По степени выраженности симптомов дыхательной недостаточности:

ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;

ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;

ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

ДН 4 степени – асфиксия, терминальное состояние.

Система кровообращения

Сердечно – сосудистая система (ССС) представлена сердцем и двумя кругами кровообращения: большим и малым. Большой круг кровообращения: левый желудочек – аорта – артерии головы, туловища и конечностей – капилляры органов и тканей – вены головы, туловища и конечностей – нижняя и верхняя полые вены – правое предсердие. Малый круг кровообращения: правый желудочек – легочный ствол – легочные артерии – капилляры малого круга кровообращения – легочные вены – левое предсердие.

1. Анатомо-физиологические особенности системы кровообращения:

Сердце:

Масса сердца у новорожденного составляет 0,8% от массы тела, что больше аналогичного соотношения у взрослых 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны между собой. Толщина их стенок составляет около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам, чем в последующие возрастные периоды. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 месяцем – удвоение, к 3 годам – утроение, к 5 годам – в 4 раза, к 6 годам – в 11 раз, а затем нарастание массы сердца замедляется. Масса сердца у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

Наиболее интенсивный рост наблюдается в левых отделах сердца. Стимулятором роста левого желудочка является возрастающее сосудистое сопротивление и артериальное давление с ростом ребенка. Масса правого желудочка в первые месяцы может даже уменьшится почти на 20%, что объясняется уменьшением периферического сопротивления, особенно вследствие выключения артериального протока.

Гистологически миокард новорожденного имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна. Слабо выражена продольная фибриллярность и поперечная исчерченность, слабо развита соединительная ткань. У детей в первые 2 года жизни увеличена толщина мышечных волокон, появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность. В периоде с 3 до 8 лет при относительно медленном темпе роста массы сердца происходит его окончательная тканевая дифференцировка, развитие соединительной и эластической ткани. В возрасте старше 10 лет происходит интенсивный рост всех элементов с заметным увеличением количества соединительной ткани и эластических волокон, появляются вкрапления жира.

Сосуды:

Калибр ствола сердца в течение всего периода детства остается без изменений и, следовательно, в первые годы жизни имеет относительно большие размеры, чем у взрослого. У детей чаще наблюдается интрамуральный тип ствола, т.е. его расположение в мышечной, а не в соединительнотканной части межжелудочковой перегородки.

Главный ствол легочной (ЛА) артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на 2 примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза ЛА. После рождения просвет ЛА сначала не увеличивается, а диаметр ее ветвей растет достаточно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления, а значит и шума (обычно к 5-6 мес.). В норме стенка ЛА состоит из каркаса эластических волокон, чередующихся с гладкомышечными элементами, поэтому в ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Несмотря на значительное снижение сосудистого сопротивления в легких после начала дыхания, давление в ЛА снижается относительно медленно.

Топография сердца:

Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразна вследствие изменения соотношений между длинным и поперечным размерами, причем последний может быть больше первого. Объем сердца относительно объема грудной клетки значительно больше, чем у старших детей. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый – выступает за правый край грудины. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей, относительно других возрастов, частью левого желудочка.

На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки. Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница сердца удаляется от правого края грудины, а левая, наоборот, приближается к левому краю, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого. В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы их приближаются к краю грудины. Однако продолжение поворота вокруг вертикальной оси в пред- и дошкольном возрасте снова приводит к удалению обеих границ сердца от грудины. Такое положение может сохраняться в течение нескольких лет, после чего имеет место обратная динамика отстояния левой границы от грудины.

Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6-7 лет.

Верхняя граница сердца постепенно опускается. За первый месяц жизни от уровня первого межреберья – II ребро доходит до второго межреберья, а к 7 годам – до третьего межреберья.

