Нижние границы легких

Линия	Справа	Слева
Срединно-ключичная	Шестое межреберье	-
Передняя подмышечная	Седьмое межреберье	Седьмое межреберье
Средняя подмышечная	Седьмое-девятое межреберье	Восьмое-девятое межреберье
Задняя подмышечная	Девятое межреберье	Девятое межреберье
Лопаточная	Девятое-десятое межреберье	Девятое-десятое межреберье

Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст	Частота дыханий в 1 мин
До 3 мес	40—45
4—6 мес	35—40
7— 12 мес	30—35
2—3 года	25—30
5— 6 лет	около 25
10—12 лет	20—22
14—15 лет	18—20

Количество мочи и частота мочеиспускания у детей (Папаян а. В., 1997г.)

Возраст	Суточное количество мочи, мл	Количество мочеиспусканий в сутки	Разовое количество мочи, мл
До 6 месяцев	300—500	20—25	20—25
6 мес. — 1 год	300—500	15—16	24—45
1—3 года	750—820	10—12	60—90
3—5 лет	900—1070	7—9	70—90
5—7 лет	1070—1300	7—9	100—150
7—9 лет	1240—1520	7—8	145—190
9—11 лет	1520—1670	6—7	220—260
11—13 лет	1600—1900	6—7	250—270

Относительная плотность мочи (Папаян а. В., 1997 г.)

Возраст	Относительная плотность
1-й день жизни	1008—1018
До 6 месяцев	1002—1004
6 месяцев — 1 год	1006—1016
3—5 лет	1010—1020
7—8 лет	2008—1022
10—12 лет	1011—1025

6. Задания в тестовой форме:

1. Пуэрильное дыхание выслушивается у детей в возрасте:

1) до 6 месяцев

2) с 6 месяцев до 7 лет

3) с 7 до 12 лет

Правильный ответ: 2

2. Частота дыхания у здорового ребенка в возрасте 1 года составляет:

1) 30-35 в минуту

2) 18-20 в минуту

3) 40-45 в минуту

Правильный ответ: 1

3. Частота дыханий у детей 5 лет (в мин):

1) 16-20

2) 20-25

3) 30-40

4) 40-50

Правильный ответ: 2

4. При заболевании детей раннего возраста развитию обструкции бронхов способствуют:

1. недоразвитие хрящевого каркаса и эластических волокон

2. недостаточное кровоснабжение слизистых оболочек

3. узость просвета бронхов

4. гиперсекреция слизи

5. отсутствие коллатеральной вентиляции

Правильный ответ: 1,3,4

5. У доношенных новорожденных частота дыхания составляет при спокойном бодрствовании:

1. 25-30 в 1 минуту

2. 3-40 в 1 минуту

3. 40-50 в 1 минуту

4. 60-70 в 1 минуту

Правильный ответ: 3

6. Соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1:4 у детей в возрасте:

1. с 6 месяцев

2. с 1 года

3. с 5 лет

4. с 10 лет

Правильный ответ: 2

7. У доношенного новорожденного средняя частота сердечных сокращений составляет:

1. 90 в 1 минуту

2. 110 в 1 минуту

3. 140 в 1 минуту

4. 170 в 1 минуту

Правильный ответ: 3

8. У годовалого ребенка средняя частота сердечных сокращений составляет:

1. 100 в 1 минуту

2. 120 в 1 минуту

3. 140 в 1 минуту

4. 160 в 1 минуту

Правильный ответ: 2

9. Среднее систолическое артериальное давление (мм рт ст) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле:

1. 60+2n

2. 90+2n

3. 80+2n

4. 100+n

Правильный ответ: 3

10. У новорожденного левая граница относительной тупости сердца находится:

1. по срединно-ключичной линии

2. по передней подмышечной линии

3. кнаружи от срединно-ключичной линии на 1-2 см

4. кнутри от срединно-ключичной линии на 1-2 см

Правильный ответ: 3

11. Отличительными признаками функционального шума в сердце у детей являются:

