0a0145f9_gemostaz
.pdfпотребления продолжительность полужизни укорачивается с 4-5 дней до нескольких часов или 1-2 дней).
3.Электронно-микроскопическое изучение ультраструктуры тромбоцитов.
4.Исследование биохимических особенностей тромбоцитов и отдельных их структурных образований — стромы, гранул, митохондрий и др., выделенных методом ультрацентрифугирования.
5.Исследование контрактильной способности тромбоцитов по выраженности и силе ретракции сгустка. Ретракция кровяного сгустка здорового человека бывает от 44 до 65%.
Система свертывания крови (коагуляционный гемостаз).
Плазменные факторы свертывания крови: I — фибриноген;
II — протромбин;
III— тканевой тромбопластин; тканевой фактор; IV— ионы кальция;
V— Ас-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор; VI— акцелерин = V, но очень нестоек;
VII — проконвертин, стабильный фактор;
VIII — антигемофильный глобулин (АГГ);
IX — плазменный компонент тромбопластина (РСТ-фактор), фактор Кристмасса; антигемофильный фактор В;
X— фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа;
XI — плазменный предшественник тромбопластина (РТА-фактор); XII— фактор Хагемана, контактный фактор;
XIII— фибрин-стабилизирующий фактор, фибриназа; плазменная транс- глутаминаза.
Условно процесс свертывания крови может быть разделен на две основные фазы:
1. многоступенчатый этап, приводящий к активации протромбина с превращением его в активный фермент — тромбин;
11
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. конечный этап, в котором под влиянием тромбина фибриноген превращается вначале в мономеры фибрина, а затем в его полимер,
стабилизируется активированным фибриностабилизирующим фактором
XIII.
Имеется два различных механизма активации свертывания крови. Один из них обозначается как «внешний механизм», поскольку запускается
поступлением из тканей или из лейкоцитов в плазму тканевого тромбопластина. Этот фактор вступает во взаимодействие с фактором VII при участии ионов кальция быстро образует активатор фактора X, который трансформирует протромбин в тромбин. Фактор X отщепляет от протромбина два фрагмента, в результате чего образуется тромбинэстераза, отщепляющая от фибриногена 4 пептида, в ходе чего образуются фибринмономеры, из которых в дальнейшем образуются протофибриллы фибрина, а из последних волокна фибрина. Фактор XIII укрепляет фибрин. Основным активатором фактора XIII является тромбин.
Второй путь активации свертывания назван «внутренним», поскольку осуществляется без добавления извне тканевого тромбопластина, т. е. за счет внутренних ресурсов плазмы. Запуск этого внутреннего механизма начинается с активации фактора Хагемана (XII). Эта активация возникает в разных условиях: вследствие контакта крови с сосудистой стенкой, с измененными мембранами клеток, под влиянием некоторых протеаз и адреналина. Вслед за фактором XII последовательно активизируются факторы XI, IX и VIII. Последние два фактора образуют продукт, который активирует фактор X, что в дальнейшем приводит к образованию волокон фибрина (Схема коагуляционного гемостаза).
Противосвертывающие механизмы.
А. Физиологические антикоагулянты. Они могут быть подразделены на две основные группы: 1. первичные, или самостоятельно синтезируемые и постоянно содержащиеся в крови; 2. вторичные, образующиеся в процессе протеолиза, при свертывании крови и фибринолизе. К первым относятся:
12
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
антитромбин-III, гепарин, протеин С, липидный ингибитор, и др. Ко вторым относятся: антитромбин-I, метафактор Va, метафактор ХIа, продукты фибринолиза или деградации фибрина (ПДФ).
Б. Фибрнолиз. Ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина (фибриногена) на более и более мелкие фрагменты, обозначается как фибринолитическая, или плазминовая система. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин).
В организме активация фибринолиза, как и активация свертывания крови, может осуществляться как по «внешнему», так и по «внутреннему» пути.
Ведущий «внутренний» механизм запускается теми же факторами, что и свертывание крови, а именно — фактором ХIIа, который, взаимодействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы, активизи- рует плазминоген. Этот путь фибринолиза — основной, обеспечивающий активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним.
