40.О.аппендицит

40. Острый аппендицит. Клиника. Тактика действий

Острый аппендицит представляет собой неспеци­фический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Этиология и патогенез.

В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содер­жимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, ста­филококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.

Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.

Червеобразный отросток - это полостной орган, который продуци­рует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.

Клиническая классификация аппендицита

(М. И. Кузин и соавт.).

I. Острый аппендицит

1) простой (катаральный, поверхностный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный,

б) эмпиема отростка,

в) гангренозный,

г) прободной (перфоративный),

3) осложненный аппендицит:

- аппендикулярный инфильтрат,

- абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,

- периаппендикулярный абсцесс,

- местный, диффузный, разлитой перитонит,

- перитонеальный сепсис,

- пилефлебит.

II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).

III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:

1. Субъективные признаки - жалобы и анамнестические признаки.

2. Объективные признаки - пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.

1. Простой (катаральный) аппендицит - наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).

2. Флегмонозный аппендицит - отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильт­рация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.

3. Гангренозный аппендицит - в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встреча­ется в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с крово­излияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.

Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.

4. Перфоративный аппендицит - на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.

Клиника

Симптомы острого аппендицита можно разделить на две группы:

1) субъективные признаки (жалобы и анамнестические признаки),

2) объективные признаки.

К объективным признакам относятся: пульс (пульс учащается параллельно с повышением температуры. Пульс 120 в мин. при температуре более 38 ^○С говорит о уже наступивших осложнениях, Наличие ножниц - температура снижается, а пульс учащается - чаще указывает на уже развившийся перитонит.), температура тела, провоцированная боль (ощущается больным в области пупка, в подложечной области – симптом Кохера – Волковича, а затем постепенно боли перемещаются вниз и вправо и стечением времени (иногда через несколько часов) ограничиваются областью слепой кишки и отростка, т.е. преимущественно концентрирующийся в правой подвздошной области.

У детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Боли носят схваткообразный характер, наблюдается многократная рвота, понос. Характерна высокая температура тела до 39 – 40 ^○С. Лейкоцитоз обычно высокий. У детей значительно чаще встречаются нелокализованные, распрост­раненные формы перитонита аппендикулярного происхождения.

У стариков, клиника острого аппендицита принимает стертое течение из-за ослабленной реактивности организма. Все это обуславливает позднее поступление больного в стационар, а в дальнейшем и большое число осложнений.

Острый аппендицит у беременных женщин второй половины беременности очень опасен. Увеличенная матка, смещая органы живота, может изменить обычную локализацию болей. Вследствие сильного растяжения мышц живота может отсутствовать симптом защитного напряжения мышц. Но симптом Щеткина-Блюмберга очень четко определяется.

Беременную лучше обследовать на левом боку, в анализах крови может отмечаться высокий лейкоцитоз, лихорадка. Всех беременных с острым аппендицитом необходимо срочно оперировать на любом сроке беременности.

Диагностика

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

1. Поверхностная пальпация.

2. Глубокую пальпацию

3. Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя - Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из приз­наков, обнаруживаемых при остром аппендиците.

5. Лабораторные и инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:

1. Перфоративная язва желудка. Учитываются следующие характерные признаки:

2. Острый холецистит.

3. Острый панкреатит.

4. Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.

5. Острая кишечная непроходимость.

6. Острый аднексит.

7. Прервавшаяся внематочная беременность.

8. Почечная колика.

9. Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показана в любом возрасте.

Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.

Инфекционные осложнения аппендэктомии.

По литературным данным различные осложнения в послеопера­ционном периоде развиваются у 20,3% больных с острым аппенди­цитом, из них у 13,8% осложнения гнойно-септического харак­тера. Основные из этих инфекционных осложнений были следующие:

1. инфильтрат или абсцесс правой подвздошной области;

2. абсцессы брюшной полости другой локализации (межпетельный, малого таза, поддиафраг­мальный и др.);

3. флегмона забрюшинного пространства;

4. гнойный тромбофлебит вен портальной системы /пилефлебит/.