1. тихий, мягкий тембр

2. короткий

3. постоянный

4. меняется после физической нагрузки

5. связан с тонами

6. не проводится экстракардиально

Правильный ответ: 1,2,4,6

12. Стимуляция роста миокарда левого желудочка у детей происходит при:

1) увеличении выброса гормона роста

2) увеличении сосудистого сопротивления с ростом ребенка

3) увеличении артериального давления с ростом ребенка

4) закрытии овального окна

Правильный ответ: 2,3

13. В среднем масса сердца к 3 годам жизни ребенка увеличивается в:

1) 2 раза

2) 3 раза

3) 5 раз

Правильный ответ: 2

14. Особенностями гистологического строения миокарда новорожденного являются:

1) мышечные волокна тонкие

2) выраженная продольная фибриллярность и исчерченность волокон

3) слабое развитие соединительной ткани

4) наличие вкраплений жира

Правильный ответ: 1,3

15. Особенностями топографии сердца новорожденного являются:

1) более краниальное положение по сравнению с грудными детьми

2) большая ось сердца лежит почти горизонтально

3) левый край сердца не выходит за среднеключичную линию

4) правый край сердца выступает за правый край грудины

Правильный ответ: 1,2,4

16. Проекция верхушки сердца у детей смещается с IV в V межреберье в возрасте:

1) 1 года

2) 1,5 лет

3) 3 лет

4) 5 лет

Правильный ответ: 2

17. Проток, соединяющий легочный ствол и аорту во внутриутробном периоде и закрывающийся после рождения, по автору носит название ________________

Правильный ответ: Баталов

18. Анатомическое закрытие артериального протока у подавляющего большинства детей наблюдается в возрасте:

1) сразу после рождения

2) 10 дней

3) 1 месяца

4) 2 месяцев

Правильный ответ: 4

19. Пульс у новорожденных:

1) ритмичный

2) аритмичный

3) имеет одинаковую продолжительность пульсовых волн и промежутков между ними

4) имеет неодинаковую продолжительность пульсовых волн и промежутков между ними

Правильный ответ: 2,4

20. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является:

1) тенденция к урежению ЧСС

2) возникновение дыхательной аритмии

3) тенденция к тахикардии

4) появление мягкого систолического шума на верхушке

Правильный ответ: 1,2

21. С возрастом детей растет преимущественно АД:

1) систолическое

2) диастолическое

3) систолическое и диастолическое

Правильный ответ: 1

22. Повышение артериального давления с возрастом у дошкольников связано с:

1) снижением общего периферического сопротивления сосудов

2) повышение активности надпочечников с увеличением выработки минералокортикоидов и катехоламинов

3) повышением тонуса сосудов мышечного типа

Правильный ответ: 3

23. Сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область, называется ________________________________________

Правильный ответ: сердечный толчок

24. Исследование пульса у детей начинают с:

1) ощупывания лучевой артерии на обеих руках для определения разницы в свойствах пульса

2) определения частоты пульса

3) определения наполнения и напряжения пульса

Правильный ответ: 1

25. Локализовать верхушечный толчок нужно по отношению к:

1) межреберьям (ребрам)

2) срединно – ключичной линии

3) левому краю грудины

4) передней аксилярной линии

Правильный ответ: 1,2

26. Одними из общих правил перкуссии относительной тупости сердца являются:

1) перкуссия должна быть тихой и тишайшей

2) начинают перкуссию с определения верхушечного толчка

3) палец – плессиметр располагается всегда параллельно исследуемой границе

4) шаг пальца – плессиметра должен быть небольшим и не превышать ширину пальца

5) направление перкуторного удара всегда перпендикулярно поверхности грудной клетки

Правильный ответ: 1,3,4

27. последовательность определения границ относительной сердечной тупости:

1) верхняя

2) правая

3) левая

Правильный ответ: 2-3-1

28. Порядок аускультации сердца по точкам:

1) второе межреберье слева у края грудины

2) второе межреберье справа у края грудины

3) нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии

4) область верхушечного толчка

5) точка Боткина

Правильный ответ: 4-2-1-3-5

29. Точка Боткина находится:

