- •Методические указания для студентов
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз, 1999)
- •Медико-социальная значимость сахарного диабета
- •Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа;
- •Клиническая картина, ее особенности в детском возрасте.
- •Лабораторная диагностика Гипергликемия - главный признак сд 1 типа у детей.
- •Глюкозурия
- •Кетонурия и ацетонурия
- •Лечение сахарного диабета 1 типа
- •Обучение больных сахарным диабетом
- •Самоконтроль
- •Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа
- •Осложнения инсулинотерапии
- •Диета при сахарном диабете 1 типа
- •Физические нагрузки при сахарном диабете
- •Тактика проведения физических нагрузок
- •Клиническая картина и лабораторные данные
- •1. Регидратация
- •2. Инсулинотерапия
- •3. Восстановление электролитных нарушений
- •Регидрадтация
- •Инсулинотерапия
- •Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (воз, 1999)
- •Подсчет поддерживающего объема вводимых растворов в зависимости от возраста ребенка
- •Оценка степени дегидратации по клиническим признакам
- •Гликемический индекс некоторых углеводсодержащих продуктов (Веrgеr м., 1990)
- •8. Тестовые задания.
- •9. Ситуационные задачи
- •10. Литература:
Обучение больных сахарным диабетом
Ведущая цель обучения при СД - научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, информирование пациента о заболевании и способах предотвращения его осложнений, обучение методам самоконтроля.
Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для больных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наиболее эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурированным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.
Самоконтроль
Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:
1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъекцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эффективно СК осуществляется с помощью глюкометра - портативной тест-системы, предназначенной для экспресс-анализа уровня гликемии.
2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.
3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).
4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.
5.Ведение дневника больного СД.
6.Осмотр стоп и уход за ногами.
Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ограничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоящее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.
Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа
Инсулинотерапия до настоящего времени остается единственным эффективным средством лечения СД 1 типа.
Классификация препаратов инсулина
1. По длительности действия:
а) быстродействующие, короткого действия (ИКД): актрапид, хумулин регуляр и др., начало их действия наступает через 30-40 мин при подкожном введении, пик действия - через 1,5-3 ч, продолжительность действия -4-6 ч в зависимости от дозы;
б) инсулины средней продолжительности действия: монотард, протафан, хумулин (Л, НПХ), начало действия наступает через 1-2 ч, пик действия - через 4-10 ч, продолжительность действия - 12-18 ч;
в) инсулины длительного действия (ИДД): ультратард, хумулин У, начало действия наступает через 4-6 ч, пик действия - через 10-18 ч, продолжительность действия - 20-26 ч;
г) комбинированные инсулины (смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия в различных соотношениях): микстард НМ, хумулин М, фармакокинетика этих препаратов определяется соотношением входящих в них компонентов.
Для удобства введения инсулина в настоящее время используются инъекторы многоразового использования - шприцы-ручки (НовоПен - 1, 2, 3, ОптиПен). С помощью шприца-ручки больной может сделать себе инъекцию в любых условиях (на даче, в командировке, в гостях и т. п.) без особой подготовки. Очень важным фактором является безболезненность инъекции за счет специальной заточки игл.
Расчет дозы инсулина
Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулированную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на всасывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углеводов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина подвержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так потребность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.
Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться следующим образом:
в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);
при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;
у подростков в пубертатный период - 1-1,2 ед./кг;
при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составляет 0,8-1,2 ед./кг.
При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсулина утром и 1/2 - перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составляет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъекциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведется исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется самим пациентом с помощью глюкометра).
Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) - 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) - 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД - 16 ед. (46 ед. - 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч - 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или уменьшить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.
Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.