Санитарно-гигиеническая характеристика условий груда врачей хирургического профиля (хирурги, лор, окулисты, анестезиологи-реаниматоры, акушеры-гинекологи).

Профессиональная деятельность врача хирургического профиля включает разнообразные элементы: осмотр больных, выполнение диагностических процедур, подготовку и проведение оперативных вмешательств, перевязки, обходы и т.д. Много времени у врачей отнимает ведение документации. Основной элемент профессии - операционная деятельность.

Основная операционная деятельность хирурга составляет 27 - 50% рабочего времени в зависимости от специальности, стажа и должности. Коэффициент неравномерности нагрузки по неделям достигает 1:12.

Существенным элементом работы врачей хирургического профиляявляются ночные дежурства, частота которых для хирургов - в среднем 2,8 в месяц, акушеров-гинекологов - 2,6, офтальмологов - 1,6, ЛОР - 1,7. Причем среди хирургов и акушеров-гинекологов более 50% имеют 3-4 дежурства в месяц. Сейчас, в связи с разрешением на совмещение, У₂ставки набирают за счет дежурств.

Принято различать основные и вынужденные рабочие позы. По мнению большинства авторов положение стоя более естественно для человека, чем положение сидя. Нормальной рабочей позой стоя принято считать такую, когда угол наклона туловища вперед не превышает 10-15° от вертикали. Нежелательны наклоны назад и в сторону.

Важная особенность работа хирурга в операционной - вынужденность рабочей позы.

Примерно 37,6 %времени туловище хирурга наклонено вперед под углом около 45° 26,9%) с дополнительным поворотом туловища, 26,2%> туловище занимает вертикальное положение.

Вынужденность позы оперирующего хирурга вызывает длительное статическое напряжение, сопровождающееся тоническим и тетаническим сокращением мышц.

Оперативные вмешательства в офтальмологии, ЛОР, нейрохирургии нередко выполняются в рабочей позе сидя. И при этом наблюдается наклон туловища вперед, руки постоянно находятся на весу и выносятся вперед еще в большей степени, чем при работе стоя.

При выполнении работ в вынужденных нефизиологических позах утомление наступает быстрее, значительно повышается энерготраты организма (III- IV группа по тяжести труда).

Длительная статическая нагрузка ведет к перераспределению крови: в области голеней и стоп кровяное давление повышается почти в 2 раза, в области бедер на 50% (по сравнению с горизонтальным положением). Этим отчасти объясняются головные боли, головокружение, полуобморочные состояния.

Поднятая вверх диафрагма, уменьшение экскурсии грудной клетки создают условия для гипоксии, что в итоге может привести к нарушению питания

миокарда. Частота сердечных сокращений в период операции составляет в среднем 100 в минуту, достигая в отдельных случаях 130.

Микроклимат рабочих помещений должен обеспечивать нормальный уровень теплообмена организма работающих с окружающей средой, комфортные теплоощущения, повышать тепловую устойчивость организма. В то же время в летний период при отсутствии искусственной вентиляции температура воздуха в операционных блоках достигает 26-28° С, в операционных с кондиционированием 24° С. Положение усугубляется и очень незначительной скоростью движения воздуха в операционных (0,05 м/сек).

Если к этому прибавить лучистое тепло от мощных источников света и влияние одежды хирурга: шапочка, перчатки, маска, рукава халата перекрывают те зоны, которые обычно принимают активное участие в увеличении потерь тепла конвенцией при гипертермии становится попятным, почему более 80% хирургов жалуются на «нагревающий» микроклимат и повышение влагопотерь, достигающих 700 мл за операцию.

Величина влагопотерь хирургов прямо зависит от температуры воздуха в операционных: при Т - 21-22° С она равна 0,75 г/мин, при Т - 25-26° С - 2,75 г/мин, т.е. почти в 4 раза выше.

Перегреву может способствовать удлинение операционного дня, постепенная кумуляция тепла в организме. Попытки регламентации микроклимата, прежде всего Т воздуха в операционных, предпринимались многими исследователями. Предлагаемый ими диапазон оптимальных температур чрезвычайно широк (от 18 до 25° С). Это объясняется тем, что одни стремились создать оптимальные условия для больного, другие для хирурга. Оптимальные границы Т воздуха в операционных при относительной влажности 40-60% и его подвижности 0,1-0,15 м/сек находятся в пределах 19-20 С. В этих пределах Т - 75% хирургов отмечают комфортные теплоощущения. Эти пределы могут несколько измениться при наружно-стеновой и панельно-потолочной системах отопления или кондиционировании воздуха (в сторону снижения температуры ).

К чистоте воздуха в операционных блоках предъявляются особыетребования, между тем, содержание паров эфира, спирта, йода, а также С0₂в воздухе операционных могут превышать ПДК в несколько раз даже в больницах, выстроенных по новым типовым проектам. Наиболее неблагоприятное состояние воздушной среды создается непосредственно в зоне дыхания хирурга, которая представляет собой пространство, как бы замкнутое со всех сторон участниками операции, а сверху бестеневой лампой. С гигиенических позиций наибольший интерес представляют пары анестетиков. При масочном способе ингаляционного наркоза с полуоткрытым и полузакрытым контуром, часть введенных в организм больного веществ выделяется в атмосферу операционной. Продолжительное пребывание членов хирургической бригады в подобной воздушной среде обусловливает высокое содержание анестетиков в их крови. Например, концентрация эфира в крови анестезиологов во время операции достигает 3,55-8,5 мг/л, что всего в 1,5-3 раза ниже, чем у оперируемых в начальных стадиях наркоза.