1) третье межреберье справа у края грудины

2) нижняя треть грудины у мечевидного отростка

3) место прикрепления 3-4 ребра к грудине или 3 межреберье слева

4) правое межреберье слева у края грудины

Правильный ответ: 3

30. Субъективное ощущение усиленных, иногда болезненных сердечных сокращений называется __________________________

Правильный ответ: сердцебиение

31. Сердцебиение характерно для:

1) миокардиты

2) ВСД

3) эмоциональное и физическое напряжение

4) гипофункция щитовидной железы

Правильный ответ: 1,2,3

32. Субъективное ощущение перебоев в работе сердца встречается при нарушении ритма по типу:

1) блокад

2) трепетаний

3) экстрасистол

Правильный ответ: 3

33. Особенностями болей в области сердца при миокардитах являются:

1) по характеру колющие, сжимающие

2) малая или умеренная интенсивность

3) отсутствие четкой локализации

4) большая продолжительность и их постоянство

5) проходят самостоятельно

Правильный ответ: 2,3,4

34. Усиление артериальной пульсации на шее (пляска каротид), связано с:

1) открытый артериальный проток

2) недостаточность клапанов аорты

3) стеноз клапанов аорты

4) гипертрофия левого желудочка

Правильный ответ: 1,2,4

35. Ритмичные, синхронные с сердечными сокращениями, покачивания головы носят название ___________________________

Правильный ответ: симптом Мюсси

36. Тахикардия у здоровых детей встречается при:

1) испуге

2) радости

3) физической нагрузке

4) анемии

5) подъеме температуры тела

Правильный ответ: 1,2,3

37. Малый (слабый) пульс (pulsus parvus) встречается при:

1) стеноз клапанов легочного ствола

2) стеноз устья и клапанов аорты

3) острой сердечной недостаточности

4) лихорадке

5) падении АД

Правильный ответ: 2,3,5

38. Нитевидный пульс чаще встречается при:

1) гипертермии

2) выраженных периферических отеках подкожно – жировой клетчатки

3) артериальной гипертензии

4) шоке

Правильный ответ: 4

39. Внесердечными причинами ослабления тонов сердца являются:

1) эмфизема легких

2) тонкая грудная клетка

3) гидроторакс

4) ожирение

Правильный ответ: 1,3,4

40. Акцент 2 тона над легочной артерией встречается при:

1) митральный стеноз

2) врожденные дефекты перегородок

3) эмфизема легких и пневмоторакс

4) артериальной гипертензии

Правильный ответ: 1,2,3

41. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы могут быть:

1) парасистолические

2) протодиастолические

3) постсистолические

4) мезодиастолические

5) систолические

6) диастолические

Правильный ответ: 2,4,5,6

42. Органические шумы, связанные с поражением клапанов, миокарда и магистральных сосудов, характеризуются следующим:

1) не проводятся за пределы области сердца

2) они постоянны

3) глубокого тембра – дующие, скребущие, рокочущие

4) не зависят от фазы дыхания

Правильный ответ: 2,3,4

43. Шум трения перикарда характеризуется:

1) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности

2) по характеру напоминает царапание, хруст снега под ногами, шелест бумаги

3) хорошо слышны за пределами области сердца.

Правильный ответ: 1,2

44. У детей первых лет жизни, по сравнению со взрослыми, почки отличаются:

1. относительно большой величиной

2. меньшей подвижностью

3. дольчатым строением

4. относительно более низким расположением

5. возможностью пальпации нижнего полюса почки

Правильный ответ: 1,3,4,5

45. У детей раннего возраста к легкости нарушения уродинамики (застою мочи) предрасполагают:

1. относительно широкий просвет мочеточников

2. гипотония стенок мочеточников и лоханок

3. хорошее развитие эластических волокон

4. хорошее развитие мышечной ткани

5. относительно длинные и извитые мочеточники

Правильный ответ: 1,2,5

46. Назовите особенности строения мочеточников в детском возрасте:

1) диаметр мочеточников относительно меньше

2) диаметр мочеточников относительно больше

3) с многочисленными изгибами

4) более прямые

Правильный ответ: 2,3

47. Назовите особенности строения почечной лоханки в младшем детском возрасте:

1) преимущественно внутрипочечный тип расположения

2) преимущественно внепочечный тип расположения

3) слабое развитие мышечной ткани почечной лоханки

4) тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника

Правильный ответ: 1,3.4

48. О клубочковой фильтрации можно судить по:

1) Общему анализу мочи

2) Пробе Зимницкого

3) Белковой формуле крови

4) Пробе Реберга

5) Величине остаточного азота крови

Правильный ответ: 4

49. Концентрационная функция почек оценивается с помощью:

1) Определения кислотно-основного состояния

2) Определения содержания мочевины в сыворотке крови

3) Пробы Зимницкого

4) Определения клиренса эндогенного креатинина

5)Анализа мочи по Нечипоренко

Правильный ответ: 3

50. Назовите правильное соотношение дневного и ночного диуреза у здорового ребенка:

1) 4:1

2) 3:1

3) 2:1

4) 1:1

5) 2:3

Правильный ответ: 3

51. у ребенка ослабевают процессы мочеобразования и мочевыделения:

1) при высокой влажности воздуха

2) при высокой температуре воздуха

3) при рвоте

4) при низкой температуре воздуха

5) при лихорадке

Правильный ответ: 2,3,5

52. Положительный симптом Пастернацкого характерен для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 3

53. Отеки характерны для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

54. Болезненность при мочеиспускании характерна для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 4

55. Отеки при заболеваниях почек:

1) лабильны, быстро перемещаются

2) больше выражены вечером

3) сначала появляются на конечностях

Правильный ответ: 1

56. Нефротический синдром развивается при поражении:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

57. Формула, по которой определяют суточное количество мочи у детей:

1) n × 100

2) 2 n + 100

3) (n – 3) × 100

4) 100×( n + 5)

Правильный ответ: 4

58. количество эритроцитов в общем анализе мочи у здорового ребёнка СОСТАВЛЯЕТ:

1) 3-4

2) 0-1

3) не выявляются

4) 5-6

5) до 10

Правильный ответ: 2

59. Количество эпителиальных клеток в общем анализе мочи У ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2-5

2) 1-2

3) 3-4

4) до 10

Правильный ответ: 1

60. Нормальный коэффициент реабсорбции воды в канальцах почек у детей при проведении пробы Реберга составляет:

1) 100%

2) 97-99%

3) 95-96%

4) 80-90%

Правильный ответ: 2

61. Количество лейкоцитов, содержащееся в общем анализе мочи в норме у девочек составляет:

1) не определяется

2) до 10

3) 3-4

4) 4-6

Правильный ответ: 4

62. Отдел нефрона в большей степени обеспечивающий концентрационный процесс в почках:

1) клубочки

2) собирательные трубочки

3) дистальные канальцы

4) проксимальные канальцы

5) петля Генле

Правильный ответ: 5

63. Для поражения верхних мочевыводящих путей характерна:

1) гематурия

2) лейкоцитурия

3) цилиндрурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 2

64. Для поражения нижних мочевыводящих путей характерна:

1) лейкоцитурия

2) цилиндрурия

3) гематурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 1

65. Для поражения клубочков характерна:

1) лейкоцитурия

2) гематурия

3) цилиндрурия

4) глюкозурия

Правильный ответ: 2

66. Поллакиурия – это:

1) частое мочеиспускание

2) болезненное мочеиспускание

3) редкое мочеиспускание

4) ночное мочеиспускание

Правильный ответ: 1

67. Повышение артериального давления характерно для поражения:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 1

68. Изостенурия – это:

1) снижение плотности мочи

2) повышение плотности мочи

3) уменьшение колебаний плотности мочи

Правильный ответ: 3

69. Бактериурия более 100.000 микробных тел в 1 мл мочи свидетельствует о поражении:

1) клубочков

2) канальцев

3) верхних мочевыводящих путей

4) нижних мочевыводящих путей

Правильный ответ: 3

70. Причиной олигурии могут быть:

1) Нарастание отеков

2) Массивная диарея

3) Неукротимая рвота

4) Острая почечная недостаточность

Правильный ответ: 1,3,4

71. Относительно низкая фильтрационная способность почек у детей раннего возраста обусловлена:

1) Меньшей фильтрующей поверхностью

2) Низким фильтрационным давлением

3) Утолщенной фильтрующей мембраной

4) Функциональной недостаточностью канальцев

Правильный ответ: 1,2,4

6. Ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенок 11 месяцев поступил в ЦРБ по направлению участкового педиатра. Болен 4-й день. Заболевание началось с катаральных явлений (кашель, серозно-слизистые выделения из носа, температура 37.8^оС). На 3-й день болезни (на фоне традиционного лечения ОРВИ) появилось учащенное дыхание, фебрильная лихорадка (до 38.9^оС), частый кашель. Участковый врач назначил пенициллин в/м по 100 тыс. ЕД 2 раза в день.

Эффекта не было, и врач выписал направление в стационар, объяснив родителям, что не может оставить ребенка дома, где родители пьющие и малограмотные, ибо так требует инструкция.

Состояние при поступлении в больницу средней тяжести. Капризен, пьет охотно. Анорексия. Отмечаются катаральные явления. Зев гиперемирован, слизистые полости рта чистые. Одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. В легких укорочение перкуторного звука справа в нижней доле и межлопаточном пространстве, аускультативно - мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения звука. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2.5 см, селезенка - на 1 см. Живот слегка вздут, стула не было 2 дня. Менингеальных знаков нет.

Масса тела ребенка 12.5 кг, длина 74 см, окружность головы 51 см.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 8-й беременности, вторых срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 52 см, окружность груди 35 см. Токсикоз 2-й половины беременности, угроза прерывания. Роды со стимуляцией. Закричал после отсасывания слизи. К груди приложен на 2-е сутки.

Вскармливание грудное до 2-х месяцев, а затем переведен на искусственное вскармливание. Беспокоили запоры и срыгивания. Болел ОРВИ 4 раза.

Врач приемного покоя успокоил мать, объяснив, что госпитализация необходима по состоянию ребенка, и посодействовал госпитализации матери вместе с ребенком.

Задание:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие исследования необходимо сделать дополнительно?

3. Назовите существенные признаки предполагаемого заболевания (критерии диагностики).

Эталон ответов 1.

1. О бронхопневмонии (очаговой) на последствий натальной травмы ЦНС, паратрофии.

2. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, параклинический минимум.

3. А) Синдром дыхательной недостаточности: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, напряжение и раздувание крыльев носа, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, умеренное вздутие грудной клетки.

Б) Локальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в зонах поражения, на рентгенограмме – наличие очаговых и инфильтративных теней.

В) Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, головные боли, слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.

Задача 2. Ребенок 6 месяцев доставлен в областную больницу из ЦРБ с диагнозом двухсторонняя очаговая пневмония.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, периодически ведет себя беспокойно, крик слабый. Температура 37,2⁰С. Кожа бледная сухая. Зев гиперемирован, из носа – слизистое отделяемое. Отмечается аритмия дыхательных движений, перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно – жесткое дыхание с обеих сторон. Частота дыхания 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 140 в минуту.

Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой развит плохо, отсутствует на животе и конечностях, выраженная мышечная гипотония. Масса 6 кг, длина 63 см.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза и какие результаты Вы ожидаете?

Эталон ответов 2.

1. Основное заболевание: Острая респираторно-вирусная инфекция. Сопутствующее заболевание: Гипотрофия 2 степени.

2. Клинический анализ крови: может быть гипохромная анемия 1 степени, лейкопения, ускоренная СОЭ. Анализ мочи: без патологии. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет.