Проекция устья ЛА и аорты в раннем возрасте смещается вниз: устье легочного ствола – со II до III ребра, устье аорты – с III до IV ребра. Проекция правого предсердно – желудочкового отверстия смещается с III до V ребра, левого – с III ребра до четвертого межреберья. После 3 – летнего возраста начинается обратное перемещение точек проекции и их приближение к соответствующим точкам взрослого человека. Верхушка сердца у новорожденного представлена 2 желудочками, но уже с 6 месяцев ее образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье, но к возрасту 1,5 лет она смещается в пятое межреберье.

Особенности кровообращения:

При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит острый характер. Наиболее существенными моментами считают следующие:

1. прекращение плацентарного кровообращения

2. закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозный и артериальный протоки, овальное окно)

3. переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные

4. включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции

5. увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления.

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз, в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге. Основную роль в уменьшении сосудистого сопротивления играет расширение мышечных артерий и артериол под влиянием увеличенного рО2. Вследствие уменьшения сопротивления, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях и шунт через овальное окно перестает функционировать. Однако при легочной гипертензии этот шунт может сохраниться или возобновиться, что наблюдается при респираторном дистресс-синдроме, пневмонии др. Анатомическое же закрытие овального окна происходит позднее. Так, отверстие, пропускающее тонкий зонд, но не имеющее какого – либо значения для гемодинамики, обнаруживается почти у 50% детей в возрасте 5 лет и у 10 – 25% взрослых людей.

Сразу после первого вдоха под влиянием рО2 и БАВ наступает спазм артериального протока. Однако он, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова открыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое закрытие артериального протока происходит позднее (у 90% детей к 2 месяцам). Вследствие прекращения кровообращения исчезает кровоток и по венозному протоку, который облитерируется.

Пульс:

Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ и сравнительно поздним развитием вагусной иннервации.

Частота пульса у детей – см. приложение.

Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышение эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению ЧСС и возникновение дыхательной аритмии, которая заключается в изменении ЧСС на вдохе и выдохе. Эти признаки можно констатировать уже с начала 2 года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков. В целом частота пульса у девочек выше, чем у мальчиков.

Артериальное давление:

С возрастом детей растет преимущественно систолическое АД. Диастолическое давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2 – 3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах. Повышение давления с возрастом связано с повышением тонуса сосудов мышечного типа. Показатели АД тесно коррелируют с физическим развитием детей. Наивысшие нормальные показатели АД определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела, но еще не произошло соответствующее нарастание массы сердечной мышцы. У старших школьников и подростков изменения АД отражают и созревание эндокринной системы (повышение активности надпочечников с увеличением выработки минералокортикоидов и катехоламинов).

Для ориентировочного расчета АД (в мм рт. ст.) у мальчиков старше 1 года можно пользоваться следующими формулами:

- среднее возрастное: систолическое 90+2n, Диастолическое 60+n

- верхнее пограничное: систолическое 105+2n, Диастолическое 75+n

- нижнее пограничное: систолическое 75+2n, Диастолическое 45+n, где n – возраст детей в годах. Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5.

Интересно отметить, что сумма частоты пульса и систолического давления во все периоды детства равна около 200.

2. Методика обследования сердечно-сосудистой системы.

Объективное обследование ССС состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий («пляска каротид»), пульсации и набухания шейных вен.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Необходимо отметить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок у ребенка – периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберье. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК – сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяется на грудину и надчревную область.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие эпигастральной пульсации. Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков, акроцианоза, “барабанных палочек”.

Пальпация. Прежде всего, методом пальпации исследуется пульс ребенка. Его состояние проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса , дальнейшее исследование проводят на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны – большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Пульс на a. femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой складки.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении. Кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 3-4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет не менее 1 минуты, параллельно проводится подсчет ЧСС. Явление, при котором наблюдается разница между частотой пульса и ЧСС, носит название дефицита пульса. Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. Исследование наполнения производят двумя пальцами, проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса путем умеренного сдавления артерии обоими пальцами.

