3. Теория двойного сдавления
Впервые термин «синдром двойного сдавления» предложили Upton A.R. и McComas A.J. Обследуя 115 пациентов с доказанными компрессионными поражениями срединного нерва на уровне карпального канала и локтевого нерва на уровне локтевого канала, они обнаружили в 70 % случаев явные признаки поражения шейных корешков. Этими исследователями было сделано предположение, что компрессия нервных волокон может возникать на нескольких уровнях. Такое допущение объясняло тот факт, что многие пациенты с электромиографическими признаками туннельного карпального синдрома также предъявляли жалобы на боль в предплечье, локте, плече, области плечевого сустава, шее и в спине. Также становилось понятным, почему некоторые пациенты после оперативного лечения на уровне карпального канала не отмечали улучшения.
Необходимо отметить, что и раньше некоторые авторы отмечали сочетание синдромов торакального выхода и карпального канала.
Идея двойного сдавления нервных волокон оказалась заманчивой, и вскоре появились новые работы, подтверждающие это предположение. Так, Eason S.Y отмечал, что у 81 % лиц с неудовлетворительным исходом оперативного лечения карпального синдрома отмечались боли в шее, а при рентгенологическом исследовании выявлялось снижение высоты дисков на уровне CV-CVI и/или CVI-CVII. С позиции «синдрома двойного сдавления» также рассматривались поражения других нервов руки: локтевого на уровне кубитального канала, канала Гюйена и лучевого – в спиральном канале.
4. Нейродинамические техники мануальной мобилизации нервных стволов
Coppieters M.W. c колегами с помощью ультрасонографии провел изучение экскурсий срединного нерва в области плеча и предплечья с использованием шести техник мобилизации нерва (рис. 1).
Рисунок 1. Иллюстрация шести методов мобилизации:(А) – техника скольжения нерва; (В) – техника растяжения нерва; разгибание локтя с контралатеральным (C) и ипсилатеральным (D) наклоном шеи; контралатеральный наклон шеи и разгибание локтя (E); контралатеральная латерофлексия шеи и сгибание локтя (F). Серое затенение иллюстрирует начальное положение, а стрелки указывают движения для достижения конечного положения (поCoppietersM.W.etal. 2009).
Оказалось, что различные варианты мобилизационных упражнений оказывают разное влияние на нервный ствол. Максимальная экскурсия срединного нерва в области плечевого и локтевого суставов (12 мм) наблюдалась при технике скольжения (рис. 1 А). Минимальная экскурсия срединного нерва отмечалась при технике растяжения (рис.1 В) – 3 мм. При движениях, обозначенных на рисунке 1 С и 1 D, экскурсия составила 5,5 мм, а обозначенных на рисунках 1 E и 1 F – 3,5 мм. Результаты этого эксперимента показали, что механическое воздействие движений в суставах на здоровые периферические нервы, как правило, предсказуемы.
4.1. Релиз соединительной ткани оболочки нерва
Перед проведением процедуры врач производит пальпацию мягких тканей в проекции прохождения того или иного нерва руки, с целью выделить места миофасциального ограничения. При выявлении локального ограничения подвижности производится релиз этой области одним из следующих способов:
1 способ. Врач «выдавливающими» поглаживающими движениями перемещает свою руку вдоль проекции нерва в проксимальном направлении.
2 способ. Врач растягивает ткани до «преднапряжения» и медленно перемещает свою руку в проксимальном направлении.
3 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва чуть дистальнее места фиксации. Путем пассивных движений верхней конечности пациента перемещает ткани, подвергшиеся воздействию от максимального укорочения до максимального удлинения.
4 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва чуть дистальнее места фиксации. Пациент путем активных движений рукой создает максимальное укорочение и удлинение подвергшихся воздействию тканей.