Методические указания для студентов

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 10.

2. Название учебной темы: . Хронические заболевания лёгких у детей. Бронхиальная астма. Классификация. Критерии тяжести. Этапная терапия бронхиальной астмы у детей. Разбор больных. Решение ситуационных задач.

3. Цель изучения учебной темы: Ознакомить студентов с проблемой хронических заболеваний лёгких. Изучить принципы комплексного лечения пневмоний, организации интенсивной терапии бронхиальной астмы у детей. Разобрать основные моменты диспансеризации больных с бронхиальной астмой.

4. Основные термины:

1. дыхательная недостаточность

2. бронхиальная астма

3. астматический статус.

5. План изучения темы:

1) Этиология бронхиальной астмы

2) Факторы риска бронхиальной астмы

3) Классификация

4) Клиническая картина бронхиальной астмы

5) Дифференциальный диагноз

6. Изложение учебного материала:

Бронхиальная астма у детей

Заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате диффузной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Актуальность темы

• Значительная распространенность

• Тенденция к постоянному нарастанию частоты БА (улучшение диагностики)

• Серьезная социальная и финансовая проблема

• Начавшись в детстве, БА продолжается у многих больных в зрелом возрасте

Причины БА

Преимущественно - полигенное наследование

Независимая предрасположенность:

- к бронхиальной гиперреактивности (БГ)

- к атопии (А)

При сочетании: БГ + А – существенно возрастает риск развития БА

Патогенез БА

Полигенное наследование предрасположенности к БА =>

Факторы, способствующие возникновению БА, повышают риск =>

Триггеры – провоцируют приступ путем стимуляции воспаления =>

Развитие 3-х-фазовой аллергической реакции

Факторы, способствующие возникновению БА:

Респираторные инфекции

Патологическое течение беременности и родов, невынашивание

Атопический дерматит

Поллютанты

Табакокурение: активное и пассивное

Факторы, вызывающие обострение БА у детей (триггеры):

Специфические (аллергены)

Неспецифические (неаллергены)

Физическая нагрузка

Психо-эмоциональная нагрузка

Изменение метеоситуации

Загрязнение воздуха

Психологические факторы

Аллергены:

До 1 года:

- пищевые (искусственное вскармливание)

- лекарственные

С 1 года до 3-х лет:

- бытовые - пыльцевые

- лекарственные - грибковые

- вакцинальные - ксенобиотики

Патогенез БА (А.А.Адо,1964г):

3 фазы аллергического процесса:

- иммунная

- патохимическая

- патофизиологическая

Характерные метаболические сдвиги при БА

Повышение вязкости крови Нарастание серотонина и КА

Прокоагулянтная активность Увеличение содержания нитратов

Гиперхолестеринемия Снижение уровня ФЛ в тромбоцитах

Нарастание ОКС

Критерии тяжести БА (легкая, средней тяжести, тяжелая):

1. Частота приступов

2. Клиническая характеристика приступа

3. Ночные приступы

4. Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна

5. Показатель ОФВ1 и ПСВ в период обострения

6. Суточные колебания бронхопроходимости

7. Характеристика периодов ремиссии

8. Длительность периода ремиссии

9. Физическое развитие

10. Способ купирования приступов

11. Базисная противовоспалительная терапия

Фазовая характеристика БА (Д,Н,Колесов,1980;И,А.Рывкин, 2003 год):

1. Предприступный период

2. Период предвестников («аура»)

3. Период приступа

4. Постприступный период

5. Межприступный период

Осложнения БА:

- Ателектаз легких

- Эмфизема легких

- Спонтанный пневмоторакс

- Медиастинальная и подкожная эмфизема

- Легочное сердце

Клинические критерии тяжести приступа БА у детей (легкий, средней тяжести, тяжелый):

1. Частота дыхания

2. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

3. Интенсивность свистящего дыхания

4. Вздутие грудной клетки

5. Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации)

6. Частота сердечных сокращений

7. Вынужденное положение

8. Изменение поведения

9. Степень ограничения физической активности

10. Объем терапии, используемый для купирования приступа

Респираторные нарушения при БА:

