Методические указания для студентов

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 3.

2. Название учебной темы: Анатомо-физиологические особенности системы дыхания. Методика исследования по возрастным группам. Семиотика основных поражений. Острые бронхиты. Острые пневмонии. Оценка рентгенограмм грудной клетки. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения. Методика исследования. Семиотика основных нарушений. Оценка методов инструментального исследования органов кровообращения у детей. Анатомо-физиологические особенности системы мочеобразования. Оценка анализов мочи. Осмотр детей с оценкой по теме. Самостоятельное исследование с использованием методических рекомендаций. Перкуссия, аускультация сердца. Подсчет пульса и АД. Навыки перкуссии легких у детей. Подсчет дыхания у детей различного возраста. Навыки этики и деонтологии.

3. Цель изучения учебной темы: Ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями системы дыхания, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системами у детей, особенностями пальпации, перкуссии, аускультации у детей разных возрастов. Разобрать семиотику основных поражений.

4. Основные термины:

• Частота дыхательных движений

• Пуэрильное дыхание

• Хрипы

• Дыхательная недостаточность

• Недостаточность кровообращения

• Сердечные шумы

• Общий анализ мочи

• Экскреторная урография

5. План изучения темы:

1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы.

2. Методы исследования органов дыхания.

3. Симеотика и синдроматика поражений органов дыхания.

4. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

5. Методы исследования системы кровообращения.

6. Симеотика и синдроматика поражений сердечно-сосудистой системы.

7. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы.

8. Методы исследования мочевыделительной системы.

9. Симеотика и синдроматика поражений мочевыделительной системы.

6. Изложение учебного материала:

Органы дыхания

Патология органов дыхания у детей занимает одно из первых мест в общей детской заболеваемости (около 2/3 обращающихся в детскую поликлинику) и среди причин детской смертности. Своевременная диагностика, эффективное лечение и профилактика заболеваний органов дыхания невозможны без знаний анатомо-физиологических особенностей органов дыхания и тщательного обследования ребенка.

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

• Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры.

• Нос ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос.

• Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади.

• Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа — хоаны.

• Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или совсем отсутствуют. К 2 годам появляется лобная пазуха, увеличивается в объеме гайморова полость. К 4 годам появляется нижний носовой ход – редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, в раннем детском возрасте.

• Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, поэтому детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже -10° С. Пещеристая ткань хорошо развивается к 8—9 годам.

• Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами делает возможным переход воспаления из носа на слизистую оболочку глаз .

• Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1 -го года жизни, поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у более старших детей. К 4—10 годам миндалины уже развиты хорошо.

• Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие благодаря чему при горизонтальном положении ребенка переход патологического процесса из носоглотки в среднее ухо (средний отит).

• Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже — цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых (на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка — у взрослого). Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы, поэтому стеноз гортани развивается даже при умеренных воспалительных изменениях

• Повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка предрасполагает к осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, чаще зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.

• Трахея воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно — на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.

• Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого, поэтому попадание инородного тела чаще всего происходит в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Слизистая оболочка их богато васкуляризирована. В виду этих особенностей у детей бронхиолиты развиваются часто с синдромом полной или частичной обструкции.

• У детей раннего возраста легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани, что способствует развитию эмфиземы при различных легочных заболеваниях и ателектазов.

Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, чем у взрослых.

2. Методы исследования органов дыхания.

• Особенности анамнеза: аллергологический – у ближайших родственников особенно важен при бронхиальной астме; генетический – муковисцедоз у сибса

• Осмотр. Осмотр проводится в определенной последовательности и включает: общий осмотр, осмотр лица и шеи, грудной клетки. Осмотр лучше проводить в положении стоя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

У старших детей рекомендуется попросить сделать форсированный вдох и выдох, что облегчает оценку участия грудной клетки в акте дыхания.

Оценка состояния дыхания начинается с определения его частоты и ритма с учетом возраста ребенка.

Частоту дыхания (ЧД) лучше подсчитывать у спящего ребенка. В состоянии бодрствования ЧД обычно выше. Подсчет числа дыханий производят по движениям грудной или брюшной стенки, незаметно для больного — визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот.

У новорожденных и детей грудного возраста подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят не менее 1 мин. При частоте дыхания выше 90-го центиля для данного возраста говорят о тахипноэ ниже 10-го центиля — о брадипноэ.

Необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке. Соотношение между пульсом и дыханием с возрастом меняется и составляет: у новорожденных 2,5-3 к 1, у ребенка первого года — 3-3,5 к 1, у детей старшего возраста — 4-5 к 1.

• Пальпация. При пальпации грудной клетки можно определить голосовое дрожание, шум трения плевры и некоторые хрипы

Пальпировать надо обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее.

• Перкуссия. Виды и способы перкуссии — непосредственная и опосредованная, топографическая и сравнительная, а также аускультофрикция — аускультативиое определение перкуторных показателей.

При исследовании маленьких детей необходимо прибегнуть к помощи медперсонала или родителей, создавая положение ребенка, при котором отсутствует напряжение мышц.

Ребенка первых месяцев жизни при перкуссии передней и боковой поверхностей грудной клетки – держать в положении на спине, заднюю поверхность грудной клетки перкутируют в положении ребенка сидя или на руках у матери, поддерживая его голову. При этом не рекомендуется тесно прислонять ребенка к груди человека, который держит его на руках.

Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные — на боковой поверхности грудной клетки справа.

Перкуссию легких детей старшего возраста удобнее производить при спокойном вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок спокойно стоит, опустив руки. При перкуссии задней поверхности плечи ребенка несколько опущены, голова немного наклонена вперед. При исследовании межлопаточного пространства ребенок несколько разводит лопатки, чтобы увеличить доступное обследованию пространство. Не следует скрещивать руки на груди, так как это вызывает напряжение мышц, мешающее перкуссии. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки надо отвести в стороны, а лучше — завести их за голову.

Перкуссия детей раннего возраста проводится непосредственно, а детей старше 5 лет — опосредованно. Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия проводится с целью определения нижней границы легких, верхушки легких, подвижности нижнего легочного края.

Положение нижних границ легких зависит от конституциональных особенностей — у астеников они ниже, у гиперстеников несколько выше.

У детей старше 7-8 лет определяют высоту стояния верхушек легких. Исследование проводят спереди от ключицы вверх по срединно-ключичной линии. Обычно верхушка выстоит над ключицей на расстоянии 2-4 см.

У детей старшего возраста определяют подвижность легочного края. Возрастные ограничения обусловлены неспособностью детей младшего возраста по команде задерживать дыхание.

Подвижность легочного края наиболее выражена по лопаточной, средней или задней подмышечной линиях в связи с большой величиной в этом месте плеврального синуса. Определение подвижности легочного края проводится следующим образом. Определив при спокойном дыхании нижнюю границу легкого по одной из вышеуказанных линий, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Продолжая перкуссию вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном вдохе. После этого, установив палец-плессиметр в области угла лопатки (для лопаточной линии) или в пятом—шестом межреберье (для подмышечных линий), просят ребенка глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируя вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном выдохе. Расстояние между границами, полученными на вдохе и выдохе, и составляет подвижность нижнего легочного края. Обычно у детей старшего возраста оно равняется 6-8 см.

Можно предложить и другую технику определения подвижности легких. Ребенка просят глубоко выдохнуть и задержать дыхание, по среднему пальцу определяют границу легких на выдохе. После этого, оставляя средний палец на полученной границе, ребенка просят после нескольких спокойных вдохов максимально вдохнуть и продолжают перкуссию уже по второму пальцу до получения тупости. Разница между пальцами и составляет величину экскурсии легкого. Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам. Только при этом условии можно получить ясное представление о физическом, а, следовательно, и об анатомическом состоянии легкого. Перкутировать надо на строго симметричных участках и в строго тождественных условиях, применяя попеременно, то слабую, то сильную перкуссию. Последнее требование важно потому, что при слабой перкуссии могут быть не обнаружены более глубоко расположенные поражения легкого и, наоборот, при сильной перкуссии — поверхностные изменения.

• Аускультация.

Правила аускультации:

• Выслушивать ребенка лучше в положении стоя

• При невозможности достичь вертикального положения (тяжелобольной или маленький ребенок) проводят аускультацию в положении лежа или сидя.

• Сравнительную аускультацию правого и левого легкого проводят над симметрично расположенными участками, сравнивая получаемые данные.

