2d73c6a3_pischevarenie__bez_testov_kpf

этом попадающая в железу энтеропептидаза активирует трипсиноген. Образовавшийся трипсин оказывает аутокаталитическое действие - активирует трипсиноген и другие протеолитические ферменты. Так, если в эксперименте ввести в проток поджелудочной железы небольшое количество трипсина, то происходит выраженный некроз ее ткани,

поскольку образуются активные протеолитические ферменты.

3) Механизм связаный с обструкцией панкреатического протока и гиперсекрециией. Обструкция (спазм сфинктера Одди, отек ДПК и др.) вызывает задержку выделения панкреатического секрета с последующей активацией ферментов внутри железы.

Механизм повреждения поджелудочной железы алкоголем.

Возникновение острых алкогольных панкреатитов объясняется не только токсическим воздействием алкоголя. Алкоголь стимулирует выброс соляной кислоты,

которая, воздействуя на слизистую двенадцатиперстной кишки, усиливает секрецию секретина. Последний является мощным стимулятором панкреатической секреции,

избыточное выделение которой ведет к повышению давления в протоках железы и развитию острого панкреатита. Кроме того, крепкие алкогольные напитки способствуют отеку слизистой ДПК, что вызывает спазм фатерова соска с последующим повышением давления в панкреатических протоках. Известно и непосредственное воздействие алкоголя на сосуды поджелудочной железы, вызывающее их спазм. Это ведет к ишемии органа с гибелью ацинозных клеток и к активации ферментов в ткани железы. Прием алкоголя в дозе, превышающей 100 г/сут в течение нескольких лет, может привести к преципитации панкреатических ферментов в мелких протоках и формированию белковых пробок.

При панкреатите развиваются 3 стадии:

1.острый приступ (отек, возможно панкреонекроз),

2.стадия неполного излечения с персистирующим хроническим воспалением или деструкцией панкреатического протока

3.стадия хронического воспаления с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Сразвитием фиброзных изменений в ткани железы, связанных с перенесенным острым панкреатитом, наступает внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность поджелудочной железы, характерная для хронического панкреатита. В железе уменьшается, а затем полностью прекращается (при склерозировании, сморщивании органа) образование пищеварительных ферментов (панкреатическая ахилия). Нарушаются полостное пищеварение (в полости тонкой кишки) и всасывание. В первую очередь резко

31

страдает переваривание и всасывание жиров. Жиры до 60-80% не усваиваются и в повышенном количестве выводятся с калом. Отмечается полифекалия, при копрологическом исследовании в кале много нейтрального жира (так как нарушается расщепление жиров до жирных кислот). Стеаторея вызывает потерю организмом кальция,

который экскретируется вместе с жирами в виде нерастворимых мыл (в кале, кроме нейтрального жира, будут мыла). Наряду с ионами кальция теряются и ионы магния,

цинка, которые также образуют мыла с невсосавшимися жирами. Развиваются синдромы гипокальциемии, гипомагниемии. В меньшей степени и позднее нарушается переваривание белка (не усваивается до 30-40%). Об этом свидетельствует появление большого количества мышечных волокон в кале (креаторея), особенно после приема мясной пищи. Переваривание углеводов также нарушается. Отмечается снижение объема секреции поджелудочной железы, гидрокарбонатов в панкреатическом соке (после стимуляции секретином 1 мг/кг массы) и ферментов - амилазы, трипсина, липазы (после стимуляции панкреозимином 1,5 мг/кг массы). Расстройство пищеварения усугубляется диспепсическим симптомокомплексом. Возникает синдром диареи, развивается синдром малдигестии, идет прогрессирующая потеря массы тела (в случае отсутствия заместительной терапии).

IV.3. Нарушение секреторной функции тонкой кишки

Этиопатогенез

Основные механизмы:

1.уменьшения количества отделяемого сока,

2.снижения содержания и активности его ферментов (энзимопатии)

3.нарушений пристеночного пищеварения.

IV.3.1. Энзимопатии

Классификация энзимопатий

∙врожденные

∙приобретенные

Врожденные энзимопатии

Чаще встречается дисахаридная недостаточность и особенно дефицит лактазы, сахаразы и изомальтазы.

К врожденным энтеропатиям относится и глютеновая болезнь. При развитии этой

болезни нарушается расщепление глютена.

32

Существуют две основные теории патогенеза глютеновой болезни.