Снижение бронхиальной проходимости

Неравномерная зональная вентиляция

Гипервозбудимость легких

Угнетение мукоцилиарного клиренса

Возникают в результате:

Повышенного механического сопротивления легочной ткани и дыхательных путей

Уплощения и снижения подвижности диафрагмы

Гипервентиляции и уменьшения времени отдыха дыхательной мускулатуры

Увеличения кислородной цены дыхания

Экстрапульмональные проявления БА:

1. Сердечно-сосудистая система:

- тахикардия,

- уменьшение размеров относительной сердечной тупости

- повышение АД

- острое легочное сердце

2. Увеличение печени

3. Олигурия

Астматическое состояние:

- возникает при затяжном течении приступного периода

- характеризуется длительным затрудненным дыханием, длящемся дни, недели, месяцы

Особенности БА у детей раннего возраста:

1. Преимущественно у мальчиков

2. Может проткать в 3-х видах:

- типичный приступ,

- приступ кашля,

-персистирующее свистящее дыхание

3. Преобладает экссудативный компонент, картина «влажной» астмы

4. Предшествуют другие аллергические заболевания

5. Постоянный непродуктивный кашель

6. Транзиторные ателектазы

7. Спазматический кашель и эмфизематозная грудная клетка

Лечение БА

Лечение приступа

Лечение самого заболевания

Фармакотерапия приступа БА:

1. Срочное введение бронходилятаторов

2. Бета-2-агонисты (симпатомиметики) – дозирующий аэрозольный ингалятор: сальбутамол (вентолин) – 100 мкг/ доза

фенотерол (беротек) – 200 мкг / доза

Фенотерол+беродуал – 50 мкг / доза

3. Метилксантины (теофиллин)

4. Холинолитики (атровент)

5. Системные ГКС – per os, в/м, в/в: 1-1.5 мг/кг/сутки и выше

Общая характеристика терапии при БА:

1. Непрерывная

2. Патогенетическая

3. Комплексная

4. Этапная

5. Превентивная

Непрерывность терапии при БА:

1. Лечение приступа БА

2. Лечение в межприступном периоде

3. Реабилитация детей, больных БА: медицинская, социальная

Патогенетическая терапия БА направлена на:

1. Устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов

2. Уменьшение их гиперреактивности

3. Восстановление бронхиальной проходимости

4. Устранение бронхоспазма

Комплексная терапия БА

Основу лечения БА составляет комплекс мероприятий, включающий:

1. Элиминацию причинно значимых аллергенов

2. Противовоспалительную терапию

3. Бронхолитическую терапию

4. Аллерген-специфическую иммунотерапию

5. Информационно-образовательную работу с пациентами и членами их семей («астма-школа»).

Этапная терапия БА:

1. Догоспитальный этап (амбулаторный): оказание помощи в условиях первичного звена

2. Госпитальный этап: ЦРБ, городские и областные больницы, специализированные отделения и центры

3. Санаторно-курортный этап: желательно на местных базах или спец. санаториях

4. Амбулаторно-поликлинический этап: с комплексным наблюдение (педиатр, пульмонолог, иммунолог, ЛОР и др.)

Превентивная терапия БА

профилактическая направленность действий в виде:

- первичной профилактики – экранирование сенсибилизации, начиная с анте-, интра-натального периода

- вторичной профилактики – начала заболевания БА у группы сенсибилизированных больных аллергическими заболеваниями

- третичной профилактики – последующих приступов БА с целью удлинения ремиссии

Первичная профилактика (предотвращение сенсибилизации):

1. Подбор супружеских пар

2. Доимплантационная профилактика:

- работа по десенсибилизации подростков из группы риска

- подготовка к зачатию и зачатие в условиях экранирования от аллергенов

- при высоком риске – искусственное оплодотворение с исключением сперматозоидов и яйцеклеток, несущих патологические гены

3. Управляемая беременность

4. Борьба за раннее, продолжительное грудное (естественное) вскармливание

5. Профилактическая роль грудного молока на 2-ом году жизни ребенка

6. Антитабачная программа

7. Экологически чистое питание

Вторичная профилактика (у сенсибилизированных, но без БА)

