0a0145f9_gemostaz
.pdfКлиника. Кожный синдром проявляется симметрично расположенной папулезно-геморрагической сыпью на нижних конечностях, ягодицах, реже туловище, которая в тяжелых случаях осложняется центральными некрозами. При надавливании элементы сыпи не исчезают.
Суставной синдром возникает вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него в виде болей в крупных суставах (коленных, локтевых и др.).
Абдоминалный синдром чаще наблюдается в детском возрасте. Основной признак — сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные. Эти боли могут сочетаться с кровавой рвотой, миленой или свежей кровью в кале, а также ложными позывами с частым стулом или, наоборот, с его задержкой. При обильных кровотечениях развиваются коллапс и острая постгеморрагическая анемия. Дифференцировать абдоминальный синдром следует с острой кишечной непроходимостью, аппендицитом, прободной язвой кишечника, перекрутом кисты яичника.
Почечный синдром чаще развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита — с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Возможен нефротический синдром.
Значительно реже выявляются сосудистое поражение легких, дающее
иногда смертельное легочное кровотечение и церебральная форма болезни с головными болями, менингеальными симптомами, эпилептиформными припадками.
Диагностика. Сколько-нибудь закономерных сдвигов в коагулограмме при ГВ не отмечается. В период обострения ГВ наблюдается гиперфибриногенемия, возможна спонтанная гиперагрегация тромбоцитов. Нарастание содержания и активности фактора Виллебранда
при ГВ свидетельствует о доминирующей роли в патогенезе болезни поражения сосудистого эндотелия.
Лечение. Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель. Следует избегать охлаждения. Из рациона
31
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
исключают индивидуально непереносимые виды пищи, а также какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника и др.) и блюда из них.
Для лечения ГВ использую короткие курсы (по 5-7 дней) преднизолона по 0,5-0,7 мг/кг в сутки обязательно с гепарином (по 400-800 ед/кг в сутки внутривенно длительной инфузией), либо подкожные введения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина) по 6000 ед. в сутки. Для ослабления агрегации тромбоцитов применяют клопидогрель (плавикс) внутрь по 75 мг в сутки. Дополнительно также при суставном синдроме назначают нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин).
Одним из основных методов лечения ГВ является этапный (дискретный) плазмаферез – удаление плазмы от 200-350 до 700 мл через
день с заменой ее адекватными количествами физиологического раствора хлорида натрия. За один курс такого лечения у взрослых больных должно быть удалено от 3 до 6 л плазмы. При упорном течении ГВ или его рецидивах такие курсы плазмафереза следует проводить повторно до 3 раз в год под прикрытием антикоагулянтов.
Рецидивы ГВ могут быть спровоцированы охлаждением, алкогольными напитками, инсоляцией, чрезмерными физическими нагрузками.
Дифференциальный диагноз следует проводить с ревматоидным артритом при суставной форме, «острым животом» - при абдоминальной форме. В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать, что суставной синдром при ГВ сопровождается кожными проявлениями, кроме того, при ГВ поражаются крупные суставы (голеностопные, коленные), поражение суставов при ГВ не сопровождается их деформацией.
Дифференциальная диагностика с «острым животом» крайне сложна, особенно, когда вначале появляется клиника «острого живота» (сильная боль в животе, постоянная или схваткообразная, обусловленная кровоизлияниями
32
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
в стенку кишки), а затем - проявления кожного синдрома. В этой ситуации оправдана даже ошибочно выполняемая лапаротомия.
2.6. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА)
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю- Ослера) характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных
сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко кровоточат. В аномальных сосудах нарушен локальный гемостаз, в частности
адгезия и агрегация тромбоцитов и образование стабилизированного фибрина, в результате чего наблюдаются обильные кровотечения, которые трудно поддаются остановке.
Патогенез. Наследуется болезнь по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенентрантности патологического гена. Кровоточивость
связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов, а также локального свертывания крови.
Классификация. Различают следующие виды (типы) болезни Рандю- Ослера:
1.Ранний в виде небольших неправильной формы мелких сосудистых образований – пятнышек.
2.Промежуточный в виде небольших сосудистых «паучков».
3.Поздний, или узловатый тип, имеющий вид ярко красных круглых или овальных возвышающихся узелков диаметром 3-7 мм.
Клиника. Телеангиэктазы могут образовываться и кровить практически на всех слизистых оболочках – в зеве, гортани, бронхах и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а также в мочевых путях и во влагалище. Чаще всего геморрагические явления начинаются с обильных и рецидивирующих носовых кровотечений. Легочное, желудочно-кишечное
33
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
кровотечение и др. при болезни Рандю-Ослера требуют исключения всех других причин кровотечений. Кроме того, при болезни Рандю-Ослера возможно развитие кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы. В этих случаях врожденная неполноценность
сосудов чаще всего проявляется развитием в органах артериовенозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких и протекают с одышкой, полиглобулией, цианотически-красным цветом лица, инъекцией сосудов склер, снижением оксигенации крови. Реже артериовенозные аневризмы выявляются при болезни Ослера в печени, почках, селезенке.
