Акушерство_Савельева Г.М._2000

ток: схватки неравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезнен­ ность схваток. Повеление роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода.

таких дополнительных методов исследования, как гистерография, токография. Схватки частые, ритм неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно меньше, чем в нижнем сегменте. Периодически появля­ ются тетанические сокращения матки.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах, что подтверждает неравномер­ ность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного ее рас­ слабления интенсивность (амплитуда) схваток снижена.

Несмотря на регулярные, частые и, казалось бы, сильные болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4—5 см, дальше не прогрессирует; при правильных соотношениях

между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям.

В родах необходимо дифференцировать патологию родовых сил от ри­

гидности шейки матки.

Лечение при возникновении дискоординации родовой деятельности за­ ключается в устранении гипертонуса матки.

При наличии дополнительных осложнений беременности и родов целе­ сообразно избрать для родоразрешения кесарево сечение без попытки про­ ведения корригирующей терапии.

Л е ч е н и е дискоординации родовой деятельности заключается в ис­ пользовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роже­ ницы — акушерский наркоз. Применение стимулирующих средств ошибоч­ но, так как это еще больше нарушает сократительную деятельность, создает опасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода.

Спазмолитические (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся по­ стоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч).

При дискоординации родовой деятельности наиболее оптимальна эпидуральная анестезия, которую можно проводить в сочетании с седуксеном или без него. При невозможности ее проведения применяют глюкозо-ново-

каиновую смесь внутривенно (10 % раствор глюкозы и 0,25% раствор но­ вокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рас­ сечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на го­ ловку плода. Необходима медикаментозная профилактика кровотечения с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина.

Роды ведутся при постоянном врачебном контроле, мониторном наблю­ дении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки, с исполь­ зованием наружной или внутренней токографии, партограммы.

551

20.5.2. Тетанус матки (тотальная дистония)

При этой (очень редкой) патологии матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения.

Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смеще­ ние пейсмекера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки все время сохраняется повышенным, все гладкие мышцы находятся в состоянии тонического на­ пряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавл иваются.

Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятель­ ности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спасти­ ческих, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности.

Состояние роженицы более напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого напол­ нения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании определяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно распо­ ложенных гладких мышечных волокон. Имеется выраженное контракционное кольцо. Плод плотно охватывают мышцы матки. Пальпация предлежа­ щей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом поло­ жении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряжен­ ный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

Итог влагалищного исследования: напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плот­ ными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистонии циркулярных мышц матки.

Самопроизвольное восстановление сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы иногда повышается температура тела, развивается хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода.

При появлении тетануса матки родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мерт­ вом плоде) под глубоким наркозом.

Если тетанус матки возник во втором периоде родов, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом

552

предлежании). При мертвом плоде производят краниотомию. После извле­ чения плода необходимы ручное отделение и удаление последа, а также ручное обследование матки, чтобы исключить ее разрыв.

20.6. ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятель­ ности, заключаются в осуществлении гигиенических мероприятий в детском

ишкольном возрасте, сохранении физиологического течения беременности

упрактически здоровых и предупреждении беременности у соматически больных женщин.

Впроцессе родов важны тщательное соблюдение лечебно-охранитель­ ного режима, бережное и безболезненное ведение родов.

Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят при риске развития патологии сократительной деятельности матки. К факторам риска относятся:

•юный и пожилой (30 лет и старше) возраст первородящих;

•отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ин­ дуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворождение, осложненное течение аборта или пред­ шествующих родов);

•указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является беременность, развившаяся на фоне хронического эндометрита);

•наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркуляторной дистонии, вегетативно-обменных нарушений, структурной не­ полноценности миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.);

•хроническая плацентарная недостаточность; перерастяжения матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода;

•аномалии таза.

Следует учитывать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, влиянием вредных химических материалов.

Женщинам группы риска развития аномальной родовой деятельности необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование аутотренинга, позволяющих обучить методам мышечной релаксации, кон­ тролю за тонусом мускулатуры, умению снимать повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.

Физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпати- ко-адреналовую активность.

Из медикаментозных препаратов женщинам с факторами риска с 36 нед беременности назначают пиридоксин (витамин В6), фолиевую и аскорбино­ вую кислоты.

553

Глава 21 I КРОВОТЕЧЕНИЯ П Р И ПОЗДНИХ СРОКАХ

БЕРЕМЕННОСТИ (АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ)

Кровотечение в III триместре беременности наблюдается у 2—3 % женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения являются предле­ жание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кроме того, причиной кровотечения могут быть эрозии и полипы шейки матки, рак шейки матки и влагалища, разрывы варикозных узлов влагалища, травмы влагалища, разрывы сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении.