Задача 3. Ребенок 2-х лет доставлен машиной «скорой помощи» в детскую больницу с жалобами на беспокойство, шумное и затрудненное дыхание.

Из анамнеза известно, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез (на цитрусовые и морковь – сыпь), на первом году жизни наблюдался по поводу экссудативно– катарального диатеза.

Болен в течение 5 дней. Заболевание началось достаточно остро – с подъема температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита, эмоциональной лабильности, нарушения носового дыхания. Участковый врач диагностировал ОРВИ. Проводилось амбулаторное лечение: обильное теплое питье, молочно-растительная диета, ампициллин внутрь, сложные капли в нос, микстура от кашля, витаминотерапия. В связи с ухудшением состояния (шумное затрудненное дыхание) вызвана бригада скорой помощи.

Объективно при осмотре в приемном покое: температура 37,9⁰С. Состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Кожные покровы суховаты. На коже щек, груди, плеч – мелкоточечная сыпь, склонная к слиянию. Цианоз носогубного треугольника. В зеве – гиперемия слизистых, налетов нет. Язык умеренно влажный, «географический». Дыхание шумное, дистанционные хрипы. В покое наблюдается умеренная экспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. паренхиматозные органы не увеличены. Мочится свободно. Стул – без особенностей (в анамнезе – склонность к запорам).

Задание:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие симптомы, кроме описанных, характерны для данного заболевания?

3. С чем связана тяжесть состояния ребенка при поступлении в детскую больницу?

4. Каков механизм развития дыхательных расстройств при предполагаемом заболевании?

Эталон ответа 3.

1. Обструктивный бронхит, ДН 2. Экссудативно-катаральный диатез, период обострения.

2. При перкуссии можно выявить коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации – дыхание с затрудненным выдохом, равномерно ослабленное, умеренное количество рассеянных свистящих хрипов.

3. Тяжесть ребенка при поступлении в детскую больницу связана с развитием явлений ДН.

4. Механизм развития дыхательных расстройств:

- секреция вязкой мокроты,

- отек слизистых респираторного тракта,

- спазм бронхов,

- нарушение функции мерцательного эпителия.

Задача 4.В детскую городскую больницу бригадой СМП доставлен ребенок 2 лет с жалобами матери на подъем температуры тела до 39°С, периодически выраженное беспокойство ребенка, отказ от еды и питья, выраженную бледность кожных покровов. Из анамнеза заболевания было выяснено, что ребенок болен уже 4-й день. Начало заболевания с появления насморка, сухого кашля. Лихорадит высоко (до 39°С) в течение 3 дней. На 3-й день болезни был вызван участковый педиатр, который диагностировал ОРЗ, и назначил сироп от кашля, парацетамол. На просьбу матери дать направление на госпитализацию врач ответил отказом, пояснив, что не видит в этом необходимости.

На 4-й день болезни ребенок стал периодически беспокойным, мама обратила внимание на бледность кожи, отказ ребенка от еды.

Объективно при поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Ребенок капризный, беспокойный. T 37,9°С. Кожа бледная, высыпаний нет. Слизистые влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистых, налетов нет. Носовое дыхание свободное, слизистые выделения из носовых ходов. Определяется незначительное набухание шейных вен. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Границы относительной сердечной тупости: левая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – во 2 межреберье слева. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 132-138 в мин, в области сердца выслушивается шум, напоминающий хруст снега, за пределы сердца не проводится. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул 2 р/сут, кашицеобразный. Диурез в норме.

В клиническом анализе крови: НВ 109 г/л, ЦП 0,8, Эр. 3,9×10¹²/л, Le 13,2×10⁹/л, э – 1%, п/я – 7%, с/я – 60%, л – 27%, м – 5%, тр – 240×10⁹/л. СОЭ 18 мм/ч.

В общем анализе мочи: L 1-3 в п/зр., Эпит. 0-1 в п/зрения, белок 0,066‰.

На ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии в стандартных отведениях, уплощение зубца Т.

