2.Дать характеристику схваток.

3.На основании анализа истории родов охарактеризовать течение первого, второго и третьего периодов родов.

4.Составить план ведения родов, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

5.Определить признаки отделения плаценты.

6.Определить объем физиологической кровопотери.

7.Применить перемежающуюся аускультацию для оценки сердечной деятельности плода.

8.Провести психопрофилактическую подготовку к родам.

9.Определить показания к проведению регионарных методов

обезболивания в акушерстве.

10.Определить показания к проведению эндотрахеального наркоза для обезболивания родов.

11.Определить показания к проведению комбинированных методов обезболивания в акушерстве.

Содержание занятия.

Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода.

Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. При возбуждении α- адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении β-рецепторов – торможение сократительной функции матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: α- адренорецепторы, серотонин, м-холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, окситоциновые, простагландиновые рецепторы. В шейке матки имеются рецепторы к простагландину Е2, тогда как в теле матки – к простагландину F2α. Особое значение в возникновении родовой деятельности принадлежит особенностям кровоснабжения матки. Данные ряда

49

исследователей свидетельствуют о том, что к концу беременности и началу родовой деятельной имеет место кровенаполнение нижнего сегмента матки, что способствует созреванию шейки матки и нормальной родовой деятельности.

Внастоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фетоплацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода.

Всоответствии с современными представлениями о биологических механизмах возникновения и течения родов целесообразно выделять следующие этапы родового процесса:

I. Период предвестников (подготовительный период) – в течение которого создается биологическая готовность организма женщины к родам. Характеризуется постепенным повышением возбудимости миометрия и медленными структурными изменениями шейки матки (процесс созревания), появлением редких, нерегулярных, непродолжительных тянущих или схваткообразных болей внизу живота, уменьшением высоты стояния дна матки на 1-2 см, повышением двигательной активности плода, прижатием головки плода ко входу в малый таз, появлением густых слизисто-сукровичных выделений из половых путей.

Продолжительность – от 8 до 14 суток.

II. Физиологический прелиминарный период – заключительная стадия

(фаза) подготовительного периода.

Характеризуется: завершением морфофункциональных изменений в организме беременной, обеспечивающих развитие и нормальное течение родового акта.

Клинически проявляется: завершением процесса созревания шейки матки (рис.12) - шейка матки становится ''зрелой'', появлением легкой возбудимости миометрия на фоне нормального тонуса матки, незначительным учащением схваткообразных болей внизу живота, которые по-прежнему остаются редкими, малоболезненными, слабыми по силе (амплитуде сокращений), нерегулярными и не нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Физиологический прелиминарный период завершается спонтанным (самостоятельным) развитием родового акта. Продолжительность: для первородящих – до 10 – 12 часов, для повторнородящих – до 6 – 8 часов.

50

Рис.12. Шейка матки первородящей до начала родов: 1- внутренний зев закрыт; 2- канал шейки; 3 - наружный зев закрыт.

Процесс сглаживания шейки матки: 1 – область внутреннего зева; 2 – край наружного зева (маточного зева).

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна - потуги.

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и регулярностью. В начале родов схватка продолжается 15-20 секунд, достигая 60 секунд к концу родов. Паузы между схватками в начале родов –10 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 1-2-х минут.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерография, кардиотокография) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Состояние плода в родах оценивают с помощью аускультации сердечных тонов с помощью стетоскопа и при помощи инструментальных методов – кардиотокографии. В норме ЧСС плода 110-150 ударов в минуту. Характер околоплодных вод также дает представление о состоянии плода: воды, окрашенные меконием, свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода. Наиболее объективным и точным методом диагностики состояния плода является определение значений pH его крови.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что

стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление.

51

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над

входом в малый таз. Головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном

из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в

прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

52

Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный

поворот головки плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на

45° или 90°, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

53

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит дальнейшее максимальное сгибание ее, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается момент максимального сгибания головки, период изгнания затягивается. Повышается риск родового травматизма матери и плода.

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.

Латентная фаза I периода родов – начальная стадия родового акта.

Характеризуется появлением регулярных схваток (1-2 схватки за 10-12 мин.), с постепенным уменьшением интервала между ними, увеличением их продолжительности и силы на фоне полного завершения структурных преобразований шейки матки. Шейка матки полностью ''сглажена'' или ''укорочена'', т.е. граница между наружным и внутренним зевом шейки матки не определяется, что позволяет говорить об открытии маточного зева (рис.13). Латентная фаза завершается открытием маточного зева на 4 см.

Рис.13. Шейка матки к моменту начала родов у первородящей и повторнородящей женщины: 1 – место

соответствующее внутреннему зеву; 2 – край наружного зева (узкая кайма).

Продолжительность – от 4 до 6 часов, скорость раскрытия маточного зева от 0,3 до 0,5 см ∕ час.

Примечание: период предвестников, прелиминарный и латентная фаза I периода родов могут протекать малосимптомно и оставаться незамеченными как беременной, так и медицинским персоналом.

54

Активная фаза I периода родов – начинается с открытия маточного зева на 4 см и заканчивается при его открытии на 8 см. Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. В конце активной фазы I периода родов при открытии маточного зева на 6-8 см происходит спонтанный разрыв плодных оболочек и своевременное излитие вод. Средняя продолжительность – 3-4 часа.

Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе – у первородящих от 1,2 до 2 см ∕ час, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 см ∕ час.

Фаза замедления I периода родов – конечная стадия периода раскрытия. Характеризуется снижением интенсивности сократительной деятельности матки и темпа раскрытия маточного зева от 8 до 10 см.

Продолжительность этой фазы от 40 мин до 1-2 часов у первородящих, у повторнородящих может оставаться незамеченной.

Период изгнания (II период родов). Начинается от момента полного раскрытия маточного зева на 10 см и заканчивается рождением ребенка.

Характеризуется поступательным движением предлежащей части плода по родовому каналу, присоединением к схваткам потужной деятельности с момента опускания предлежащей части (головки плода) на тазовое дно.

Продолжительность II периода для первородящей составляет до 2 часов, для повторнородящей – до 1 часа.

Последовый период (III период родов) – завершающий этап родового акта, начинается с момента рождения плода, заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Продолжительность – 10-15 мин, максимально до 30 минут.

Средняя величина общей продолжительности родового акта у первородящих – 11-12 часов, у повторнородящих – 7-8 часов; максимальная: для первородящих – до 18 часов, для повторнородящих – до 15 часов.

Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы, но не более 400 мл.

После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение периода раскрытия

Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и интенсивностью. В начале родов схватки повторяются каждые 10 минут по 1015 секунд, слабой силы, мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Об эффективности схваток

судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при

почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100200 мл светлых вод.

55