0a0145f9_gemostaz

Лечение. Патогенетическая терапия иммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов, выполнение спленэктомии и использование иммунодепрессантов.

Первой линией терапии ТПП является преднизолон, который назначают в дозе 2 мг/кг/ в сутки на 2-3 недели с последующим снижением дозы и полной отменой препарата. Преднизолон в более высоких дозах (3 мг/кг в сутки) назначают короткими курсами по 7 дней с перерывом в 5 дней (не более трёх курсов). При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна «пульс-терапия» метилпреднизолоном (30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней). В большинстве случаев эта терапия вполне эффективна. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинает увеличиваться содержание тромбоцитов.

Спленэктомия или тромбоэмболизация сосудов селезёнки является второй линией терапии ТПП. Эти методы лечения используют при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной постгеморрагической анемии, тяжёлых кровотечениях, угрожающих жизни больного.

Третьей линией терапии ТПП являются иммунодепрессанты (цитостатики), человеческий иммуноглобулин (Ig), моноклональные антитела (ритуксимаб). Применяют винкристин в дозе 1,5-2 мг/м2 поверхности тела внутрь, циклофосфамид в дозе 10 мг/кг - 5-10 инъекций, азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг в сутки в 2-3 приёма в течение 1-2 мес. Используют внутривенное введение Ig человеческого нормального в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно (курсовая доза 2 г/кг) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами. В лечении ТПП используют ритуксимаб (Мабтера) в дозе 375 мг/м2 один раз в неделю в течение 4 недель.

21

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Для уменьшения выраженности геморрагического синдрома в период повышенной кровоточивости назначают внутривенно или внутрь аминокапроновую кислоту из расчёта 0,1 г/кг (противопоказана при гематурии). Препарат относится к ингибиторам фибринолиза, а также усиливает агрегацию тромбоцитов. Применяют также гемостатическое средство этамзилат в дозе 5 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно капельно. Препарат обладает также ангиопротекторным и проагрегантным действием.

Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, адреналином, аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.

В последние 10 лет появился новый класс лекарственных средств. Возникший при клонировании тромбопоэтина лиганд рецептора Mpl, экспрессируемый мегакариоцитами и тромбоцитами, индуцирует рост и созревание мегакариоцитов, в результате чего повышается количество тромбоцитов. Исследовались также неиммуногенные тромбопоэтиновые пептиды и малые непептидные молекулы. Один из таких агентов, AMG531, составлен из фрагмента домена иммуноглобулина Fc, связанного с двумя идентичными пептидными цепями, которые связывают и активируют рецептор Mpl.

Тромбопоэтические препараты представляются многообещающими в новой терапевтической стратегии больных ТПП, которые не ответили на лечение второй и третьей линии. Однако их эффективность следует еще определить.

Дифференциальный диагноз проводят с острым лейкозом, болезнью Маркиафавы-Микели, витамин В12 — дефицитной анемией, апластической анемией, метастазами рака, для чего проводят стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, исследуют гемосидерин в моче. Во всех

случаях имммунной тромбоцитопенической пурпуры следует исключить симптоматические формы, связанные с хроническим лимфолейкозом, системной красной волчанкой, хроническим активным гепатитом,

22

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

тиреотоксическим зобом, тиреоидитом Хашимото и другими иммунными заболеваниями.

2.4. ПАТОЛОГИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА (ГЕМОФИЛИЯ)

Гемофилия А — это наследственный геморрагический диатез коагуляционного генеза, обусловленный дефицитом фактора VIII, а гемофилия В — фактора IX.

Распространенность. В 2005 г. был опубликован отчет Всемирной федерации гемофилии (ВФГ) о популяционном исследовании, включившем 98 стран на всех континентах и 88% всего населения Земли. Было выявлено 131 264 больных гемофилией типов А и В. Заболеваемость гемофилией колеблется в разных странах от 6,6 до 18 случаев на 100000 жителей мужского пола. Из этого числа около 87-94% приходится на гемофилию А.

Наследование. Наследуются гемофилии А и В рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Поэтому гемофилией болеют за крайне редкими исключениями лица мужского пола, а передатчицами патологического гена являются женщины.

Классификация гемофилий А и В по степени тяжести в зависимости от уровня фактора VIII или IX:

1.0-1% - крайне тяжелая форма;

2.1-2% - тяжелая форма;

3.2-5% - средней степени тяжести;

4.5-10% - легкая форма;

5.более 10% - очень легкая.

Клиника. При гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровоизлияния при травмах, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

23

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Клинически различают три основные разновидности суставных поражений при гемофилии: а) острые гемартрозы — первичные и рецидивирующие; б) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; в) вторичный ревматоидный синдром. Остеоартрозы разделяют по стадиям на основе клинико-рентегенологических данных.

Клинико-рентгенологическая классификация гемофилических остеоартрозов (по Э. 3. Новиковой, 1967, с допол. В. В. Федорова)

I стадия — клинически сустав не изменен, движения в полном объеме. На рентгенограмме незначительное сужение суставной щели (до 25% от нормы), утолщение и уплотнение суставной капсулы, часто — гипертрофический остеопороз, увеличение размеров надколенника, не большое его смещение кнаружи.