Задание:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какое сопутствующее заболевание имеется у ребенка?

3. Обоснуйте предположительный диагноз.

4. Какие дополнительные методы обследования следует назначить для подтверждения диагноза? Какие ожидаете получить от них результаты?

5. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагностику данного заболевания?

6. Какова предположительная этиология данного заболевания?

7. Оцените действия участкового педиатра.

Эталон ответов 4.

1. Острый сухой перикардит

2. Острое респираторное заболевание, острый ринофарингит.

3. Заболевание развилось на фоне ОРЗ. Острое начало заболевания, подъем температуры тела. Выраженное периодическое беспокойство ребенка, отказ от еды и питья (эквивалент болевого синдрома у детей младшего возраста). Выраженная бледность кожи. Тахикардия. Тенденция к гипотонии. Приглушенность тонов сердца. Шум трения перикарда.

4. Обзорная рентгенография органов грудной полости. Эхокардиография. Биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, диспротеинэмия, фибриноген, серомукоид)

5. Ревматические и неревматические кардиты. Нарушения ритма сердца. Инфекционный токсикоз.

6. Вирусно-бактериальная на фоне переносимого ОРЗ.

7. Недостаточная оценка состояния ребенка, неправильная тактика ведения (необходимо было госпитализировать ребенка в стационар для проведения дополнительного обследование). Неадекватное назначенное лечение.

Задача 5. В детскую больницу поступил ребенок 9 лет с жалобами на одышку при физической нагрузке, повешенную утомляемость, сердцебиение, шум в ушах. Из анамнеза известно, что год назад ребенок перенес острую ревматическую лихорадку.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные; сыпи, цианоза нет. При надавливании на ногтевые ложа обращает на себя внимание наличие капиллярного пульса. Видимая пульсация сосудов шеи. Катаральных явлений в носоглотке нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, высокий, разлитой. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – в 3 межреберье слева. При аускультации 1 тон звучный на верхушке, 2 тон ослаблен во 2 м/р справа у грудины. Выслушивается достаточно громкий диастолический шум вдоль левого края грудины в 3 и 4 межреберьях, шум иррадиирует за пределы области сердца. Пульс ритмичный, 98 в мин, высокий, скорый. АД 125/40 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б во всех отделах, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области б/б в обеих сторон. Стул 1 р/д, оформлен. Диурез – N.

В клиническом анализе крови: НВ – 126 г/л, ЦП – 0,85, Эр. – 4,0×10¹²/л,

Le – 8,1 ×10⁹/л, э – 1%, п/я – 3%, с/я – 58%, л – 31%, м – 7%, тр. – 300 ×10⁹/л. СОЭ – 20 мм/ч.

В общем анализе мочи: L – 0-1 в п/зр., эпит. – единичный в п/зр., белок – 0,033‰.

Задание:

1. О каком осложнении перенесенного заболевания можно думать?

2. Обоснуйте свой ответ.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Объясните механизм появления диастолического шума.

Эталон ответа 5.

1. Приобретенный порок сердца: недостаточность клапанов аорты.

2. В анамнезе – перенесенная год назад ревматическая лихорадка. Жалобы: одышка при нагрузке, шум в ушах. Выраженная бледность кожных покровов, капиллярный пульс, пульсация сосудов шеи. Высокий, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево. Смещение границ относительной тупости влево. Высокий, скорый пульс. Снижение диастолического давления, увеличение пульсового давления. Ослабленный 2 тон над аортой. Грубый диастолический шум с максимумом выслушивания вдоль левого края грудины в 3 и 4 м/р.

3. ЭКГ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография.

4. Дифференциальный диагноз проводят с другими приобретенными пороками: митральным стенозом, недостаточностью клапанов легочной артерии.

5. Обратный ток крови (регургитация) через клапаны аорты в левый желудочек в диастолу.

Задача 6. При осмотре 10-дневного ребенка патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Клиренс эндогенного креатинина – 50 мл/мин. В моче белка нет, в осадке – единичные эритроциты.