21.1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

8 норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7—8 см и более.

Предлежание плаценты (placenta praevia) — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пуги его рождения. Термин "praevia" состоит из двух слов "ргае" и "via", что означает "на пути".

Предлежание плаценты, по данным литературы, встречается в 0,2—0,6 % случаев. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, что подтверждается данными ультразвукового исследования начи­ ная с ранних сроков беременности. Большой процент самопроизвольных абортов происходит в результате низкой плацентации (предлежания пла­ центы).

Материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, по данным многих авторов. Основная причина смерти — шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23 %, преждевременные роды отмечаются в 20 % наблюдений.

Перинатальная летальность при предлежании плаценты остается высо­ кой и варьирует от 17 до 26 %. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

К л а с с и ф и к а ц и я . В нашей стране наиболее часто используется сле­ дующая классификация степеней предлежания плаценты:

555

1)центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влага­ лищном исследовании в пределах зева не определяются (рис. 21.1,а)'

2)боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — предле­ жат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 21.1,6);

3)краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — ниж­ ний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 21.1,в).

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7—8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения ее в матке) (рис. 21.1, г). \

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным (placenta praevia totalis), а боковое и краевое — неполным, или частичным (placenta praevia partialis).

Иностранные авторы пользуются следующей классификацией:

1)полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — внутренний зев полностью прикрыт плацентой;

2)частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) — внут­ ренний зев частично перекрыт плацентой;

3)краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край плаценты располагается у края внутреннего зева;

4)низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­ нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Как разновидность предлежания плаценты различают шеечную плаценту (placenta praevia cervicalis), но это название неправильное, так как плацента фактически локализуется в нижнем сегменте матки, а в области внутреннего зева проникает (прорастает) в шейку матки (placenta praevia isthmica), т.е. это вариант полного предлежания плаценты.

Что касается шеечной беременности, то ее правильнее относить к эк­ топической беременности, а не к аномалии прикрепления плаценты. При данной патологии плодное яйцо и плацента локализуются в шейке матки. При этом плацента прорастает в толщу шейки и клинически проявляется в виде профузного кровотечения обычно в первой половине беременности (см. главу "Внематочная беременность") (рис. 21.1, д).

Классификация предлежащей плаценты в определенной степени условна. Степень предлежания плаценты в значительной мере зависит от вели­ чины раскрытия шейки матки в момент исследования. Так, например, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным при 8 см открытия. И наоборот, полное предлежание плаценты в начале родов может стать частичным при 4 см открытия. Наиболее правильно

5 5 6

определять вид предлежащей плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4—5 см. Следует подчеркнуть, что пальцевое исследование, которое проводится для определения отношения между краем плаценты и внутрен­ ним зевом шейки, может вызвать сильное кровотечение!

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение при­ дают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опус­ кается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искус­ ственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофи­ ческие процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся наруше­ нием условий имплантации. Основными причинами дистрофических изме­ нений слизистой оболочки! матки являются воспалительные процессы (хро­ нический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолити­ ческих свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в сли­ зистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion frondosum).

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме­ стра беременности 50 % плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере форми­ рования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3—9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее приращение (placenta increta, или регcreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, пред­ ставляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро­ довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е предлежания плаценты следует раз­ личать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об от­ слойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плацен­ ты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: вы­ сокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное

558

Рис. 21.2. Отслойка предлежащей плаценты.

1 — пуповина; 2 — плацента; 3 — плацентарная площадка; 4, 10 — внутренний ма­ точный зев; 5 — мочевой пузырь; 6 — передний свод; 7 — влагалище; 8 — наружный маточный зев; 9 — задний свод.

положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвуко­ вого исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали толь­ ко при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит со­ кращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относи­ тельно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участки плаценты — ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская (рис. 21.2). Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. С начала родовой деятельности одним из факторов появ­ ления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболо­ чек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Поэтому во время родов крово­ течение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механичес­ кого прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При

559

полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекраще­ ние кровотечения, так как по мере сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаше возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яр­ кого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при пред­ лежании плаценты является их повторное появление, что способствует про­ грессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравни­ тельно небольшое кровотечение во время родов может привести к клиничес­ кой картине геморрагического шока и гипоксии плода.

Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время бере­ менности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30—35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происхо­ дит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При д и а г н о с т и к е placenta praevia следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абор­ тов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфунк­ ций яичников.

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (попере­ чное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предле­ жащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположе­ нии плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызы­ вает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный. Однако диа­ гностическая ценность указанных признаков относительно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо от того, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен оконча­ тельно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %•

560