Методические указания для преподавателей

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 13.

2. Название учебной темы: Неотложные состояния: гипертермический, судорожный, бронхообструктивный синдромы, стеноз гортани. Этиология, патогенез, клинические проявления, алгоритм неотложной терапии.

3. Мотивация темы

В практике участкового педиатра нередко встречаются патологические состояния, которые требуют неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Наиболее частыми среди ургентных ситуаций являются лихорадки, бронхообструктивный и судорожный синдромы, стенозирующий ларинготрахеит.

4. Цель занятия

Освоить базовую информацию о возможностях диагностики и неотложной терапии лихорадочных состояний, судорожном и бронхобструктивном синдромах у детей, синдроме ложного крупа при ларинготрахеите.

При освоении данной темы студент должен знать: основные вопросы диагностики и лечения лихорадок, судорог, бронхиальной обструкции и синдрома ложного крупа у детей.

После освоения данной темы студент должен уметь: оказать неотложную терапию на догоспитальном этапе при вышеперечисленных состояниях.

Хронокарта, расчет организационного потенциала

№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	Монодидактические системы
			1	2	3	4	5	6	7	8
1	Учёт посещаемости	2
2	Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы	8		8
3	Программированный контроль исходного уровня знаний	15
4	Демонстрация больного с обсуждением группой	20				10	10
5	Работа студентов с учебно-методическим материалом	30					30
6	Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями	45					45
7	Разбор задач по теме занятия	30				30
8	Контроль конечного уровня знаний	15
9	УИРС	15					15

4. ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Бронхообструктивный синдром

Синдром бронхиальной обструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.

Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей:

• Инфекционный обструктивный бронхит;

• Бронхиолит;

• Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов;

• Бронхиальная астма.

Клиническая диагностика.

Отмечается резкое ухудшение состояния ребенка на фоне острой респираторной инфекции. Бронхообстуктивный синдром (БОС) характеризуется развитием на фоне катаральных явлений приступообразным кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть обструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (ДН).

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекции. Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, интоксикации (вялость, снижение аппетита) и катаральных явлений (ринит слизистого характера, непродолжительных сухой кашель с быстрым переходом во влажный). БОС присоединяется на 3-5 день болезни. Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический и экссудативно-катаральный диатезы, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное и другие состояния). Развивается одышка экспираторного характера (40-60 дыхательных движений в минуту), оральная крепитация, шумное храпящее дыхание, дистанционные хрипы. Участие в дыхании крыльев носа, уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы.

В тяжелых случаях может развиться дыхательная недостаточность. Рентгенологически в легких определяется усиление бронхиального рисунка, вздутие легких. БОС продолжается в течение 3-9 дней и более в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно затиханию воспалительных изменений в бронхах.

Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления ДН II-III степени, которые определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы.

Неотложная помощь.

Догоспитальный этап:

Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100 % кислорода.

Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта — ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл или беклометазона дипропионат 50-100 мкг или флютиказона пропионат 25-125 мкг.

Преднизолон 3-5 мг/кг парентерально.

При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН — после предварительной премедикации 0,1% атропина сульфата 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно, интубация трахеи, ИВЛ.

Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.

Госпитальный этап:

Неотложная терапия на уровне госпитального этапа детям с бронхообструкцией показана согласно следующему алгоритму:

Схема лечения обструктивного бронхита и бронхиолита (А.А. Баранов, 2007)

Шаг 1: ß-адреномиметик Аэрозоль дозированный (сальбутамол, например «Вентолин», фенотерол — например, «Беротек»*) через спейсер — 1-2 дозы или Аэрозоль (сальбутамол) через небулайзер (напрмер «Вентолин» 1,25-2,5 мг, «Беротек» (0,3мл), «Беродуал» (дети до 6 лет 50 мкг/кг — 0,5 мл, старше 6 лет — 1,0 мл на приём) или Перорально сальбутамол 1 мг. Оценка через 20-40 мин: эффект есть — поддерживающая терапия, нет — Шаг 2

Шаг 2: повторная доза ß-адреномиметика + ГК (будесонид 250-500-1000 мкг) Оценка через 20-40 мин: эффект есть — поддерживающая терапия, нет — Шаг 3

Шаг 3: ГК внутримышечно дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг, или преднизолон 3-5 мг/кг

Поддерживающая терапия: ß-адреномиметик (аэрозоль, перорально), в том числе с ипратропия бромидом (например, «Беродуал») и/или аминофиллин* (например, «Эуфиллин») (перорально) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки

* У детей менее предпочтителен.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

В дополнение к лекарственным средствам, приведенным выше, могут быть назначены:

С целью разжижения мокроты: обильное теплое питье, ингаляции с муколитиками (20% раствор ацетилцистеина, мукалтин, растворы панкреатина, трипсина), солутан внутрь (1-2 капли на год жизни — разовая доза), 3% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке. С целью удаления мокроты: отсасывание, дренажное положение, стимуляция кашля, вибрационный массаж и др.

При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком («Беродуал», «Атровент», «Беротек», сальбутамол — «Вентолин»):

1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день;

более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в нижеприведенной таблице.