«Внешняя активация» фибринолиза осуществляется, в основном,
синтезируемым в сосудистом эндотелии так называемым белковым активатором тканевого типа. Его интенсивный выброс происходит при всех видах закупорки сосудов, при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов - никотиновой кислоты, адреналина, норадреналина, аналогов вазопрессина и др. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови: эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Кроме того, гранулоциты и макрофаги могут секретировать внутриклеточные киназы, которые расцепляют фибрин. Активаторы плазминогена содержатся и в различных тканях, секретах и экскретах — моче, молоке, желчи, слюне и др. Активный плазмин вызывает последовательное ассиметричное расщепление фибриногена (фибрина).
Ингибируется фибринолиз антиплазминами: антиплазмин, макроглобулин, антитрипсин и др.
13
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Помимо ферментной фибринолитической системы, в организме функционирует система неферментативного фибринолиза. Этот
фибринолиз осуществляется комплексными соединениями гепарина с гормонами (особенно активен комплекс: AT-III - адреналин) и компонен- тами свертывающей или фибринолитической системы.
Методы исследования свертывающей системы крови. Различают следующие группы тестов:
1.ориентировочные или базисные методы, определяющие функциональное состояние всего коагуляционного каскада в целом, а также отдельных его механизмов и этапов;
2.методы, дифференцирующие дефицит отдельных факторов
свертывания крови и дающие представление об их содержании и функциональной полноценности в плазме;
3.методы исследования основных физиологических антикоагулянтов (исследование фибринолиза);
4.тесты, выявляющие внутрисосудистую активацию системы
свертывания крови и фибринолиза по молекулярным маркерам такой активации — выявлению активированных факторов и промежуточных продуктов их образования, комплексов активированных факторов и их ингибиторов, промежуточных и конечных продуктов протеолиза, а также веществ, выделяющихся из тромбоцитов в процессе адгезии и агрегации.
Общие (ориентировочные) коагуляционные тесты:
1.Активированное парциальное тромбопластиновое время /частично активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ) характеризует процесс свертывания по «внутреннему» механизму. Показания этого теста целиком зависят от дефицита плазменных факторов.
2.Протромбиновый тест Квика характеризует процесс свертывания при запуске его по «внешнему» механизму. При нормальном тромбиновом времени тест Квика отражает содержание в плазме факторов (VII, X, V), участвующих во «внешнем механизме» свертывания, а также фактор II.
14
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Протромбиновое время удлиняется при наследственном дефиците любого из факторов протромбинового комплекса, при лечении или отравлении антагонистами витамина К - кумаринами, фенилином и др., при нарушении поступления желчи в кишечник и всасывания витамина К (механическая желтуха), при болезнях печени, при ДВС-синдроме, при парапротеинемиях.
3. Тромбиновый тест (тромбиновое время) оценивает конечный этап процесса свертывания. Показания теста нарушаются при гипо- и дисфибриногенемии, при введении в организм гепарина и других антитромбинов, при нарастании уровня ПДФ.
Методы дифференциации дефицита различных факторов свертывания и их количественного определения. Все эти тесты основаны на принципе коррекции, т. е. на определении того, в какой степени выявленные нарушения гемокоагуляции устраняются или, наоборот, не коррегируются образцами плазмы или ее ингредиентами, не содержащими тех или иных факторов свертывания.
Методы исследование фибринолиза:
1.Оценка фибринолиза по убыли фибрина из сгустков при 24- часовой инкубации.
2.Определение времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы.
Эуглобулиновый лизис показатель содержания в плазме плазминогена и его активаторов. При условиях основного обмена интенсивность эуглобулинового лизиса отражает, в основном, состояние «внутреннего» механизма активации фибринолиза.
3. Функциональный метод исследования сосудистой (эндотелиальной) активации фибринолиза. Определяют эуглобулиновый лизис крови, полученной из вены до и после ее пережатия манжетой в течение 15 мин. при 80 мм рт. ст. В норме эуглобулиновый лизис ускоряется в ответ на компрессию почти в 2 раза.
Методы выявления активации внутрисосудистого свертывания крови и
15
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
фибринолиза:
1.Выявление в плазме растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), или так называемого растворимого («заблокированного») фибрина.
2.Определение в плазме фибринопептида А.
3.Определение АТ-III плазме.