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений, систолическое или диастолическое дрожание – «кошачье мурлыкание».

Затем переходят к подробной характеристике верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы и высоты. Для этого пальпацию проводят 2,3,4 пальцами правой руки, слегка согнутыми так, чтобы кончики их образовывали сплошную линию и были на одном уровне. За зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой. Локализовать толчок нужно по отношению к межреберьям (ребрам) и к срединно-ключичной линии. Сначала толчок пальпируется в том межреберье, где он лучше всего определяется визуально и всей ладонью. Однако, затем обязательно необходимо проверить в межреберьях выше и нижележащих. Для указания локализации толчка по отношению к срединно-ключичной линии последовательным перемещением кончиков 2,3,4 пальцев кнаружи параллельно ребрам находят зону, за которой наружный палец начинает пальпировать толчок слабее, чем внутренние пальцы. Эту точку и определяют по отношению к среднеключичной линии. Определять толчок нужно не только в горизонтальном, но и вертикальном положении.

Необходимо отметить зону распространения толчка сердца кнутри (по направлению к грудине). Техника та же, что и для локализации по отношению к среднеключичной линии, но ослабевает толчок под внутренним пальцем. Далее указывается площадь толчка в двух размерах – по горизонтали (по одному межреберью от наружной до внутренней его зоны) и по вертикали в см. Площадь неизмененного толчка составляет до 2*2 см.

Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. Под высотой толчка понимают амплитуду колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка. Ее соответственно, определяют или визуально, или совершенно свободной пальпацией без всякого сопротивления.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пульсации, ее направление. Пальпация помогает выявить отечность (пастозность).

Перкуссия. Перкуссию нужно проводить как в горизонтальном, так и вертикальном положении. Обязательные общие правила перкуссии границ следующие:

1. перкуссия должна быть тихой и тишайшей

2. палец – плессиметр располагается всегда параллельно исследуемой границе

3. шаг пальца – плессиметра должен быть небольшим и не превышать ширину пальца

4. направление перкуторного удара всегда строго спереди назад

5. искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца – плессиметра

6. при описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями, расстояние указывать в см.

При проведении перкуссии отмечают сначала правую, затем левую, и наконец, верхнюю границы сердца.

Правая граница: палец – плессиметр во 2 м/р справа по среднеключичной линии параллельно нижней границе легких. Далее палец перемещается сверху вниз по м/р и тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости. Затем плессиметр переносят на 1 м/р вверх, поворачивают его под прямым углом. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещая плессиметр по межреберью на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления звука.

Левая граница: применяют сигнальную перкуссию. Начинают от средней подмышечной линии в м/р, где обнаружен верхушечный толчок. Плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди. Перкуторный удар должен быть все время направлен перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Верхняя граница: плессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от 1 м/р, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и м/р. отметку границы делают по верхнему краю пальца.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не определяются.

Аускультация. Выслушивание проводится в горизонтальном, вертикальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны больного.

Точки и порядок аускультации:

1. область верхушечного толчка (митральный клапан)

2. второе м/р справа у края грудины (аорта)

3. второе м/р слева у края грудины (легочная артерия)

4. нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (трехстворчатый клапан)

5. точка Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к грудине или 3 м/р (клапаны аорты и митральный клапан). У детей также обязательно выслушиваются сосуды шеи справа и слева.

Правила аускультации:

1. выслушивать больного в период задержки дыхания

2. сначала оценить тоны сердца, после этого на наличие или отсутствие шумов (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку; пауза между 1 и 2 тонами короче, чем между 2 и 1. Первый тон на верхушке, как правило, более звучный, чем второй, а на основании сердца более звучный второй тон)

3. при выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу он слышен, какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания, проводимость, а также его изменение при перемене положения тела.

4. Все звуковые явления желательно изображать графически.

