Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Эндоскопия — это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагно-стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6—28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилинд­рического эпителия цервикального канала.

При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет;истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким об­разом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛЬПОСКОПИИ При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желёз, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя с глицерином ©, площадь и характер границ образований. Для оценки кольпоскопических признаков используют классификацию, предложенную Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, принятую в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе в Риме. Данная классификация позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространённость и локализацию.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследо­вание влагалищной части шейки матки. Производится контраст­ным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

•       нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопау-зальный);

•       кровяные выделения в постменопаузе

•       подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки,внутриматочные синехий, задержавшиеся остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки;уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;

•       бесплодие;

•       невынашивание беременности;

•       контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;

•       оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

•  осложненное течение послеродового периода.

После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсрочено в случае необходимости предварительной подготовки.

По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца.

Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапаро­скопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания для лапароскопии

Показания к плановой лапароскопии:

•       бесплодие (трубно-перитонеальное);

•       синдром поликистозных яичников;

•       опухоли и опухолевидные образования яичников;

•       миома матки;

•       генитальный эндометриоз;

•       пороки развития внутренних половых органов;

•       боли внизу живота неясной этиологии;

•       опущение и выпадение матки и влагалища;

•       стрессовое недержание мочи;

•       стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

•       внематочная беременность;

•       апоплексия яичника;

•       острые воспалительные заболевания придатков матки;подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного об­разования или опухоли яичника, а также перекрут субсероз­ной миомы;

•      дифференциальная диагностика острой хирургической и ги­некологической патологии.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инстру­ментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппа­ратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.

В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищны­ми датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет по­лучить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают заключение о структуре образования (кистозное, солиднокистозное, солидное) и по возможности делают заключение о его нозологической принадлежности. Допплерография имет наибольшее клиническое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерными допплерографическими признаками злокачественного процесса являются наличие большого числа зон васкуляризации, мозаичность кровотока, низкие значения ПИ (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая Vc.

Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии. Применение данного метода не только способствует выявлению различных патологических процессов органов репродуктивной системы у женщин, но и в большинстве случаев даёт возможность установить их нозологическую принадлежность.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования до настоящего време­ни широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — кос­тного ложа гипофиза — применяют для диагностики опухоли гипо­физа. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение сте­нок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования про­водят компьютерную томографию черепа.

Компьютерная томография (КТ) — вариант рентгеновского ис­следования, позволяющий получить продольное изображение ис­следуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина па­тологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0.5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики фун­кциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретируюшей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информа­тивный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патоло­гических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

Зондирование матки

К инвазивным методам диагностики относится зон­дирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беремен­ность желанную. Осуществ­ляется зондирование матки в условиях малой операционной.

ПОКАЗАНИЯ К ЗОНДИРОВАНИЮ МАТКИ Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование матки для уточнения отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением и при больших размерах матки.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на неё после перенесённых ранее внутриматочных операций.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный, гной) в полости малого таза.