1)Согласно первой интестинальные эпителиальные клетки,

участвующие в процессе переваривания глютена, лишены соответствующей пептидазы или протеазы. В связи с этим не происходит расщепления и последующего всасывания глютена. Заболевание рассматривают как метаболический дефект, из-за которого непереваренный глютен и продукты его неполного расщепления оказывают токсическое действие на слизистую тонкой кишки.

2) Согласно второй теории первичную роль играют иммунологические реакции на глютен. Нерасщепленный глютен, взаимодействуя с иммуноцитами слизистой, приводит к их сенсибилизации, в частности к сенсибилизации лимфоцитов. В результате этого образуются различные продукты иммуногенеза -

антитела к глютену, иммунизированные лимфоциты, лимфокины, вызывающие повреждение кишечного эпителия с нарушением его переваривающей и всасывающей функций. Клинические проявления: мальабсорбция, субтотальная или тотальная атрофия слизистой тонкой кишки, клинический эффект от безглютеновой диеты.

Приобретенные энзимопатии Этиология

−стойкое нарушение рациона питания

−в результате хронических заболеваний ЖКТ (инфекционные или воспалительные поражения кишечника).

Патогенез

Формируется недостаточная продукция одного (моноэнзимопатии) или нескольких

(полиэнзимопатии) ферментов кишечного сока.

Проявления

Проявления интестинальных энзимопатий — метеоризм, диарея и развитие синдрома малдигестии.

IV.3.2. Синдром малдигестии

Синдром малдигестии — нарушение преимущественно полостного пищеварения.

Возникает вследствие многих причин: некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчеотделения, нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

33

Различают желудочную, кишечную и панкреатическую формы.

Желудочная форма

Этиология:

∙атрофический гастрит, приводящий к секреторной недостаточности.

∙декомпенсированный стеноз привратника,

∙рак желудка

Проявления:

Клинически она характеризуется потерей аппетита, ощущением тяжести,

распирания и давления в эпигастральной области после еды, метеоризмом, диареей,

отрыжкой воздухом, пищей с тухлым запахом. При исследовании желудочной секреции выявляют ахилию, ахлоргидрию.

Кишечная форма

Этиология:

∙хронический воспалительный процесс в тонкой кишке,

∙интестинальные энзимопатии

Проявления

Выявляются урчание, переливание в кишечнике, вздутие живота, метеоризм,

неустойчивый стул с преобладанием поносов. При нарушении кишечного полостного пищеварения чаще находят кишечную стеаторею, когда преобладают жирные кислоты,

мыла, амилорею, креаторею, повышенное содержание аммиака.

Панкреатическая форма

Этиология

Возникает при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Проявления

В клинике преобладают анорексия, метеоризм, коликообразные боли в животе,

обильные «панкреатогенные» поносы. При копрологическом анализе выявляются стеаторея панкреатического типа (за счет нейтрального жира), амилорея, креаторея.

При заболеваниях кишечника нередко наблюдается сочетание всех трех форм нарушения полостного пищеварения.

IV.3.3. Нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения в кишечнике

Пристеночное (мембранное) пищеварение осуществляется в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микроворсинках и в

гликокаликсе.

34

Этиопатогенез:

1) нарушения структуры ворсинок и микроворсинок, уменьшение их числа на единицу поверхности. Это характерный признак хронических заболеваний тонкой кишки,

где морфологическим субстрактом являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки (например, развитие атрофических изменений слизистой тонкой кишки, преимущественно ворсинок, отмечается при дизентерии, холере);

2) изменение ферментного слоя кишечной поверхности в результате генетической или приобретенной недостаточности ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении. Первичная недостаточность пристеночного пищеварения, как правило,

развивается у детей в раннем возрасте при расширении пищевого рациона с включением в него новых продуктов, содержащих непереносимый дисахарид. Приобретенная недостаточность чаще является следствием заболеваний тонкой кишки (например,

хронического энтерита, вирусного гепатита и других инфекций);

3)расстройства кишечной перистальтики, что приводит к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов (например хронические энтериты, болезни Уиппла, болезни Крона и другие заболевания тонкой кишки);

4)недостаточность полостного пищеварения, когда малорасщепленные крупные молекулы не проходят в щеточную кайму эпителия ворсинок.

Проявления

Клиническая картина недостаточности пристеночного пищеварения аналогична диспепсии при синдроме недостаточности всасывания. Отмечаются упорные поносы, кал жидкий, обильный, пенистый.

IV.4. Нарушение всасывания в кишечнике

Нарушения всасывания проявляются в его замедлении или патологическом усилении.