Методика измерения артериального давления у детей

Стандартный метод регистрации АД предусматривает следующие правила:

1. Врач, проводящий исследования, должен обладать нормальной остротой слуха

2. Измерения выполняются с помощью выверенного манометра

3. Измерения выполняются на правой руке, в положении сидя, в условиях комфортной температуры после отдыха. Плечо, на которое накладывается манжета, расположено под углом 45 градусов к поверхности.

4. Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Ширина ее для новорожденных должна быть от 2,5 до 4,5 см, длина 5 – 10 см; для грудных детей – 6-8 и 12-13 см; для школьников – 9-10 и 17-22 см соответственно. Для школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см. следует помнить, что использование большой манжеты дает показатели ниже истинных, а маленькой, не соответствующих размерам плеча завышает результаты измерений.

5. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась на проекцию плечевой артерии.

6. Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

7. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2 мм/с, что позволяет обеспечить точность измерения АД 2 мм рт. ст.

8. За уровень систолического АД принимается показатель, при котором появляется ВТОРОЙ регулярный тон Короткова, за диастолическое – момент ОТСУТСТВИЯ второго регулярного тона Короткова. При этом выполняется округление до ближайшего снизу четного значения шкалы.

9. В расчет принимаются результаты повторных измерений. Определение АД выполняется трижды с интервалом необходимым для полного выхода воздуха из манжеты и записи результата. Лучше опираться на средние арифметические показатели второго и третьего измерения.

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют эхокардиографию, рентгенографию, ангиографию, компьютерную томографию и МРТ. Для оценки функционального состояния ССС широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.

Электрокардиография имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На ее характер влияют изменяющиеся с возрастом ребенка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.

Основные особенности ЭКГ у здоровых детей.

1. меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду

2. изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребенка и ЧСС

3. возможное наличие синусовой дыхательной аритмии

4. выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде

5. значительные колебания высоты зубцов

6. возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях

7. наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Гиса (синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка)

8. возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V1 до V4)

9. глубокие зубцы Q в трех стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади

10. преобладание вертикальной позиции сердца или отклонения ее вправо (чаще у новорожденных и детей раннего возраста)

11. уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.

3. Семиотика сердечно-сосудистой патологии у детей:

Жалобы: большинство жалоб, полученных от родителей, характерно для сердечной недостаточности – вялость, малая подвижность, повышенная утомляемость, отставание от сверстников, цианоз. Могут отмечаться также сердцебиение, “перебои”, боли в области сердца, одышка.

Сердцебиение – это субъективное ощущение усиленных, иногда болезненных сердечных сокращений. Характерно для миокардитов, дистрофии миокарда, ВСД, эмоционального и физического напряжения, гиперфункции щитовидной железы.

Перебои – субъективное восприятие больным нарушений сердечного ритма по типу экстрасистолий.

Боли в области сердца требуют уточнения по условию возникновения, по локализации и иррадиации, по характеру, по интенсивности и продолжительности:

• при неврозах: на фоне полного благополучия, связаны с эмоциональными факторами. Локализуются в области верхушки, редко иррадиируют, колющий характер, непродолжительные, проходят самостоятельно.

• перикардит: продолжительные в средней части грудины, усиливаются при движениях, вдохе и нажиме на грудину, вынужденное положение – сидячее с наклоном вперед.

• коронарные боли: резкие, колющие или сжимающие, острые, приступообразные, иррадиируют в левую лопатку или руку.

• миокардит: малая или умеренная интенсивность, четкая локализация отсутствует, большая продолжительность и их постоянство.

Одышка: уточнить время ее появления, связь с нагрузкой и положением тела.

Бледность кожи и слизистых особенно характерна при эндокардитах и недостаточности клапанов аорты

Цианоз чаще локализуется на конечностях, кончике языка, т.е. акроцианоз. При поражении ССС может быть и диффузный цианоз: чаще при пороках сердца, компенсаторной полицитемии.

Пульсация крупных сосудов.

