Методические указания для студентов
Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов
Учебная тема № 2.
Название учебной темы:
Методика обследования ребенка. Особенности и методика сбора анамнеза у детей и их родителей. Оценка полученных данных. Общий осмотр здорового и больного ребенка. Анатомо-физиологические особенности и методика исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов, костно-мышечной системы. Оценка состояния питания, тургора тканей, опорно-двигательного аппарата. Семиотика основных поражений. Осмотр детей. Самостоятельный сбор анамнеза каждым студентом у матерей курируемых детей или у детей с использованием методических рекомендаций по самостоятельной работе студентов. Самостоятельное исследование кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов, опорно-двигательного аппарата. Навыки этики и деонтологии.
Цель изучения учебной темы.
Ознакомить студентов с особенностями развития, строения, функции кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы. Обучить методике исследования систем (анамнез, осмотр, пальпация, функциональные тесты, инструментальные методы исследования). Изучить семиотику заболеваний кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы.
Основные термины.
Кожа
Подкожно-жировая клетчатка
Костная система
Мышечная система
Тургор кожи
Эластичность
План изучения темы.
1. Кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Строение и развитие кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Строение и развитие придатков кожи.
Функциональные особенности кожи.
Отличительные особенности кожи взрослого и ребенка.
Методика исследования.
Семиотика поражений.
Методика исследования и семиотика поражений слизистых оболочек.
Методика исследования и семиотика поражения лимфатических узлов.
2. Мышечная система.
Строение, развитие и функциональные особенности мышечной системы.
Meтодика исследования мышечной системы.
Семиотика поражений мышечной системы.
3. Костная система
Развитие и особенности строения костной системы.
Meтодика исследования костной системы.
Семиотика поражений костной системы.
Изложение учебного материала.
I. Кожа и подкожно жировая клетчатка
1. Строение и развитие кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса и дермы. В наиболее ранней стадии внутриутробного развития эпидермис содержит один ряд полигональных клеток, а между 5-й и 7-й неделями приобретает двухслойную структуру. Внутренний слой составляет так называемый базальный, или зародышевый слой, из которого путем постепенной дифференциации образуются клетки шиповатого, зернистого, стекловидного, рогового слоев и оформляется многослойный эпидермис кожи. Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста на различных участках тела колеблется от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у взрослого от 0,25 до 0,36 мм. Из всех слоев эпидермиса наибольшие особенности у детей имеют базальный, зернистый и роговой. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток базальными и меланоцитами. У новорожденных и грудных детей сквозь прозрачный роговой слой и слабо заметный шиповатый виден цвет крови в капиллярах. В клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиалин — вещество, придающее белую окраску коже. Роговой слой у новорожденных тонок и в отличие от такового взрослых состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит больше воды. Из-за
слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется возможное возникновение эпидермолиза — легкое образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также при инфекциях.
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному. — 6,3-5,8. Однако уже в течение первого месяца жизни величина рН существенно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.
Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна еще тонкие, а эластические волокна слабо развиты. Образование подкожного жирового слоя начинается на V месяце внутриутробного развития. В конце внутриутробного развития и в течение первого года жизни ребенка увеличение жировой ткани происходит главным образом за счет жировых клеток.
У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань отличается рядом особенностей:
1. Жировые клетки мельче и содержат ядра, с течением времени жировые
клетки увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются.
2. Отношение подкожного жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослых, что объясняет округлые формы их тела.
3. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют Они появляются только к 5-7 годам и в основном в период полового созревания.
4. Особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей
является сохранение в ней участков эмбрионального характера, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.
5. Наличие отложений бурой жировой ткани является существенной особенностью подкожного жирового слоя у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. В этих областях жировой слой достигает максимального развития к 6-й неделе, на животе — к 4-6-му месяцу.
В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки (vernix caseosa). Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов). После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько отечна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком — физиологический катар, кожи новорожденных (enthema neonatorum).
2. Строение и развитие придатков кожи.
Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Они появляются на 5-й неделе внутриутробного развития и представляют собой измененный эпидермис — без участия зернистого и стекловидного слоев. Зачатки, из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5-7-й неделе внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса. Потовые железы появляются на 8-й неделе, в первую очередь на ладонях и подошвах.
Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными.
Особенностью является замедленный рост волос в первые 2 года жизни и быстрая их смена. Ресницы у детей растут быстро и в возрасте 3-5 лет их длина такая же, как у взрослых. Толщина волос на голове существенно увеличивается с возрастом.
Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты. На 3-м месяце она достигает свободного края ногтя. Это позволяет определять возраст грудного ребенка.
Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на VII месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования (milia).
Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека. Адекватность потоотделения, т. е. соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет .
3. Функциональные особенности кожи.
наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;
секреторная функция — в коже образуются витамины, ферменты, биологически активные вещества;
пигментообразующая функция — выработка меланина;
резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;
кожа — орган чувств;
выделительная функция кожи у детей раннего возраста недоразвита; у взрослого выделяется 700-1300 мл пота;
терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пеленание); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь через несколько месяцев после рождения;
кожа является защитным барьером, однако у детей эта функция выражена слабо;
для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).
4. Отличительные особенности кожи взрослого и ребенка:
толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;
особенностью базального слоя эпидермиса у новорожденного является неполное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения (и у новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок);
зернистый слой эпидермиса у детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет, всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;
у маленьких детей роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговевших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;
дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого — преимуществом волокнистой структуры.
Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближается к составу взрослого человека.
5. Методика исследования
Осмотр ребенка необходимо производить в теплом светлом помещении. Наилучшие результаты дает осмотр в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают целиком; старших детей, испытывающих чувство стыдливости, нужно раздевать постепенно, по ходу осмотра. Необходимо помнить о том, что маленький ребенок легко охлаждается, поэтому его нельзя долю держать раздетым. Осмотр обычно производится сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода.
Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи, состава крови (уровень эритроцитов и гемоглобина), степени облучения ультрафиолетовыми лучами. Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый или смуглый. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов.
Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи. Более объективно выраженность подкожного жирового слоя определяется по сумме толщины четырех складок по Brook (1971) с помощью специального измерительного циркуля — калипера, обеспечивающего строго определенное давление на кожу. В повседневной практике пользуются приблизительной оценкой «на глаз» складки, образуемой руками исследователя. Необходимо следить, чтобы складка была образована не только кожными покровами, но и всей подкожной жировой клетчаткой.
Стандартными точками для измерения толщины подкожных жировых складок по Brook являются:
1. Область над m. biceps— измеряется толщина складки, параллельной плечевой кости, над двуглавой мышцей плеча.
2. Область над m. triceps— определяется толщина складки, параллельной плечевой кости, над трехглавой мышцей плеча.
3. Область «subscapularis»— определяется толщина складки, в подлопаточной области.
4. Область «suprailiaca» — измеряется толщина складки, параллельной пупартовой связке, под горизонтальной линией, проходящей через пупок и над линией, соединяющей передние верхние гребешки подвздошных костей. Результаты исследования оцениваются по таблицам центильного распределения суммы толщины складок (миллиметры) в этих четырех стандартных точках.
Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела, груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей пре- и пубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. Пальпаторно определяется и температура кожи.
Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов:
Симптом жгута (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т. е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. После 3-5 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.
Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний — положительный симптом
Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагии симптом считается положительным.
К дополнительным методам исследования кожи относятся определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).
6.Семиотика поражений:
При наличии сыпи (экзантемы) порядок расспроса может быть следующим:
1. Характер сыпи.
2. Время появления первых элементов сыпи, одномоментность или определенная последовательность высыпаний.
3. Обильность высыпаний.
4. Локализация.
5. Наличие или отсутствие на фоне экзантемы ряда субъективных ощущений — зуд, жжение, покалывание, болезненность.
6. Динамические изменения первичных элементов сыпи, особенности ее вторичных элементов (характер и локализация шелушения, время отпадения корочек и так далее).
Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при увеличение числа эритроцитов. Ограниченна гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки («волчаночные очки», «волчаночная бабочка»). Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления — воспаленные суставы, инфильтраты, раны.
Желтушность кожи и склер лучше всего обнаруживается и оценивается при дневном свете, в лучах синей лампы или лампы дневного света. Для ребенка (за исключением новорожденного) желтуха всегда является признаком болезни прокрашивание кожи может возникнуть и при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин). При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также склеры. В первую очередь обычно появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба.
Желтуха может иметь различные оттенки, лимонно-желтый при гемолитической анемии, зеленоватый — при механических желтухах, связанных с накоплением желчных пигментов в крови, оранжевый — в начальных стадиях заболеваний, когда билирубин начинает накапливаться в коже. Она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по Rh или АВО системам, проявлением гипотиреоза, врожденного гепатита, гемолитической анемии, сепсиса, атрезии желчных путей. Развитие физиологической желтухи новорожденных связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени — дефицитом глюкуронилтрансферазы. превращающей свободный билирубин.
Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный. периоральный — вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела — кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемой акроцианозом. Цианоз появляется при синдроме респираторных нарушений у новорожденных, особенно у недоношенных детей, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, попадании инородного тела в дыхательные пути. Значительной степени цианоз достигает при врожденных пороках сердца (тетраде Фалло). Синюшное окрашивание кожи появляется при метгемоглобинемии вследствие отравления нитритами (кровь при этом приобретает бледно-лиловый цвет).
У больных детей температура кожи может быть повышенной (токсикоз, острые заболевания, перегрев) и пониженной (эксикоз) в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей — при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.
Шелушение и сухость бывает при диатезе, ихтиозе, гиповитаминозе А и В, кори, скарлатине (пленчатая), диабете, гипотиреозе, мексидеме.
Влажность отмечают при рахите, хронической туберкулезной инфекции, пневмонии, невропатии, ВСД пубертатного периода, ревматизме (ладони).
Опрелость – проявление диатезов и дефектов ухода.
Расширение вен. При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы, при увеличении бронхопульмональных узлов — в верхней части спины.
Телеангиоэктазии. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями. Обычно сосудистые звездочки появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами Ангиомы — сосудистые опухоли — могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.
Кровоизлияния. Петехии — точечные кровоизлияния, пурпура — множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы — кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм.
Пигментация. Гиперпигментация проявляется печеночными пятнами, невусами, родимыми пятнами, пигментной крапивницей, а депигментация - витилиго, стриями, лейкодермой, что обусловлено нарушением отложения в коже меланина. Изменение пигментации бывает при коллагенозах, ксантематозе.
Гиперестезия появляется при травме новорожденного, кровоизлияния в мозг, менингите, полиомиелите, нейротоксикозе.
Гипостезия – при периферических поражениях нервной системы.
Отёки. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (локализаванный, генерализованный).Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.
Причины отёков:
Повышение гидростатического давления в сосудах (при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбофлебите);
Снижение онкотического давления (при дистрофиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме);
Задержка натрия в организме (сердечная недостаточность, цирроз печени, гломерулонефрит, лечение кортикостероидами, избыток соли в пище);
Аллергические, ангионевротические отеки (отек Квинке, сывороточная болезнь, коллагенозы, геморрагический васкулит, укусы насекомых);
При инфекционных заболеваниях (токсическая дифтерия, эпидемический паротит);
Алиментарные отеки (белковое голодание – Квашиокор, мучнисто-углеводное питание, нарушение кишечного всасывания);
Эндокринные отеки (гипотериоз- мексидема).
Изменения ногтевых пластинок. Оценивая состояние ногтевых пластинок, обращают внимание на изменение формы («часовые стекла»), цвета, поперечную исчерченность, истончение, ломкость, слоение. Для определения «часовых стекол» объективно пользуются симптомом ромба или симптомом Скамрота (Scamrotk). Обычно между основаниями ногтей сведенных пальцев (указательных или двух других одноименных пальцев) имеется ромбовидное окошечко. При «часовых стеклах» окошечко исчезает вследствие разрастания соединительной ткани под основанием ногтя. При белково-калорийной недостаточности питания может появляться двусторонняя ложковидная деформация ногтей — койлонихия.
7. Методика исследования и семиотика поражений слизистых оболочек.
Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивается книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.
Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зуб (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин — они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать. Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая — голову.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность. Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменений прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка, выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие Рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок.
8. Методика исследования и семиотика поражения лимфатических узлов.
При осмотре и пальпации можно определить состояние периферических лимфатических узлов и только значительно увеличенных висцеральных узлов брюшной полости.
Группы периферических лимфатических узлов по месту их расположения следующие:
затылочные;
задне- и переднешейные (соответственно сзади и спереди m.sterno-cleido-mastoideus сверху вниз);
околоушные глубокие и поверхностные;
подчелюстные, подбородочные;
надключичные, подключичные;
подмышечные;
торакальные (вспомните, они расположены внутрь от передней подмышечной линии под нижним краем m. pectoralis major);
локтевые;
паховые, подколенные.
При разных заболеваниях (лимфаденит, лимфосаркома и др.) получаемые данные значительно отличаются от перечисленных критериев: лимфатические узлы могут пальпироваться в неназванных участках (шейном, затылочном, локтевом и др.), стать болезненными, плотными, их количество может быть увеличено до 10-15 и больше, узлы могут быть спаянными, визуально может определяться выпячивание кожи и т.д.