6. Трематоды. Морфологическая характеристика плоских червей. Жизненный цикл. Стадии: марита; мирациди; редии; метацеркарий; церкарии; адолескарии

ПЛОСКИЕ ЧЕРВИ Общая характеристика

Плоские черви (Plathelminthes) - наиболее примитивные из всей группы червей. Их тело сплющено в дорсовентральном направлении. Стенки тела образованы кожно-мускульным мешком, который состоит из расположенного снаружи эпителия, называемого тегументом, и лежащих под ним 3 слоев гладких мышц: циркулярного, продольного и диагонального. Тегумент выполняет функцию кожи - эпителиальной структуры, где клетки утрачивают оболочку и сливаются в единый многоядерный пласт. У плоских червей полость тела отсутствует, промежутки между органами заполнены рыхлой соединительной тканью (паренхимой), в которой накапливаются запасные питательные вещества. Плоские черви имеют следующие системы органов: нервную, выделительную, половую и пищеварительную. Последняя отсутствует у ленточных червей.

Класс. Сосальщики (Trematodes). Виды:

• печеночный сосальщик (Fasciola hepatica);

• ланцетовидный сосальщик (Dicrocoelium lanceatum);

• кошачий сосальщик (Opisthorchis felineus);

• легочный сосальщик (Paragonimus ringeri);

• фасциолопсис (Fasciolopsis buski).

Возбудители трематодозов - плоские черви из класса сосальщиков (Trematoda) имеют листовидную или ланцетовидную форму тела, которое покрыто кутикулой. Органами прикрепления служат мускульные присоски. Одна из них располагается на переднем конце тела (ротовая присоска). На ней открывается ротовое отверстие. Вторая присоска, лежащая на брюшной стороне, служит только для фиксации.

Все трематоды, кроме представителей семейства Schistosomatidae, - гермафродиты.

Наиболее распространенные трематодозы: описторхоз, клонорхоз, фасциолез, фасциолопсидоз, метагонимоз, парагонимоз, а в тропиках – шистосомозы.

Жизненный цикл

Половозрелые формы трематод - мариты, которые выделяют во внешнюю среду яйца овальной формы с крышечкой. В яйцах развивается первая личиночная стадия - мирацидий. Он покрыт ресничками, с помощью которых активно передвигается в воде. На переднем конце тела мирацидия имеется железа, выделяющая протеолитический фермент, что позволяет личинкам проникать в ткани промежуточного хозяина. В задней части мирацидия находятся зародышевые клетки, обеспечивающие партеногенетическое размножение личинок. В следующей стадии развития, наступающей после проникновения мирацидия в тело первого промежуточного хозяина - моллюска, мирацидий превращается в спороцисту. Эта личиночная стадия похожа на мешок и способна партеногенетически размножаться за счет зародышевых клеток. В итоге образуется поколение личинок - редии, которые выходят из спороцисты и паразитируют в теле того же хозяина. Внутри редий тоже имеются зародышевые клетки, из которых партеногенетически образуется новое поколение личинок - церкарии. У них имеются многие органы, характерные для мариты, и они снабжены мускулистым хвостом, с помощью которого передвигаются в воде. Выйдя из тела первого промежуточного хозяина, церкарии в одних случаях внедряются в тело второго промежуточного хозяина, превращаясь в метацеркарии - инвазионную стадию для окончательного хозяина. Это характерно для кошачьего, ланцетовидного и легочного сосальщиков. В других случаях церкарии инцистируются, образуя инвазионную стадию - адолескарий, характерную для печеночного сосальщика и фасциолопсиса. Церкарии могут активно проникать через кожу и слизистые оболочки в тело окончательного хозяина (например, кровяные сосальщики).

Эпидемиология. Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis). Заражение человека происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы. Заболеванием поражено около 17 млн человек. Для населения России негативный эффект описторхоза усугубляется его преимущественным распространением в северных, в том числе приполярных, районах, зонах нового промышленного освоения и проживания народностей Севера, где отмечаются запаздывание социально-гигиенических мероприятий, относительно низкий уровень инфраструктуры здравоохранения, высокая детская смертность, распространены другие инфекционные заболевания, алкоголизм.

В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются очагов на притоках р.Енисея, в бассейне Урала. Очаги клонорхоза (возбудитель О. sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) имеются очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются О. viverrini и О. sinensis.