Усиление артериальной пульсации на шее (пляска каротид), связано с увеличением сердечного выброса и разницы систолического и диастолического давления: открытый артериальный проток, недостаточность клапанов аорты, гипертрофия левого желудочка.

Симптом Мюсси – ритмичные, синхронные с сердечными сокращениями покачивания головы.

Капиллярный пульс – ритмичные сокращения изменения окраски ногтевых лож при легком надавливании на кончик ногтя.

Венозная пульсация на шее признак выраженного венозного застоя в большом круге кровообращения, сопровождается набуханием шейных вен.

Усиление эпигастральной пульсации – признак недостаточности аорты, определяется ниже мечевидного отростка; или за счет гипертрофии или дилатации правого желудочка и тогда определяется над мечевидным отростком.

Сердечный «горб» – ассиметричное выпячивание грудной клетки в области сердца: при значительном увеличении размеров сердца (гипертрофия, дилатация), возникшем в раннем детском возрасте при врожденных и приобретенных пороках сердцах, при перикардите (значительно реже).

Сердечные отеки: если ребенок ходит, они сначала появляются на стопах, затем на нижней трети голени, а если лежит – в области крестца, мошонки, лице, спине. Отеки могут распространяться, с развитием асцита (скопление жидкости в брюшной полости), гидроторакса (в плевральной полости), анасарки (отек всей подкожной клетчатки).

Изменения верхушечного толчка:

• смещение влево и вниз – при гипертрофии и дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты)

• смещение влево – экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, плевроперикардитные спайки

• смещение вправо – при аналогичных процессов слева, ателектаз правого легкого, при декстракардии

• смещение вверх – высокое расположение диафрагмы (асцит, метеоризм)

• смещение вниз – дилатация левого желудочка, эмфизема легкого, легочное сердце

• увеличение площади верхушечного толчка – гипертрофия и дилатация левого желудочка

• появление сердечного толчка – увеличение правого предсердия

• ослабление верхушечного толчка – снижение сократительной способности миокарда (миокардит, дистрофия миокарда, сердечная недостаточность, перикардит).

«Кошачье мурлыканье» может быть:

• систолическим – в области II межреберья справа от грудины характерно для стеноза устья аорты; слева от грудины – для открытого артериального протока и клапанного стеноза ЛА

• диастолическим – над верхушкой сердца характерно для митрального стеноза.

Исследование пульса: определяют симметричность, ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма.

Дыхательная аритмия выражена: в возрасте от 2 до 10 лет, при волнении и плаче, при ВСД и в пубертатном периоде.

Экстрасистолия – это выпадение отдельных пульсовых волн или преждевременное появление более слабой волны.

Мерцательная аритмия – это хаотичные различные по величине волны. Возможен дефицит пульса – разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн.

Частота пульса:

• Тахикардия – это учащение числа сердечных сокращений и пульсовых волн. Проявляется у здоровых детей при: испуге, крике. Радости, сильном возбуждении, после еды, физической нагрузки. У больных детей при:

1) сердечно – сосудистых заболеваниях

2) вирусно – бактериальных инфекциях

3) недостаточности кровообращения

4) треотоксикоз

5) анемия

6) лихорадка

• Брадикардия – урежение пульса и ЧСС. У здоровых детей: во сне, при отрицательных эмоциях. У больных детей при:

1) вирусные гепатиты

2) менингиты

3) брюшной и возвратный тиф

4) блокады сердца

5) миокардиты

6) гипотиреоз, микседема

7) гипотрофии, дистрофии

8) гипертензионный синдром

9) передозировка сердечных гликозидов

10) уремия

Напряжение: при высоком АД твердый пульс (pulsus durus), при низком АД мягкий пульс (pulsus mollus)

Наполнение пульса: зависит от величины ударного объема, общего количества крови и ее распределения. В норме пульс полный (pulsus splemus). При нарушении кровообращения, потери крови – пульс пустой (pulsus vacuus).

