Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в настоящее время занимают одно из важных мест в патологии детского возраста, особенно младшей возрастной группы. Одним из тяжелейших заболеваний вирусной природы является острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп, стеноз гортани) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Основные причины:

• Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

• Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

• Аллергические реакции немедленного типа (отёк Квинке, анафилактический шок).

Клиническая диагностика.

Клиническая картина стенозирующего ларинготрахеита характеризуется триадой симптомов — лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме — в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме — на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз).

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. Частота дыхания не превышает 130 % от уровня возрастной нормы. Отмечается незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки при возбуждении.

II степень (субкомпенсированный стеноз).

Развивается на 2-3 день острого респираторного заболевания. Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. Нарастает тахикардия. Дыхательная пауза исчезает, соотношение ЧСС:ЧД = 3:1 и ниже.

III степень (декомпенсированный стеноз).

Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс.

IV степень (асфиксия, гипоксическая кома).

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь.

Все больные с острым стенозирующим ларинготрахеитом должны быть госпитализированы.

Цели терапии:

• Уменьшение воспалительного отека слизистой.

• Освобождение дыхательных путей от слизи.

• Уменьшение спазма мускулатуры верхних дыхательных путей.

Посиндромная терапия.

Догоспитальный этап:

I степень:

• Безусловным дебютом неотложной терапии этого состояния должен стать вызов «на себя» скорой медицинской помощи, т.к. все больные с острым стенозирующим ларинготрахеитом должны быть госпитализированы.

• Мероприятия начинаются с создания охранительного режима, успокоить ребёнка (возможна умеренная седатация)

• Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного).

• Обильное теплое щелочное питье, не менее ½ физиологической потребности.

• Провести отвлекающую терапию (горячую ножную ванну) при нормальной температуре тела.

• Инстилляция 3-4 капель 1% раствора нафтизина в носовые ходы (детям старше года) или ингаляции 0,05% — 2 мл нафтизина + 0,9% — 2 мл физиологического раствора 4-5 раз в сутки продолжительностью 5-7 мин (через ингалятор или небулайзер).

Госпитальный этап:

II степень:

• При стенозе II-IV степени показана оксигенотерапия независимо от формы острого стенозирующего ларинготрахеита.

• Паровые ингаляции, рефлекторно отвлекающая терапия.

• Ингаляции 0,025% раствора нафтизина.

• При невозможности выполнения ингаляции — интраназально 0,05% нафтизина 0,2 мл детям до года, далее увеличивается на каждый год по 0,1 мл нафтизина, но не более 0,5 мл.

• Повторное интраназальное введение нафтизина, но не более 2-3 раз в сутки через 8 часов.

• Неполное купирование стеноза II степени — дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг в/мышечно или в/венно.

Активное врачебное наблюдение.

III степень:

• Вызов бригады интенсивной терапии.

• Медикаментозные ингаляции нафтизином или адреналином (развести изотоническим раствором 1:7).

• Оксигенотерапия.

• В/мышечно 5% эфедрин 0,1 мл/год жизни.

• В/венно дексаметазон 0,7 мл/кг или преднизолон 5 мг/кг.

• Готовность к проведению интубации трахеи и сердечно-легочной реанимации.

IV степень:

• Интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия. Если лаваж не дает эффекта — перевод на ИВЛ.

• Инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гемодинамики (восполнение ОЦК), коррекция метаболических и электролитных расстройств.

• Посиндромная терапия.

Неэффективность интраназального введения нафтизина свидетельствует об обтурационной форме стеноза.

Контрольные вопросы

1. Какие факторы определяют тяжесть бронхиальной обструкции?

2. Каков характер одышки при бронхообструктивном синдроме?

3. Назовите препараты, применяемые для купирования бронхоспазма.

4. Назовите причины гипертермического синдрома у детей.

5. Принципы терапии лихорадки розового типа.

6. Принципы терапии лихорадки бледного типа.

7. Каков алгоритм действий врача при судорожном синдроме у ребёнка?

8. Каковы причины судорог у детей?

9. В каком случае синдром ложного крупа можно лечить амбулаторно?

10. Что такое отвлекающая терапия при стенозе гортани?