Задание: О чем свидетельствует обнаруженная величина клиренса?

Эталон ответа 6. Обнаруженная величина клиренса эндогенного креатинина может свидетельствовать о физиологической особенности почек.

Задача 7. Ребенок 7 лет посещает спортивную секцию. При очередном профилактическом обследовании в анализе мочи обнаружена эритроцитурия (4-6 в поле зрения).

Задание: Что следует предпринять в плане дополнительного обследования в первую очередь?

Эталон ответа 7. В качестве дополнительного обследования необходимо провести исследование форменных элементов в 1 мл мочи, т.е. назначить ребёнку анализ мочи по Нечипоренко.

Задача 8. У 5-дневной девочки каждое мочеиспускание оставляет на пеленках красноватые пятна. Собранная моча оказалась мутной, при хранении в ней появлялся красновато-коричневый осадок, при этом число эритроцитов не превышало 1-2 в поле зрения.

Задание: Назовите причину указанных особенностей мочи у данной новорожденной?

Эталон ответа 8. Наиболее вероятная причина указанных особенностей у новорождённой девочки – мочекислый диатез (инфаркт).

Задача 9. На поликлиническом приеме врач установил у 10-летнего ребенка наличие дизурии. Имелись указания на изменение внешнего вида мочи (мутная) и остро развившийся энурез.

Задание: Поставьте предположительный диагноз.

Эталон ответа 9. Предположительный диагноз – острый цистит.

Задача 10. Девочка 9 лет перенесла скарлатину 3 недели назад тому назад. При контрольном обследовании в поликлинике выяснилось, что ребенок жалуется на быструю утомляемость, головную боль. Кожные покровы бледные, имеется пастозность тканей лица и голеней, на пальцах рук и ног остаточные явления пластинчатого шелушения. Катаральных явлений нет. Язык «малиновый». Артериальное давление 130/70 мм рт ст. Моча розового цвета.

Задание: Какое заболевание можно предположить?

Эталон ответа 10. Острый гломерулонефрит.

Задача 11. В поликлинику на прием к участковому педиатру обратились родители девочки 6 лет с жалобами на то, что у их дочери субфебрильная температура в течение 2-х месяцев, снижение аппетита, девочка стала вялой. Периодически ребенок жалуется на боли в животе и пояснице. В начале заболевания в течение недели были частые болезненные мочеиспускания. При осмотре больной отмечается бледность кожных покровов, периорбитальные тени. Артериальное давление нормальное. Обследование внутренних органов патологии не выявлено. При поколачивании по поясничной области отмечается болезненность. В клиническом анализе крови: Нв – 135г/л, Эр. – 4,48×10¹²/л ,ЦП – 0,9, L – 15,1 ×10⁹/л, п – 9%, с – 51%, э – 1%, л – 38%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч

В общем анализе мочи: реакция кислая, цвет – насыщенно-желтый, мутная, уд.вес – 1025, лейкоциты – 18-20 в п/зр., плоский эпителий – 3-4 в п/зр, белок – 0,033г/л., единич. гиалиновые цилиндры, слизь +++ .

Задание: О каком заболевании идет речь?

Эталон ответа 11. Острый пиелонефрит.

Задача 12. Новорожденный мальчик 12-е сутки после рождения, вес при рождении 3480г, длина тела 53 см., доношенный, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Мать заметила, что моча стала кирпичного цвета, после каждого мочеиспускания на пеленке остается красное пятно, за сутки ребенок мочился 20 раз. Ребенок находится на естественном вскармливании, мать диету не нарушала. Обеспокоенная мама вызвала СМП. Доставлены в стационар, общее состояние ребенка не нарушено, в анализах крови и мочи изменений не выявлено.

Задание: О каком состоянии идет речь?

Эталон ответа 12. Мочекислый инфаркт.

10. Литература:

а) Основная литература:

1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .

б) Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.

2. Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.

3. Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.

4. Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.

5. Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.

6. Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. - [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.

7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).

2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).

3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).

4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).

5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).