Величина пульса:

• большой (высокий) пульс (pulsus altus): при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксикозе, лихорадке.

• малый (слабый) пульс (pulsus parvus): стеноз устья и клапанов аорты, тахикардия и падение АД, острая сердечная недостаточность.

• нитевидный пульс: при шоке, острой сосудистой недостаточности, массивная кровопотеря

Скорый (скачущий) пульс (pulsus celer): при недостаточности клапанов аорты, открытом артериальном протоке, гипертиреоз, нервное возбуждение.

Медленный (вялый) пульс: при сужении устья аорты.

Парадоксальный пульс: заключается в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Наблюдается при сращении листков перикарда, за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Нарушения артериального давления:

Артериальная гипертензия

• при коарктации аорты

• открытый артериальный проток

• недостаточность клапанов аорты

• коллагенозы (узелковый периартериит)

• заболевания почек (гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, кистоз, гипоплазия почек, гидронефроз)

• эндокринопатии (сахарный диабет, тиреотоксикоз, синдром Иценко – Кушинга, феохромоцитома)

• ВСД

Артериальная гипотония

• острая сердечная и сосудистая недостаточность

• врожденные пороки сердца (тетрада Фалло)

• атриовентрикулярный стеноз слева

• фиброэластоз, миокардит

• эксикоз

• менингококкцемия

• острая и хроническая недостаточность надпочечников

• гипопаратиреоз

• ВСД.

Изменение границ сердца:

Внесердечные причины:

• гидро- или пневмоторакс приводит к смещению сердечной тупости в здоровую сторону

• при ателектазе или сморщивании легких – смещение в больную сторону

• при эмфиземе легких – уменьшение площади абсолютной сердечной тупости

• увеличение площади абсолютной сердечной тупости – при сморщивании легких, при смещении сердца кпереди, гидроперикард.

Кардиальные причины:

• расширение правого предсердия и правого желудочка – к смещению границ вправо

• смещение границ сердца влево – при дилатации левого желудочка, при резком увеличении и гипертрофии правого желудочка

• при увеличении левого предсердия и конуса легочного ствола – смещение границ вверх.

Изменение тонов сердца:

1. Ослабление тонов сердца:

Внесердечные причины:

- при ожирении, чрезмерном развитии ПЖК

- эмфизема легких

- гидроторакс

- коллапс

Кардиальные причины:

-снижение сократительной способности миокарда при миокардите, миокардиодистрофии

- гидроперикард

- острая сердечно – сосудистая недостаточность

- стеноз устья аорты, клапанов аорты и двухстворчатого клапана.

2) Ослабление 2 тона на аорте:

- при недостаточности клапанов аорты

- при сужении устья аорты

3) Ослабление 2 тона на легочной артерии:

- недостаточность клапанов и стеноз устья легочной артерии.

4) Усиление тонов сердца:

- тонкая грудная клетка

- сморщивание краев легких

- каверны, расположенные близко к сердцу

- газовый пузырь желудка

- тиреотоксикоз

- тахикардии

- эмоциональное и физическое напряжение.

5) Усиленный 1 тон на верхушке:

- митральный стеноз

- желудочковые экстрасистолы

- мерцательная аритмия

6) Акцент 2 тона над легочной артерией:

- митральный стеноз

- врожденные дефекты перегородок

- эмфизема легких и пневмоторакс

- кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная клетка

7) Акцент 2 тона над аортой:

- высокое АД

- усиленные тренировки спортсменов

8) Раздвоение 1 тона:

- при нарушении внутрижелудочковой проводимости по пучкам Гиса при ревматизме и недостаточности клапанов аорты

9) Раздвоение 2 тона:

- гипертоническая болезнь

- митральный стеноз и эмфизема легких (подъем давления в малом круге)

- блокада ножек пучка Гиса

10) Ритм перепела: при митральном стенозе

11) Ритм галопа: при миокардитах, митральном стенозе

12) Эмбриокардия: маятникообразный, ускоренный ритм при миокардитах.

