Гипертонические кризы

Гипертонический криз – выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней. Жесткие количественные параметры АД для диагностики гипертонического криза отсутствуют. Возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней обусловлены не абсолютным уровнем АД, а степенью его относительного повышения у данного пациента. Симптомы при гипертоническом кризе определяются повреждением органов-мишеней. Контролируемое снижение АД не означает быстрого снижения АД до нормальных цифр, скорость снижения АД зависит от отсутствия или наличия осложнений и их характера.

Классификация гипертонических кризов

А. Осложненные

1. Эссенциальная и вторичная АГ, осложнившаяся острым повреждением органов-мишеней:

• Острая гипертоническая энцефалопатия.

• Нарушение мозгового кровообращения,

• Инфаркт миокарда,

• Нестабильная стенокардия,

• Острая левожелудочковая недостаточность,

• Быстро прогрессирующая почечная недостаточность,

• Острое расслоение аорты;

2. Эклампсия во время беременности;

3. Криз при феохромоцитоме;

4. Травма головы;

5. Тяжелые артериальные кровотечения;

Б. Неосложненные.

Неотложная терапия

При неосложненных кризах добиваются снижения АД на 15-20% в течение 12-24 часов. Терапия проводится в амбулаторных условиях таблетированными препаратами. Возможно применение клофелина 0,075-0,15 мг per os, при необходимости повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Используется каптоприл 12,5 - 25,0 мг под язык, нифедипин.

При осложненном гипертоническом кризе необходима госпитализация и снижение АД на 15-20% в течение 1-2 часов внутривенным введением препаратов. Исключение составляют острое нарушение мозгового кровообращения, когда необходимо более медленное снижение АД, и острое расслоение аневризмы аорты, при котором показано снижение АД на 25% в течение 5-10 мин и быстрое достижение целевого уровня систолического АД до 100 мм рт.ст.

При гипертонической энцефалопатии наблюдаются головная боль, тошнота, рвота, расстройства сознания (оглушенность), возможны судороги. При наличии подобной клиники необходимо исключать инсульт, субарахноидальное кровоизлияние. Гипотензивная терапия проводится при АД_д>110 мм рт.ст., препаратами выбора являются нитропруссид натрия или лабетолол в/в. При судорожном синдроме показаны противосудорожные препараты (бензодиазепины, барбитураты), сульфат магния парентерально. При внутримозговом и субарахноидальном кровоизлиянии неконтролируемое чрезмерно высокое АД создает угрозу продолжения кровотечения, однако при быстром снижении АД ухудшается коллатеральный мозговой кровоток. Показанием для гипотензивной терапии являются АД_с>180 мм рт.ст. и АД_д>105 мм рт.ст. Рекомендуется применение нитропруссида натрия или лабетолола в/в.

Таблица 12. Выбор препаратов при ГК.

Острый коронарный синдром	Нитроглицерин 10-100 мкг/мин Лабетолол 20 мг в/в за 2 мин, затем 40 мг каждые 10 мин или метопролол 5-15 мг в/в или пропранолол 1 мг/мин в/в
Отек легких	Нитроглицерин 10-100 мкг/мин Фуросемид 40-80 мг в/в
Расслаивающая аневризма аорты	Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин в/в + b-блокаторы в/в
Быстропрогрессирующая почечная недостаточность	Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин в/в Антагонисты кальция в/в
Феохромоцитома	Фентоламин 5-10 мг/мин в/в
Эклампсия	Сульфат магния 4-6 г в/в за 5-20 мин, затем 1-2 г/ч

При ишемическом инсульте повышение АД обеспечивает повышение перфузионного давления в близлежащих артериальных системах, что способствует улучшению кровоснабжения в ишемизированном участке. В связи с этим снижение АД необходимо только в случае его чрезмерного повышения.

Таблица 13. Неотложные меры по контролю АД у пациентов с ишемическим инсультом (АНА, 1999)

Артериальное давление мм рт.ст.	Терапия
Тромболизис не планируется
АДд>140	Нитропруссид натрия в/в кап. Снижение АДд на 10-20%
АДс>220 или АДд 121-140	Лабетолол 50 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Повторное введение каждые 20 мин.
АДс<220 или АДд<120	Интенсивная гипотензивная терапия не показана
Планируется тромболизис
АДс>185 или АДд>110	Нитроглицерин в/в кап. или лабетолол в/в струйно

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов необходимо использование парентеральных лекарственных средств.

Таблица 14. Парентеральные препараты.

Препарат	Доза и способ введения	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид натрия	0.25-10 мкг/кг/мин в/в	Немедленное	2-5 мин
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин, в/в	2-5 мин	3-5 мин
Эналаприлат	1,25-5 мг каждые 6 час в/в	15-30 мин	6 час
Клонидин	0,1-0,2 мг в/в медл, или 0,1 мг в/м	3-6 мин	2-8 час

После стабилизации состояния пациенту следует обратиться к врачу для подбора адекватной гипотензивной терапии.