Уровень заболеваемости населения (на 100тыс.) описторхозом составляет:

По РФ -23,73 , дети – 17,57. СФО – 74,5 ; дети 62,5. Краснояский край 56,9; Кемеровская обл -79,6 ; Новосибирск -133,9 Омск-145; томск-220,9; РХ - 11,3 : дети 1,8. В структуре заболеваемости биогельминтозами на описторхоз приходится более 70%.

7. Описторхоз. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Вопросы лечения. Эпидемиология. Меры профилактики.

Описторхоз (код по МКБ-10 - В66.0) - природно-очаговый биогельминтоз, характеризуемый поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Эпидемиология

Описторхоз - зоонозное заболевание с острым или хроническим течением. Инфицированность сельского населения в крупнейшем в мире очаге описторхоза - Обь-Иртышском речном бассейне - достигает 90-95%, причем нередко заражены и дети первого года жизни.

Распространение этого заболевания простирается от бассейна Енисея до западных границ Европы. В Среднем Приобье описторхоз выявляют у 25-30% детей 3 лет, в возрасте 12-14 лет - у 50-60%, у взрослого населения - почти 100%.

Степень пораженности населения этим гельминтом в бассейнах других рек (Волги, Камы, Дона, Урала) определяется особенностями питания и традициями употребления в пищу рыбы, содержащей жизнеспособные метацеркарии гельминта. Основной источник инвазии в синантропных очагах - человек, реже - кошки и свиньи; в природных очагах - дикие рыбоядные млекопитающие.

С фекалиями инвазированных животных и человека яйца попадают в водоемы, где остаются жизнеспособными в течение 5-6 мес.

Патогенез

В кислой среде желудка происходит переваривание наружной соединительнотканной оболочки метацеркарии. В двенадцатиперстной кишке личинка выходит из внутренней оболочки. По общему желчному и панкреатическому протокам в течение 4-6 ч гельминт проникает в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу. Через 3-5 нед после заражения наступает половая зрелость паразита, и он начинает откладывать яйца.

В патогенезе острой фазы описторхоза ведущее место занимают токсико-аллергические реакции в ответ на антигены паразита, выделяемые метацеркариями при миграции. Генерализованные аллергические реакции в острой фазе заболевания проявляются пролиферативными процессами в лимфатических узлах и селезенке, пролиферативно-аллергическими реакциями на коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительной системы. При массивных заражениях развиваются эрозивный гастродуоденит, аллергический гепатит, миокардит, энцефалопатия. В основе органных поражений лежат диффузный или очаговый гранулематоз и клеточная пролиферация в стенках сосудов и строме органов.

В патогенезе описторхоза играют роль повторные заражения, вызывающие относительно ограниченные пролиферативные процессы в билиарной системе, портальном тракте, поджелудочной железе, в слизистой оболочке пищеварительной системы. Пролиферативный холангит и перихолангит приводят к развитию хронического холестаза, фиброза стенок желчных протоков и холангиоэктазии. В поджелудочной железе развиваются хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз без участия паразитов. Они носят аллергический характер. Постоянная десквамация эпителия ЖВП и дисрегуляция апоптоза служат причиной рака печени. Установлена ведущая роль описторхоза в формировании опухолей гепатобилиарной зоны.

Клиническая картина

В острой фазе описторхоз обычно протекает как острый аллергоз. У больного выявляют: • повышение температуры тела; • эозинофилию от 10-20 до 60-80%; • лейкоцитоз; • гепатомегалию; • боли в эпигастрии и правом подреберье; • миалгию и артралгию; • экзантемы; • общую слабость, повышенную утомляемость.

Клиническая картина хронического описторхоза проявляется симптомокомплексом, характерным для рецидивирующего холецистита с гипотонией желчного пузыря, гастродуоденита, панкреатита. Ведущие симптомы: • боли в эпигастрии и правом подреберье; • тошнота; • плохая переносимость острой и жирной пищи; • горечь в полости рта.

Острый описторхоз развивается только у приезжих, у коренных жителей заболевание носит первично-хронический характер. Развитие острого описторхоза и его тяжесть зависят от иммунного статуса и интенсивности инвазии.

Стертая форма острого описторхоза характеризуется субфебрильной температурой тела, эозинофилией до 15% при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

Легкая форма проявляется гипертермией до 38,0-38,5 °С, эозинофилией, умеренным лейкоцитозом. Длительность гипертермии - 1-2 нед, появляются постоянные боли в правом подреберье.