Сердечные шумы: могут быть функциональными и органическими. Функциональные делятся на:

- экстракардиальные

- кардиальные

Органические шумы:

- врожденные

- приобретенные

- шум трения перикарда

- плевро-перикардиальный шум

В зависимости от фазы сердечной деятельности:

- систолический

- диастолический

- пресистолический (предшествует 1 тону)

- мезодиастолический (в середине диастолы)

- протодиастолический (наслаивается на 2 тон и заменяет его).

Функциональные шумы (ФШ):

- чаще встречается у дошкольников и школьников

- всегда систолические

- непостоянные, лабильные, зависят от положения тела, фазы дыхания, движений

- мягкие, нежные, короткие

- не имеют специфических точек выслушивания

- часто диффузны над областью сердца, но не проводятся

Экстракардиальные ФШ:

1. кардио-пульмональные: усиливаются при вдохе, ослабевают на выдохе, прослушиваются в области левого желудочка

2. шумы а области крупных сосудов: при сдавлении зобом, деформированной грудной клеткой

3. при нервном возбуждении, при тиреотоксикозе, инфекциях

4. при изменении вязкости крови, анемиях, при изменении скорости кровотока.

Кардиальные ФШ:

1. кардиальные – акцидентальные: при дисгармонии замыкания клапанов, при изменении скорости кровотока. Слышны во 2 м/р слева.

2. шумы мышечного происхождения (атонические): при гипотонии папиллярных мышц сердца. Слышны на верхушке, усиливаются в положении лежа.

3. ФШ изгнания крови в аорту: эпицентр располагается в 3-4 м/р слева у края грудины

4. ФШ внутрижелудочкого происхождения: завихрения крови внутри полостей сердца в связи с неровностями трабекулярного строения сердечной мышцы. Выслушиваются в 3-4 м/р слева от грудины в точке Боткина или на верхушке.

5. ФШ при увеличении ударного объема сердца.

Органические шумы (ОШ):

1. шум трения перикарда – перикардиальный и плевро – прикардиальный

2. клапанные при врожденных и приобретенных пороках сердца

3. миокардиальные – при дистрофии миокарда, миокардите, относительная недостаточность клапанов

4. при врожденной аномалии сосудов и сердца.

ОШ связанные с поражением клапанов, миокарда и магистральных сосудов:

- имеют точку наилучшего выслушивания на сердце

- постоянны

- всегда усиливаются при физической нагрузке.

- хорошо проводятся

- лучше слышны в положении лежа

- не зависят от фазы дыхания

- глубокого тембра – дующие, скребущие, рокочущие.

Шум трения перикарда: возникает при воспалительных процессах. Выслушивается в обе фазы сердечной деятельности, по характеру напоминает царапание, хруст снега под ногами, шелест бумаги. Лучше всего выслушивается в области абсолютной сердечной тупости и обычно никуда не проводятся. Отличается непостоянством и лучше выслушиваются при наклоне туловища вперед.

Плевро-перикардиальный шум трения: появляется при вовлечении в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу и напоминает шум трения перикарда. Лучше выявляется по левому краю относительной сердечной тупости и тесно связан с актом дыхания: выслушивается во время вдоха или выдоха.

Систолический шум: выслушивается после большой паузы, между 1 и 2 тоном. При:

1. недостаточность митрального клапана

2. недостаточность трехстворчатого клапана

3. при сужении устья аорты

4. при сужении устья легочной артерии

5. при дефекте межжелудочковой перегородки

6. при незаращении артериального протока

Диастолический шум: выслушивается в большую паузу между вторым и первым тоном. При:

1. митральный стеноз

2. стеноз трехстворчатого клапана

3. недостаточность клапанов аорты

4. недостаточность клапанов легочной артерии.