Помимо общепринятых мер гипосенсибилизации предлагается превентивная фармакотерапия цетиризином: 0.25 мг/кг/сутки в течение 18 месяцев, что вдвое снижает угрозу формирования БА

Третичная профилактика (профилактика повторных приступов)

1. Использование всей программы борьбы с БА – фармакотерапия – достижение контроля

2. Здоровый образ жизни

3. Экранирование от причинно значимых факторов

4. Санация хронических очагов инфекции (особенно ЛОР)

5. Научно обоснованная вакцинация

6. Иммунизация

7. Постоянное образование семьи («астма-школа»)

Основная цель терапии БА у детей - достижение стойкой (устойчивой ) ремиссии

Задачи терапии:

1. Предупреждение обострения

2. Поддержание близких к норме показателей функции внешнего дыхания

3. Поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждения рецидивов

4. Исключение побочных эффектов противоастматических средств

5. Предотвращение связанной с БА смертности

Программа ведения ребенка, больного БА:

1. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и купирования обострений

2. Мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и ведением дневника симптомов

3. Просвещение и обучение больных детей и членов их семей

4. Использование немедикаментозных методов терапии

Элиминационные мероприятия:

1. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и др.

2. Рекомендации по условиям сна

3. Рекомендации по отношению к животным

4. Общие рекомендации

Фармакотерапия БА – направлена на уменьшение и (или) предотвращение возникновения симптомов БА и уменьшение их тяжести

1. Длительная терапия болезни

2. Ликвидация приступа БА

2 основные группы препаратов:

1) превентивные (контролирующие, базисные)

2) облегчающие состояние (средства неотложной помощи)

Лекарственная терапия:

1. Контролирующие препараты:

- противовоспалительные

- длительно действующие бронхолитики

- антиаллергические средства

2. Облегчающие состояние:

- быстро действующие бронхолитики

Конторолирующие препараты при БА:

Принимаются: - регулярно, ежедневно, длительно

Задача: поддержание контроля за персистирующей астмой

1. Ингаляционные и системные КС

2. Кромоны (кромогликат натрия, недокромил)

3. Длительно действующие ингаляционные и оральные бета-2-агонисты

4. Медленно высвобождаемые теофиллины

5. Модификаторы лейкотриенов

Ступенчатый подход к лечению предусматривает увеличение объема терапии по мере возрастания степени тяжести заболевания (ступени) до получения желаемого терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии ремиссия в течение 3-6 месяцев => уменьшение объема терапии или переход на «ступень» вниз

Контроль над заболеванием:

- контроль над симптомами заболевания

- использование препаратов для неотложной терапии

- ориентация на данные объективного измерения легочной функции

- восстановление или поддержание активности больных

- уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препаратов

1 ступень:

- не требуется ежедневного приема противовоспалительных препаратов

- применяются быстро действующие бета-2-агонисты (бронхолитики, сальбутамол, вентолин, фенотерол, беротек,беродуал)

- при сезонных обострениях – проведение профилактического курса контролирующих препаратов

2 ступень:

- назначаются противовоспалительные препараты ежедневно

- применение одного из препаратов выбора – из группы кромонов – в виде дозированного аэрозоля.

- при бронхообструкции – предварительное введение ингаляционных симпатомиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол)

3 ступень:

- ингаляционные КС в качестве противовоспалительных средств – наиболее эффективные препараты, контролирующие течение болезни и обеспечивающие высокое качество жизни (беклометазон, будесонид)

- препараты с длительным бронхорасширяющим эффектом - бета-2-агонисты (сальметерол, формотерол)

4 ступень:

- ИКС в средних или высоких дозах + длительно действующие бета-2-агонисты

зафирлукаст

монтелукаст

Немедикаментозные методы лечения:

1. Контроль окружающей среды

2. Камеры микроклимата

3. Асептические палаты

4. Природные лечебные факторы

5. Кинезитерапия

6. ЛФК

7. Физиотерапия

8. Урежение дыхания (по Бутейко)

9. Психологическая реабилитация

10. Социальная реабилитация