При среднетяжелой форме наблюдают гипертермию ремитирующего типа в течение 2-3 нед, часто с сыпью на коже и катаральным синдромом. В анализе крови - эозинофилия до 40%, лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

При тяжелом течении острого описторхоза клинические проявления разнообразны: выделяют тифоподобный, холецистохолангитический и гастроэнтероколитический варианты течения заболевания. Иногда заболевание, протекающее в тяжелой форме, осложняется абсцессами печени, желчным перитонитом.

Тифоподобный вариант характеризуется острым началом, гипертермией, конъюнктивитом, поражением дыхательных путей с обструктивным синдромом. Появляются гастроэнтероколит с болевым синдромом, дизурические явления и полиморфная сыпь. В крови: эозинофилия до 80-90% на фоне лейкоцитоза, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, умеренная билирубинемия. Острый период продолжается 2-3 нед, в последующие 10-14 дней клинические симптомы постепенно стихают и исчезают. Наступает латентный период, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Для гепатохолангитического варианта характерен гепатит с выраженной гепатомегалией, при тяжелой форме - с выраженной общей интоксикацией и геморрагическими явлениями. В крови: высокая эозинофилия, СОЭ - до 30-60 мм/ч, умеренное повышение уровня цитолитических ферментов (АЛТ, АСТ), резкое повышение маркеров холестаза (ЩФ, гамма-глутамилтрансферазы - ГГТ), билирубинемия за счет прямого билирубина.

Симптомокомплекс хронического описторхоза - рецидивирующий холецистит, гастродуоденит, панкреатит. Холецистопатию чаще наблюдают у женщин, а гастродуоденит - у мужчин.

У детей в возрасте 1-3 лет в очаге инвазии отмечают снижение аппетита, отставание в физическом развитии, дисфункцию желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипертоническому типу, гепатомегалию, эозинофилию, анемию. К 4-7 годам симптомы нарастают и достигают максимума к 8-12 годам. У детей старшего возраста болезнь не прогрессирует, несмотря на интенсивность инвазии.

Диагностика

Дифференциальная диагностика описторхоза существенно осложняет полиморфизм клинических симптомов. При диагностике описторхоза принимают во внимание данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о пребывании больного в эндемичном районе, употреблении им в пищу свежезамороженной, малосоленой, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых.

Клинические симптомы острого аллергоза и данные инструментальных методов исследования (УЗИ, холецистографии, КТ, МРТ), свидетельствующие о признаках дискинезии желчного пузыря и ЖВП, снижении выделительной функции печени, расширении желчных протоков, наиболее характерны для острой стадии заболевания. Для серологической диагностики описторхоза применяют иммунологические тест-системы на основе ИФА и РНГА. Однако повышенные титры специфических антител не дают основания для окончательной диагностики, особенно когда определяют специфические IgG. В таких случаях необходимо паразитологическое подтверждение.

При исследовании фекалий необходимы методы обогащения (формалин-эфирный и др.). При отрицательном результате исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней. Исследование дуоденального содержимого необходимо проводить в течение 2 ч после его получения, так как при длительном хранении в материале происходит лизис яиц.

Лечение

Лечение в стационаре показано:

• детям до 3 лет с острой и хронической фазами заболевания;

• всем детям с острым описторхозом (среднетяжелой и тяжелой форм);

• детям старше 3 лет с выраженной патологией систем и органов, сочетающейся с хроническим описторхозом.

В качестве противопаразитарного лечения используют празиквантел внутрь взрослым и детям старше 4 лет в дозе 75 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема сразу после еды с интервалом 4-6 ч. Курс лечения - 1 сут. Максимальная разовая доза для взрослых - 2 г, максимальная суточная доза - 6 г (10 таблеток). Механизм действия связан с повышением проницаемости клеточных мембран паразита для ионов кальция, что ведет к сокращению мускулатуры паразита и спастическому их параличу. В день приема празиквантела и в течение 2-3 сут после приема показаны желчегонные препараты.

При склонности к аллергическим реакциям необходимы антигистаминные средства.

Эффективность этой схемы лечения у детей - 95-98%, у взрослых - 86-90%.

Профилактика

Санитарно-просветительная работа с населением в природных очагах, употребление в пищу хорошо термически обработанной и просоленной рыбы. Решение социально-гигиенических проблем: обустройство населенных мест и охрана водоемов от фекального загрязнения, повышение общей и санитарной культуры людей и общества.