II стадия — уменьшение объема движений в суставе за счет утолщения капсулы и мягкотканных образований в нем. Ширина суставной щели за счет разрушения хрящей уменьшается умеренно (25-50% от нормы), мягкие ткани в суставах уплотнены, имеются небольшие краевые вдавления на боковых поверхностях суставных концов, которые возникли от давления внутрисуставных гематом, имеются ложные остеофиты (костные разрастания не выходят за пределы контура кости). Изменения со стороны надколенника становятся более выраженными, суставная его поверхность и передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. Могут появиться в эпифизах и надколенниках мелкие множественные кисты, остеопороз нарастает.

III стадия — подвижность сустава ограничена из-за изменений в самом суставе из-за поражения мышц и сухожилий. Ширина суставной щели значительно уменьшена на 50% и более от нормы, конфигурация суставных концов изменена за счет разрушения подхрящевых отделов эпифизов, клиновидной перестройки их, остеофитов, часто начинающимся подвывихом бедренной кости по отношению голени. Наблюдается атрофия надколенника, частичное анкилозирование его, увеличение мыщелков бедра

24

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

(особенно медиального).

IV стадия — полное или почти полное отсутствие движений в суставе. Суставная щель отсутствует или частично сохранена. Сустав резко деформирован. Наблюдается выраженный склероз подхрящевых поверхностей.

Характерные рентгенологические симптомы гемофилических артропатий

1.Сужение суставной щели (в 80% случаев). 2.Уплотнение суставной капсулы (в 73% случаев). 3.Затенение полости сустава кровяными сгустками (42%).

4.Краевые вдавления по боковым поверхностям эпифизов (87%).

5.Остеопороз (75%).

6.Кистевидная перестройка сочленяющихся костей (50%).

7.Субхондральный склероз (52%).

8.Изменение эпиметафизарной ростковой зоны длинных трубчатых костей (66%). В пораженных суставах закрытие ростковых зон обычно ускорено на 1-2 года, по сравнению с нормой.

9.Нарушение сроков появления ядер окостенения (70%).

10.Атипичное расположение костных пластинок в эпифизах (38%).

11.Экзостозы (5%).

12.Свищи.

Клинико-рентгенологическая картина внесуставных поражений опорно- двигательного аппарата у больных гемофилией (В. В. Федоров, 1991)

Другие повреждения опорно-двигательного аппарата, обусловленные:

1.Кровоизлияниями в мягкие ткани, которые развиваются как вследствие, так и при перенапряжении мышечно-связочного аппарата. Различают кровоизлияния в подколенно-жировую основу, межмышечные, внутримышечные и параартикулярные.

2.Кровоизлияния в кости.

3.Кровоизлияния под надкостницу.

25

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

4.Возникновение псевдоопухолей.

5.Патологические переломы костей.

При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Они иногда инфицируются, нагнаиваются, являясь причиной тяжелого сепсиса. Опасность гематом еще и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды, вызывают их некротизиро- вание. Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц.

Опасны и почечные кровотечения, которые могут приводить больного к крайней степени анемизации. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию, что с годами может привести к развитию тяжелых изменений, присоединению вторичной инфекции и амилоидоза почек, гибели больных от уремии.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными, связанные с приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка. Другим источником кровотечений служат язвы желудка или 12-перстной кишки.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нарушающих функцию тромбоцитов. Причем кровотечение возникает не сразу после получения травмы, а спустя 2-5 часов.

Диагностика. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно- двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Для ориентировочной

диагностики решающее значение имеет выявление гипокоагуляции в тесте АПТВ. Затем производят дифференциацию дефицита различных факторов

26

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

свертывания (типирование гемофилии). Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора.

Наиболее достоверным в диагностике как заболевания, так и носительства гемофилии является молекулярно-генетическое исследование.

Методика выявления полиморфизма ДНК позволяет диагностировать нарушения генов факторов свертывания. Ее можно использовать в пренатальной диагностике, исследуя ДНК, экстрагированную из клеток ворсин хориона на 10-й неделе беременности или позднее. Еще более достоверна методика полимеразной цепной реакции, позволяющая выявлять конкретные изменения в хромосомах: делецию, инверсию и т.п.

Лечение. В лечении гемофилии А и В использую антигемофильные факторы (концентраты VIII фактора («Koate-DVI», «Octanate»), концентрат IX

фактора («Immunine).

Дифференциальный диагноз гемофилии обычно проводится между другими расстройствами свертываемости крови. Наиболее часто – с болезнью фон Виллебранда, тромбоцитопатиями, а кроме того – с редкими нарушениями гемостаза. Среди них дефицит факторов V, VII, X, XI, XII, фибриногена и протромбина.

Для болезни фон Виллебранда характерен гематомно-петехиальный тип кровоточивости и наблюдается снижение ристомицин-агрегации тромбоцитов.