Длительно существующий ангиоматоз ведет к развитию тяжелых изменений в органах – к легочно-сердечной недостаточности, циррозу печени, хронической печеночной недостаточности и др. Наиболее частым осложнением болезни Рандю-Ослера является железодефицитная анемия.
Диагностика болезни Рандю-Ослера основана на выявлении
телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках и артериовенозных шунтов с помощью всех доступных физикальных и инструментальных методик. Важен учет семейного анамнеза. Исследование систем гемостаза необходимо для выявления форм, характеризующихся сочетанием телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда, а также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными дисплазиями. Возможны вторичные реактивные изменения гемостаза, обусловленные кровопотерей, анемизацией или полиглобулией.
Лечение. Больным болезнью Рандю-Ослера противопоказан прием аспиринаи других нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость. Усиление кровоточивости наблюдается также при приеме острой пищи, алкоголя.
Лечение больных телеангиэктазией остается сложной и не решенной проблемой гематологии. Для остановки носовых кровотечений используются орошения полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (в смеси с
34
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
тромбином или без него). Тугая тампонада очень травматична, поэтому более
целесообразно и менее травматично сдавление слизистой оболочки носа резиновым напаличником, покрытым вазелином, соединенным через катетер с грушей.
Прижигание слизистой оболочки носа (трихлоруксусной или хромовой кислотой, нитратом серебра, диатермокоагуляцией и др.) не предупреждают повторных кровотечений. Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий – наружной сонной, верхнечелюстной, решетчатой. В ряде случаев временный положительный
эффект оказывают локальные замораживания слизистой оболочки путем подводки к кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией жидкого азота на 30-90 сек.
Кхирургическому лечению – иссечению участков слизистой оболочки
срасположенными в них телеангиэктазами прибегают при частых и очень обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных и лоханочных кровотечениях, но эффект таких вмешательств бывает временным.
Возможно, что фективными при данном заболевании окажутся такие препараты, как НовоСэвен или десмопрессин. Однако пока доказательные испытания этих препаратов при болезни Рандю-Ослера не проведены.
Дифференциальный диагноз должен быть проведен с вторичными ангиэктазами, имеющими вид сосудистых паучков или сеток. Вторичные ангиэктазы могут быть связаны с беременностью, циррозом печени, приемом эстрогенов и глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.
РАЗДЕЛ 3. ДВС-СИНДРОМ
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром) – процесс, в основе которого лежит множественное
микротромбообразование с активацией и последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией
35
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Классификация.
По этиологии
1.Все терминальные состояния и разновидности шока (травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафилактический и др.).
2.Все острые инфекционно-септические заболевания, независимо от входных ворот инфекции, видовой принадлежности возбудителя и органной локализации процесса.
3.Тяжелые травмы, включая синдром сдавления, травматические хирургические вмешательства.
4.При острой массивной кровопотере, а также при необоснованных массивных гемотрансфузиях.
5.Все виды острого внутрисосудистого гемолиза.
6.При ряде форм акушерской патологии: эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, при тяжелых поздних токсикозах.
7.Все острые массивные деструкции органов и тканей (деструктивные заболевания легких, острые панкреатиты, тяжелые гепатиты и дистрофия печени, термические и химические ожоги, синдром длительного сдавления).
8.Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами. По течению:
1.Молниеносное (несколько десятков минут)
2.Острое (в течение 24 часов)
3.Подострое (в течение 1-3 недель)
4.Хроническое (более 1 месяца)
5.Рецидивирующее
6.Латентное (без клинических проявлений, диагностируется лабораторно) По форме:
1.Декомпенсированная
2.Субкомпенсированная
3.Компенсированная
36
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
По стадиям (фазам):
1.Гиперкоагуляция
2.Нормокоагуляция
3.Гипокоагуляция
4.Исход
Патогенез ДВС-синдрома:
1.Активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза с последующим их истощением.
2.Истощение резервов физиологических антикоагулянтов (протеина С, АТ-III, тромбомодулина и др.) существенно преобладает и намного обгоняет депрессию плазменных факторов свертывания крови.
3.Блокада микроциркуляции в органах сгустками фибрина и агрегатами клеток крови с развитием сладжа и вследствие этого дистрофии и дисфункции органов-мишеней (легкие, мозг, почки, печень, желудок, кишечник).
4.Нестабильность гемодинамики.
5.Разрушение эритроцитов в зоне микроциркуляции (феномен
фрагментации эритроцитов). Пути активации свертывания:
1.Активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
2.Активация внешнего пути плазменного гемостаза
3.Активация внутреннего пути плазменного гемостаза Активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
1.Выброс фактора Виллебранда при гипоксических повреждениях эндотелия (стенокардия, сердечная недостаточность с нарушением периферического кровотока, местная механическая ишемия без некроза, шок, артериальная гипертензия), васкулитах.