4.Снижение ряда плазменных факторов (V, VII, XII, I).
5.Определение в плазме и сыворотке ПДФ.
РАЗДЕЛ 2. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА 2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ
Геморрагический диатез – собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость.
Классификация геморрагических диатезов (И.А. Кассирского, Г.А. Алексеева, 1980)
А. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями системы крови.
1.Нарушения свертывающей системы крови:
1.1.Нарушения тромбопластинообразования
1.1.1.Гемофилии А
1.1.2.Гемофилия В
1.1.3.Гемофилия С
1.2.Нарушения тромбинообразования
1.2.1.Гипопроакцелеринемия
1.2.2.Гипоконвертинемия
1.2.3.Недостаточность фактора Х (Стюарта-Прауэра)
1.2.4.Гипопротромбинемия
1.2.4.1.Геморрагический диатез новорожденных
1.2.4.2.Эндогенный К-авитаминоз
16
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1.2.4.3. Медикаментозные геморрагические диатезы
1.3.Нарушения фибринообразования
1.3.1.Фибриногенемическая пурпура (врожденная)
1.3.2.Фибриногенопатии (приобретенные)
1.3.3.Недостаточность фибринстабилизирующего фактора XIII
1.3.4.Фибринолитическая пурпура
1.4.Геморрагические диатезы, обусловленные циркулирующими антикоагу-лянтами (гепарином и др.)
2.Нарушения гигантоклеточной пластиночной системы:
2.1. Функциональные мегакариотромбоцитопатии
2.1.1.Тромбоцитопеническая пурпура
2.1.2.Симптоматические тромбоцитопатии: инфекционнотокси- ческие, иммуно-аллергические (медикаментозные), гиперспле- нческие, радиационные, при В12- фолиеводефиците
2.1.3.Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица)
2.1.4.Тромбастения Глянцмана
2.1.5.Тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье
2.2. Органические мегакариофтизы
2.2.1.Панмиелофтиз
2.2.2.Карциноматоз костного мозга
Б. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями сосудистой системы.
1.Васкулиты
2.Цинга
3.Болезнь Рандю-Ослера
В. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанным влиянием кровяных и сосудистых факторов.
1.Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда)
2.Геморрагические диатезы при заболеваниях крови
17
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3.Геморрагические диатезы при диспротеинемиях
4.Геморрагические диатезы при гигантских гемангиомах (синдром Казабаха-Меррита).
2.2.ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ
1.Гематомный (наблюдается, например, при гемофилиях).
2.Петехиальный (наблюдается, например, при тромбоцитопенической пурпуре).
3.Гематомно-петехиальный (наблюдается, например, при ДВС- синдроме).
4.Васкулитно-пурпурный (наблюдается, например, при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха).
5.Ангиоматозный (наблюдается, например, при телеангиэктазии Рандю- Ослера).
2.3. ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА (ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА)
Тромбоцитопеническая пурпура (ТПП) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×109/л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.
Распространенность. Частота выявления новых случаев ТПП составляет от 10 до 125 на 1 млн. населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.
Патогенез. При ТПП тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 недели после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их
18
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG. Реакция «АГ-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при
тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.
Классификация. По течению выделяют острые (длительностью до 6 месяцев) и хронические (продолжительностью более 6 месяцев) формы заболевания.
В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода:
1.Геморрагический криз, который характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.
2.Клиническая ремиссия, во время которой исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.
3.Клинико-гематологическая ремиссия, при которой не только отсутствует кровоточивость, но и происходит нормализация лабораторных показателей.
19
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Клиника. Болезнь чаще развивается остро. Тромбоцитопенический
геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхимозов: они чаще наблюдаются на конечностях и туловище, главным образом, по передней поверхности; часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюнктиве, на губах. Реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохарканье. Кровотечения при удалении зубов возникают сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Увеличение
селезенки и печени не характерно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Хроническая ТПП характеризуется длительным, многолетним течением.
Диагностика. Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно- коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В анализах периферической крови (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. В костном мозге у большинства больных увеличено количество мегакариоцитов, иногда оно остается в пределах нормы. Лишь при обострении болезни временно снижается количество мегакариоцитов, вплоть до полного их исчезновения.
20
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com