• Выслушивая легкие, необходимо сравнивать вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с вдохом и выдох с выдохом на симметричных участках обоих легких.

Симметрично выслушивают участки легких в положении лицом к исследователю (верхушка, передняя поверхность), с закинутыми за голову руками (боковые отделы) и в положении спиной к исследователю (над и под лопатками), со слегка разведенными лопатками (паравертебрально). Особое внимание уделяется аускультации подмышечных областей.

Шум трения плевры. Выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим. Не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при «минимальном» дыхании. Для определения последнего исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

3. Семиотика основных поражений

Затруднение носового дыхания: врождённая атрезия хоан, искривление носовой перегородки, отек слизистой носа, обильное отделение слизи, обильное образование корочек, инородные тела

Ринит (насморк): вирусный (ОРВИ, корь, краснуха), бактериальный (дифтерия, стрептококковый и т.д.), аллергический.

Семиотика ринита: затруднение или отсутствие носового дыхания, одышка, цианоз, затруднение сосания, обильное отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное (при ОРВИ и бактериальная инфекция), водянистое (аллергия), сукровичное (грипп, дифтерия).

Носовое кровотечение: травматизация слизистой, гемангиома, телеангиоэктазии слизистой, заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью (болезнь Верльгофа, др.геморрагические диатезы), лейкоз, апластическая и гипопластическая анемии.

Нарушение голоса: осиплость, охриплость (после крика, грипп и парагрипп, ларингит, трахеит, инородное тело в гортани, врождённая дисплазия, аномалия гортани), гнусавость (синусит, аденоидит, деформация носовой перегородки), афония (стеноз гортани, ОРВИ).

Семиотика кашля:

• Сухой – кашель почти постоянной тональности без отхождения мокроты (грипп, синусит, фарингит, трахеит, ларингит(“лающий”), респираторные аллергозы, бронхиальная астма(первые часы приступа), инородное тело дыхательных путей, ателектаз лёгких, опухоли средостения патология наружного уха – рефлекторный кашель).

• Влажный – средней громкости кашель, отличительной особенностью которого является его цикличность, то есть как бы естественное прекращение приступа кашля, отхождение мокроты (ОРВИ, синусит, аденоидит, трахеобронхит, бронхит – кашель глубокий, с мокротой, пневмония – кашель короткий, болезненный, «охающий»).

• Приступообразный (спастический, судорожный) – внезапно возникающие серии кашлевых толчков (коклюш, паракоклюш, бронхиальная астма, инородное тело).

Характер мокроты: гнойная (фарингит, синусит, ларинготрахеит, пневмония, бронхоэктаз, абсцесс), стекловидная, прозрачная (респираторный аллергоз, бронхиальная астма), с примесью крови (гемосидероз, туберкулёз, распад опухоли), «ржавая» (крупозная пневмония).

Деформация грудной клетки

• врождённая воронкообразная – «грудь сапожника»

• рахитическая: килевидная или «куриная» грудь, чётки, гаррисонова борозда, развёрнутая нижняя апертура

• вздутие грудной клетки, горизонтальное расположение рёбер: пневмоторакс, эмфизема, бронхиальная астма

• западение грудной клетки: ателектаз, гипоплазия и аплазия лёгкого, пневмосклероз

Участие в акте дыхания. В норме – обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричны. Отставание одной половины – пневмония, плеврит, ателектаз, межрёберная невралгия.

Боль в грудной клетке: плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, пневмония, диафрагмальная грыжа, перикардит, миозит, неврит, перелом рёбер.

Семиотика ритма дыхания. Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Периодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда беспокоит родителей. Считается, что вдохи выполняют антиателектатическую функцию. Принято различать следующие типы характера дыхания.

Эупноэ — спокойное нормальное дыхание.

Ортопноэ — затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (вынужденное положение, сидя с упором на руки): приступ бронхиальной астмы, отек легких.

Тахипноэ — учащенное быстрое дыхание: ОРВИ, бронхит, пневмония, ацидоз, гипоксия, гиперкапния.

Брадипноэ – редкое медленное дыхание: стеноз дыхательных путей (круп, аспирация инородным телом, сдавлением трахеи опухолью или зобом).

Апноэ — остановка дыхания: кратковременное апноэ – инородное тело, судороги.