IV.4.1. Замедление всасывания

Замедление всасывания лежит в основе синдрома мальабсорбции, обусловленного нарушением всасывания в тонкой кишке одного или нескольких пищевых веществ.

35

Диапазон клинических проявлений синдрома мальабсорбции варьирует от отсутствия видимых его признаков до выраженной потери массы тела. Он сочетает симптомы диареи, стеатореи, белковой недостаточности, гиповитаминоза.

Классификация

∙Первичный (врожденный)

∙Вторичный (приобретенный)

Врожденное нарушение всасывания встречается в клинической практике редко.

Чаще всего это патология детского возраста, обусловленная, например, врожденными нарушениями транспорта (недостаточность ферментов-переносчиков) аминокислот в тонкой кишке.

Вторичное нарушение всасывания более распространено.

Этиология вторичного нарушения всасывания:

1)недостаточное расщепление пищи в желудке (из-за ахлоргидрии, субтотальной резекции желудка, стволовой ваготомии) или двенадцатиперстной кишке;

2)экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, рак,

кистозный фиброз, резекция поджелудочной железы);

3)заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы) и обструкция желчных путей (камни желчного пузыря или рак головки поджелудочной железы), что связано с недостаточностью желчных кислот, поступающих в ДПК;

4)ишемическая энтеропатия с возможным инфарктом кишечника (например, при отравлении свинцом, мезентериальном атеросклерозе);

5)воспаление тонкой кишки различной этиологии (острые и особенно хронические энтериты с развитием изменений в слизистой тонкой кишки вплоть до атрофии, что уменьшает ее всасывательную поверхность), болезнь Крона (с поражением ДПК или подвздошной кишки);

6)дисбактериоз, когда особенно страдает абсорбция жира и витамина В12, так как микробы вызывают деконъюгацию желчных кислот в кишечнике и поглощают витамин

В12;

7) лучевая (радиационная) энтеропатия, связанная с облучением кишечника,

например при лечении онкологических заболеваний, что вызывает отек слизистой,

позднее - атрофию ворсинок и истончение слизистой оболочки. Поражение подвздошной кишки приводит к дефициту витамина В12 и нарушению кишечнопеченочного обмена желчных кислот;

36

8) резекция части тонкой кишки (синдром короткой кишки), связанная с травмой,

тонкокишечной непроходимостью, сосудистыми тромбоэмболиями, тяжелой болезнью

Крона и др.;

9)кишечная непроходимость в верхних отделах кишки, когда пищевые массы не поступают в дистальные ее отделы;

10)двигательные расстройства кишечника, в частности при ускоренной перистальтике, когда уменьшается время контакта химуса с всасывательной поверхностью тонкой кишки;

11)закупорка лимфатических путей (лимфангиоэктазия кишечника, болезнь Уиппла, лимфома);

12)сердечно-сосудистые болезни (перикардиты, застойная сердечная недостаточность, васкулиты);

13)иммунодефицит, эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипо- и

гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона).

Патогенез

Вследствие нарушения всасывания развивается синдром мальабсорбции, который характеризуется, помимо изменений со стороны желудочно-кишечного тракта,

патологическими изменениями со стороны других органов и систем.

Таблица. Патогенез клинических проявлений недостаточности всасывания

37

Проявление

Нередко возникает вздутие живота, обычно после еды, повышенное газообразование. Отмечается диарея в связи с накоплением в полости кишечника осмотически активных веществ, ускорением транзита по кишечнику и гиперэкссудацией.

Наблюдается полифекалия с остатками непереваренной пищи. Возникает стеаторея

(потери жира с калом составляют более 5 г/сутки, доходя до 10 г/сутки и более).

Важным клиническим симптомом нарушения всасывания является потеря массы.

Возникают признаки гипоавитаминозов, трофические расстройства. Кожа становится сухой, с пониженным тургором, волосы - сухими, тусклыми, отмечается выпадение волос.

Наблюдаются изменения ногтевых пластинок, их ломкость, а также болезни десен,

гиперемия языка, сглаженность его сосочков, что объясняется дефицитом витаминов В2,

В6, В12, никотиновой кислоты. Отмечается кровоточивость десен, связанная с дефицитом витамина С. Нередко развиваются полиневриты, нарушение зрения, обусловленные дефицитом витамина A. При тяжелом синдроме мальабсорбции ухудшается всасывание микроэлементов. Вследствие дефицита кальция возникает остеопороз, вплоть до остеомаляции. Нарушение всасывания железа ведет к развитию железодефицитной анемии. За счет нарушения всасывания белков развивается гипопротеинемия с последующим отечным синдромом. Могут наблюдаться нарушения деятельности эндокринных желез по типу плюригландулярной недостаточности — развитие эндокринопатии с поражением гипофиза, надпочечников, половых желез.