2.Контактная активация тромбоцитов атеросклеротическими бляшками, катетером, искусственным клапаном сердца, артериовенозным шунтом, мембраной диализатора и т.д.
37
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3. Применение препаратов, усиливающих агрегацию тромбоцитов: рифампицина, адреналина, норадреналина, эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Активация внешнего пути плазменного гемостаза
1.Попадание в кровь большого количества тканевого тромбопластина: гемолиз (в том числе массивные гемотрансфузии, переливание несовместимых компонентов крови), некроз и тканевой распад (инфаркт миокарда, ожоги и отморожения, синдром длительного сдавления, перитонит, острый панкреатит, рак поджелудочной железы, легкого, почки, промиелоцитарный лейкоз, распад опухоли, в т.ч. при действии цитостатиков или облучения), разрывы, расминание тканей (роды, ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки, выскабливание, вылущивание аденомы простаты, ревизия органов брюшной полости, выделение органа из спаек и др.), активная макрофагальная реакция, септический шок, анафилактические и пирогенные реакции на растворы и лекарства.
2.Попадание в кровоток аналогов тканевого тромбопластина, таких как
стафилокоагулаза или эндотоксин при прорыве содержимого гнойных очагов в кровь, массивной инфекции (сепсис), применении бактерицидных антибиотиков при гнойной инфекции, укусах ядовитых
змей.
Активация внутреннего пути плазменного гемостаза
1.Иммунные комплексы, которые появляются при любой инфекции. Некрозах, иммунокомплексных васкулитах. Уровень ЦИК повышается и при беременности, особенно при наличии нефропатии.
2.Контактная активация фактора XII чужеродной поверхностью атеросклеротической бляшки, катетера, искусственного клапана сердца, сосудистого эндопротеза артериовенозного шунта, мембраны диализатора, во время сеанса искусственного кровообращения, гемосорбции и т.д.
38
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3.Обильные кровопотери, болевой шок, коллапс, остановка кровотока, хроническая почечная недостаточность.
Клинические проявления ДВС-синдрома:
1.Тромботические явления
2.Геморрагический синдром
3.Микроциркуляторные нарушения с нарушением функции внутренних органов
4.Нарушения репарации тканей
5.Анемический синдром
6.Нарушения гемодинамики
7.Инфекционные нарушения Тромботические явления: тромбозы в измененных сосудах; тромбозы
игл при заборе крови; тромбозы венозных катетеров, артериовенозных шунтов и фистул, «нарастание» тромбов на искуссвенных клапанах сердца, тромбоэндокардит.
Геморрагический синдром: носовые, десневые кровотечения; «синяки» на коже; кровотечения из желудочно-кишечного тракта; маточные кровотечения; кровоизлияния во внутренние органы; кровотечения из мест инъекции.
Микроциркуляторные нарушения с нарушением функции внутренних органов: полиорганная недостаточность (поражение шок-органов: почки, печень, легкие, головной мозг, надпочечники, изъязвление слизистых).
Нарушения репарации тканей: избыточное образование соединительной ткани (келоидные рубцы); недостаточность рубцевания.
Анемический синдром: внутрисосудистый механический гемолиз; кровоточивость.
Нарушения гемодинамики: централизация крови (повышение артериального давления), последующее снижение артериального давления.
Инфекционные нарушения (генерализованная инфекция).
39
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Клиническая диагностика ДВС-синдрома:
1.Определение типа кровоточивости
2.Сочетание геморрагического синдрома с тромботическими реакциями
3.Развитие тромбозов и геморрагий на фоне заболевания-индуктора ДВС-синдрома («ситуационная диагностика»)
4.Развитие острой моно- или полиорганной недостаточности
5.Наличие признаков шока
Лабораторные методы диагностики ДВС-синдрома.
Информативные лабораторные исследования подразделяются на: I. «свидетели» внутрисосудистого тромбообразования;
II. исследования, определяющие глубину синдрома потребления; III. исследования, определяющие тактику лечения патологии. «Свидетели» внутрисосудистого тромбообразования:
1.РФМК (ортофенантролиновый тест)
2.D-димер
3.Снижение уровня тромбоцитов
4.Повышение уровня тромбоцитарных факторов в крови (3-й и 4-й пластиночные факторы)
5.Обнаружение феномена «фрагментации» эритроцитов
Определение глубины «синдрома» потребления:
1.Снижение уровня тромбоцитов
2.Снижение уровня АТ-III
3.Снижение уровня плазминогена
Тесты, направленные на оптимизацию терапии:
1.Уровень АТ-III
2.Уровень плазминогена
3.Уровень РФМК и ПДФ
4.Агрегация тромбоцитов
5.Уровень фактора Виллебранда
40
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com