Патологические типы дыхания:

Дыхание Чейна-Стокса — дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной для данного периода глубины дыхания происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу (нарушение кровообращения, кровоизлияние в мозг, менингит, опухоль головного мозга, тяжелые интоксикации, вызванные химическими отравлениями).

Дыхание Биота — чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют: опухоль мозга, менингит, менингоэнцефалит, диабетическая кома.

Дыхание Куссмауля- характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Основным патологическим процессом, вызывающим этот тип дыхания, является ацидоз: диабетическая кома, ацетонемическая рвота, метаболический ацидоз любого происхождения.

Семиотика одышки.

Типы одышки

• инспираторная (затруднён вдох): аллергический отёк гортани, стеноз гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело.

• экспираторная одышка (затруднён выдох): бронхоспазм, бронхиальная астма.

• смешанный тип (затруднён и вдох и выдох, вздута грудная клетка, втяжение межреберий, ярёмной ямки): бронхит, пневмония, бронхиолит, застой в малом круге кровообращения.

Изменение голосового дрожания: ослабление (плеврит, ателектаз, опухоль), усиление (сливная пневмония).

Изменение перкуторного звука. В норме – звук при перкуссии ясный лёгочный.

• Притупление (пневмония, отёк лёгкого, ателектаз, экссудативный плеврит)

• Усиление: коробочный (бронхиальная астма), тимпанический (бронхоэктазы, пневмоторакс)

Изменение границ лёгких:

• Нижние границы смещены вниз (обычно двустороннее): острый приступ бронхиальной астмы, эмфизема легких, опущение внутренних органов (спланхноптозе), астении (в результате ослабления мышц брюшного пресса).

• Нижние границы легких смещены вверх (обычно одностороннее): пневмофиброз (пневмосклероз), ателектаз, пневмо- и гидроторакс, гепато- и спленомегалия.

Семиотика дыхания.

Дыхание в норме:

• пуэрильное (puer – ребенок, дитя) – усиленное везикулярное дыхание с удлиненным ясно слышимым выдохом (0-5 лет);

• везикулярное – выдох составляет примерно одну треть от вдоха (старше 5 лет).

Патологическое:

• жёсткое – выдох равен вдоху: бронхит,

• ослабленное: пневмония, сужение гортани, инородное тело, скопление жидкости

Дыхательные шумы.

• сухие хрипы – это хрипы, выслушиваемые при сужении просвета дыхательных путей, обусловленном спазмом, набуханием слизистой оболочки или наличием на ней слоя вязкой слизи: ларингит, бронхит, бронхиальная астма;

• влажные хрипы – при наличии жидкого (полужидкого) содержимого в просвете дыхательных путей и напоминающие звук лопающихся пузырьков; в зависимости от высоты звука различают:

Крупнопузырчатые (бронхит, бронхоэктазы, каверны)

Среднепузырчатые (бронхит)

Мелкопузырчатые (пневмония)

• крепитация – по звучанию напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха (пневмония);

• шум трения плевры – выслушивается как звук, возникающий у самой поверхности грудной клетки, усиливающийся при надавливании стетоскопом (плеврит, спайки, резкое обезвоживание организма, узлы опухоли на плевре).

Семиотика дыхательной недостачности.

Дыхательная недостаточность (ДН) — состояние, при котором нарушен газовый состав артериальной крови или он поддерживается на нормальном уровне ценой чрезмерных энергетических затрат.

Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности (ОДН) у детей в возрасте от 1 мес. до 2 лет: пневмония, непроходимость верхних дыхательных путей, врожденный порок сердца, астматическое состояние, септицемия, аспирация инородного тела, интраторакальные аномалии, энцефалит, интоксикация, муковисцидоз.

У детей старше 2-х лет причиной дыхательной недостаточности могут стать: астматическое состояние, врожденный порок сердца, бронхопневмония, энцефалит, полиневрит, септицемия, интоксикация, травма грудной клетки, черепно-мозговая травма, утопление, почечная недостаточность.

Симптомы ДН:

• тахипноэ

• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: западение на вдохе уступчивых мест грудной клетки (над-и подключичных областей, яремной ямки, межреберий, грудины), а также кивательные движения головы у детей раннего возраста

• цианоз (постоянный или приступами; общий или локальный)

• гипоксемия

• гиперкапния