IV.4.2. Усиление всасывания

Патологическое усиление всасывания может быть связано с повышенной проницаемостью кишечной стенки (например, при ее артериальной гиперемии или раздражении эпителия кишечника). Усиление всасывания легко развивается у детей раннего возраста, когда проницаемость кишечной стенки довольно высока. При этом быстро всасываются и вызывают интоксикацию продукты неполного расщепления пищевых веществ. В неизмененном виде может всасываться белок коровьего молока или куриного яйца, что вызывает сенсибилизацию организма с развитием аллергических реакций.

38

IV.5. Нарушение двигательной функции кишечника

Расстройства двигательной функции кишечника проявляются в ускорении или замедлении перистальтики и чередовании этих процессов, а также в нарушении ритмической сегментации, происходящей за счет преимущественно циркулярного слоя мышц и маятникообразных сокращений, обеспечивающих взаимодействие продольного и циркулярного слоев мышц. По длине кишки в норме одновременно движется несколько перистальтических волн. При расстройствах моторной деятельности кишечника отмечаются антиперистальтические сокращения, когда волна движения идет в обратном

(оральном) направлении. Тонические сокращения могут иметь очень небольшую скорость и иногда не распространяться, что обусловливает сужение просвета кишки на большом протяжении.

IV.5.1. Ускорение перистальтики

В результате ускорения перистальтики пищевая кашица продвигается по кишечнику быстрее и развивается понос (diarrhoea). Диарея может быть острая (не превышает 2-3 недели) и хроническая (длится 4-6 недель и более), инфекционная и неинфекционная, воспалительная и невоспалительная. По механизму развития различают следующие типы диареи: гиперсекреторный (гиперэкссудативный) и гиперосмолярный,

гипо- и гиперкинетический (А.И. Парфенов, 1998).

Гиперсекреторный тип диареи характеризуется повышенной секрецией воды и

электролитов в просвет кишки.

Этиопатогенез

1)Развивается воздействие на слизистую кишечника:

−бактериальных эндотоксинов (при холере, кишечных инфекциях),

−желчных и жирных кислот, глюкагона, простагландинов

−ряда слабительных средств (бисакодил, касторовое масло,

фенолфталеин).

2)Развивается при увеличении гидростатического давления вследствие

−поражения лимфатической системы кишечника (при лимфоэктазах,

амилоидозе кишечника, лимфоме, болезни Уиппла)

−правожелудочковой сердечной недостаточности.

Стул обычно при этом типе диареи обильный, водяной.

39

При гиперосмолярном типе диареи возникает снижение абсорбции воды и

электролитов.

Этиопатогенез

Такой тип диареи отмечается при:

−нарушениях всасывания (например, при глютеновой болезни,

ишемической болезни тонкой кишки, врожденных дефектах всасывания),

−при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы,

−дефиците желчных кислот (например, при механической желтухе),

−недостаточном времени контакта химуса с кишечной стенкой (при резекции тонкой кишки, энтероанастомозах) и т.д.

Отмечаются полифекалия и стеаторея.

При резекции подвздошной кишки и некоторых заболеваниях тонкой кишки

(например, при болезни Крона) может возникнуть диарея вследствие нарушения всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, стимулирующих секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях тормозится всасывание только желчных кислот. В особенно тяжелых (резекция более 100 см терминального отдела подвздошной кишки) ухудшается всасывание как желчных кислот, так и солей, что, в свою очередь,

обусловливает нарушение переваривания и всасывания жирных кислот. Последние,

попадая в толстую кишку, вызывают диарею. При других формах стеатореи, например при панкреатогенной недостаточности, неабсорбированные триацилглицеролы достигают толстой кишки, где гидролизуются микроорганизмами до жирных кислот, что также обусловливает диарею.

Гипо- и гиперкинетический типы диареи

Этиопатогенез

Повышенная скорость продвижения кишечного содержимого при синдроме раздраженного кишечника, диабетической энтеропатии, прием слабительных изафенина,

фенолфталеина; замедленная скорость продвижения кишечного содержимого при склеродермии. Стул необильный жидкий или кашицеобразный.

IV.5.2. Замедление перистальтики

При замедлении перистальтики тормозится продвижение пищевого химуса по кишечнику, и развиваются запоры. При запоре увеличиваются интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически

40