуноло­ гическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реак­ цией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плаз­ му, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматозных узлов.

5 6 7

Рис. 21.5. Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а — частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б — полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в — полная от­ слойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гес­ тоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внут­ риутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют бе­ ременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарас­ тающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пу­ повиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслой­ ку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские опера­ ции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, нарушав ющих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образу­ ется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальней­ шем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кро­ вяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы

568

снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорван­ ные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пере­ жимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу.

Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной обо­ лочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев — через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологи­ ческое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способ­ ность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син- дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), мас­ сивному кровотечению.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Основными клиничес­ кими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и пояс­ ничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­ нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслой­ ке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровоте­ чении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздра­ житель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних ста­ диях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону-

569

сом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более '/3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.

Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, боле­ вые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розо­ вого цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выде­ ления из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслой­ ки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схват­ ки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка '/4 поверхности плаценты. На­ чальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появле­ нием постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание уча­ щено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхонегативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 73 плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная бес­ покойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напря­ жения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.

570