При тромбоцитопатиях наблюдается петехиальный тип кровоточивости, главным образом, нормальное содержание тромбоцитов и снижение их агрегации.

Дефицит перечисленных факторов сопровождается нарушением первой фазы процесса свертывания, как по внешнему, так и по внутреннему

механизму и количественным снижением соответствующих факторов свертывания.

27

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Снижение фибриногена и протромбина характерно при нарушении белковообразующей функции печени.

Возможно также развитие приобретенной гемофилии, обусловленной образованием антител к факторам свертываемости. Она встречается крайне редко (1–4 случая на 1 млн. человек) и может, в частности, являться осложнением беременности.

Осложнения гемофилии. 1. Появление в крови больных в высоких титрах иммунных ингибиторов фактора VIII или IX. Такие формы гемофилии обозначаются в литературе как ингибиторные.

2.Вторичный ревматоидный синдром.

3.Иммунная тромбоцитопения, которая может сочетаться с лейкопенией.

4.Амилоидоз почек.

5.Гемолитическая анемия.

6.Многолетняя трансфузионная терапия создает высокий риск заражения больных вирусами гепатита, а также лимфотропными вирусами, вызывающими синдром приобретенного иммунодефицита.

7.Оссификация гематом.

8.Большая группа осложнений связана с компрессией гематомами полых органов, с их стенозированием (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника и др.), а также нервных стволов, что ведет к самой разнообразной симптоматике — от асфиксии и гангренизации до кишечной непроходимости.

Лечение осложнений. При острых гемартрозах показана ранняя аспирация излившейся в сустав крови, внутрисуставное введение противовоспалительных, в том числе глюкокортикостероидов, склерозирующих, цитостатических средств и искусственных заменителей синовиальной жидкости. На фоне поддерживающей терапии антигемофильными препаратами начинают занятия лечебной физкультурой.

28

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Осумковавшиеся гематомы и псевдоопухоли удаляют, если это возможно, хирургическим путем под прикрытием интенсивной терапии антигемофильными препаратами.

Наружные кровотечения купируются антигемофильными препаратами. А также осуществляют местное воздействие — обработка кровоточащего участка тромбопластином, тромбином, охлажденным 5-6% раствором аминокапроновой кислоты, кроме того, назначением ее внутрь по 0,15 — 0,2 г/кг сут. Местно используется гемостатическая губка с тромбином или тромбопластином, фибринная пленка с тромбином и др.

При почечных, желудочно-кишечных кровотечениях используют большие дозы антигемофильных препаратов.

В профилактике хронических гемофилических остеоартрозов кроме заместительной терапии используют физиолечение (токи высокой частоты, электрофорез глюкокортикоидов и др.) и бальнеологические методы (грязелечение, родоновые ванны).

Наиболее часто у больных гемофилией производят синовэктомию,

коррегирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.

В лечении гемофилии А используют десмопрессин, который повышает плазменный уровень фактора VIII за счет высвобождения его из эндотелия.

Дефицит фактора XI (гемофилия С). В отличие от гемофилии А и В гемофилия С наследуется не сцепленно с Х-хромосомой, а аутосомно, в связи с чем этим геморрагическим диатезом болеют лица обоего пола.

Клиника. Различают латентную, малую и выраженную формы болезни. При первой — кровотечения изредка возникают лишь при больших травмах и операциях.

У больных с легкой формой болезни (малой) спонтанная кровоточивость отсутствует, но чаще наблюдаются кровотечения при травмах и операциях (например, на ЛОР-органах).

29

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Для выраженной формы болезни характерна как умеренная спонтанная кровоточивость, так и длительные и обильные кровотечения при хирургических вмешательствах. Очень редко бывают гематомы и острые гемартрозы.

Диагностика. Наиболее информативны методы иммунологического определения фактора XI с помощью моноспецифических антисывороток.

Лечение. Используют струйные трансфузии свежезамороженной плазмы, а также неспецифические методы: применение аминокапроновой кислоты.

2.5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА)

Геморрагический васкулит (ГВ) – заболевание, в основе которого

лежит множественное очаговое тромбирование сосудов в очагах гиперэргического воспаления с развитием вторичных геморрагий в сосудах кожи и внутренних органов.

Распространенность. ГВ чаще встречается в возрасте до 14 лет и регистрируется с частотой 23-25 на 100000.

Патогенез. ГВ является иммунокомплексным заболеванием, при котором под влиянием различных факторов (вирусные, бактериальные инфекции, прививки, аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты, паразитарные инвазии, холод) возникает «асептичное воспаление» микрососудов. Наблюдается очаговая дистрофия эндотелия и деструкция

стенок под влиянием растворимых иммунных комплексов и активированных ими цитокинов и компонентов системы комплемента.

Классификация. Различают следующие формы заболевания:

1.Кожно-суставная (простой ГВ).

2.Абдоминальная.

3.Почечные.

4.Смешанная.

По течению различают острые, затяжные, и рецидивирующие формы ГВ.

30

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com