Из наиболее часто встречающихся веществ в операционных наблюдаются пары эфира, закиси азота, фторэтана, циклопропана, трихлорэтилена. Уровни содержания этих г азов в зоне дыхания членов операционной бригады довольно высоки.

Уровни содержания анестетиков в зоне дыхания зависят от доли анестетика в дыхательной смеси (в %), расхода дыхательной смеси (л/мин), и в определенной степени от длительности операции и объеме операционной. Очень существенное влияние оказывают' система вентиляции и кондиционирования воздуха. Применение систем механической вентиляции и кондиционирования воздуха приводит к снижению концентраций наркотических веществ в зоне дыхания. При кратности воздухообмена 4, концентрация снизится вдвое. Но бороться с загрязнением воздуха операционной путем создания больших кратностей воздухообмена вряд ли целесообразно. Так, кратность воздухообмена равная 10-15 приведет к снижению концентрации в 5-7,5 раз. Это предел. Дальнейшее увеличение кратности воздухообмена при высокихэкономических затратах может привести и к нарушению оптимальных величин подвижности воздуха (по фторотану превышает ГЩК до 20 раз). Считают, что при бригаде из 8 человек, оптимальная кратность воздухообмена должна быть 12-14.

Особый характер профессиональная деятельность врача хирургического профиля приобретает при использовании метода гипербарической оксигенации (ГБО): избыточное давление, неблагоприятный микроклимат, изолированность и ограниченность пространства обитания. Причем одним из ведущих компонентов является азот, который при повышенном давлении становится биологически активным и может вызвать патологические состояния.

Микроклимат барокамер при исходной Т в барокамере 20° С, при компрессии она повышается до 27-33° С. На протяжении сеанса она может колебаться от 22 до 26° С, относительная влажность повышается до 57-71% и удерживается до конца сеанса на уровне 60-80%. К этому следует добавить и низкие скорости движения воздуха.

Содержание С0₂нарастает до 0,5%. Дискомфортные климатические условия у персонала возникают в барокамере при Т 22° С, даже при 12-ти кратном воздухообмене.

Особое место в организации безопасности персонала занимают’ периоды компрессий и декомпрессий. Значительная часть персонала испытывают’ те или иные неприятные ощущения (боли в синусах, в ушах). Несмотря на многолетний опыт применения ГЪО еще не обоснованы противопоказания к работе для профотбора. Профотбор осуществляется в свете рекомендаций, разработанных для водолазных и кессонных работ. Только 20% лиц из числа высококвалифицированных специалистов могут быть допущены к работам под давлением. Имеются настораживающие факты, говорящие о необходимости 01раничения работы женщин в барокамерах. К перечисленным выше факторам, встречающимся в работе врачей хирургического профиля следует добавить значительный уровень шума от аппаратуры (АПК, аппарат искусственного дыхания, отсосы жидкостей и т.д.) и высокую степень нервно-эмоционального напряжения.

К врачам хирургического профиля относятся и акушеры-гинекологи.

Специфика работы акушера-гинеколога заключается в постоянной готовности к возникающим сложным ситуациям, которые вызывают высокое нервно- эмоциональное напряжение, требуют обостренного внимания, точной и тонкой координации сенсорных и моторных функций. По выполняемой нагрузке акушеров-гинекологов условно можно разделить на 2 группы:

1. Врачи, занятые в течение дня работой в палатах (новорожденных, гинекологических больных, исследование больных, родильниц и т.д.). Эта группа по условиям труда ближе к врачам терапевтического профиля.

2. Основная деятельность врачей включает’ оперативные вмешательства и ведение родов. Здесь 3 подгруппы:

а) оперативные вмешательства и прием родов - до 8 час/нед. (20,9% времени;

б) оперативные вмешательства и прием родов - до 12 час/нед. (31,7% времени;

в) оперативные вмешательства - более 12 часов в неделю более 33% времени.

У акушеров-гинекологов с операционной нагрузкой до 8 часов в неделю отмечены незначительные ухудшения состояния возбудительно-тормозных процессов и памяти к концу недели, что говорит о напряжении функциональных систем. При оперативных нагрузках 12 и более 12 часов в неделю (3 группа) отмечены неблагоприятные изменения всех показателей ВИД.

Ведущую роль в развитии утомления играет не форма оперативной деятельности, а ее длительность. В связи с этим рекомендации по оптимизации работы и направлены на ограничение нагрузки врача.

1. Оперативная нагрузка должна быть не более 10 часов в неделю.

2. После операций длительностью более 2 часов необходимо освобождать врача от последующих операций.

3. Ограничить число абортов, выполняемых 1 оператором до 5-6 и проводить их в первую половину дня. Иначе теряется тактильная чувствительность, возрастает опасность перфорации (70% всехперфораций происходит после 5-6 абразий).

Гигиена труда врачей-терапевтов. В работе врача-терапевта могут встречаться почти все те неблагоприятные факторы (правда с меньшей интенсивностью воздействия), которые встречаются и в работе врачей хирургического профиля. Это неприятный микроклимат, вынужденная рабочая поза, гиподинамия, воздействие аэрозоля лекарственных веществ, контакт с инфекционными больными, нервно-эмоциональное напряжение, ночные дежурства. Труд врача-терапевта достаточно разнообразен хотя бы даже по месту действия: это или стационар, или поликлиника или обслуживание амбулаторных больных на дому. При значительной плотности рабочего времени (90-92%) распределено оно нерационально. Обращает на себя внимание чрезвычайная загруженность врача заполнением документации и участием вразличного рода заседаниях (68% времени). Вместе с тем, затраты времени на больного в целом и на основные элементы работы с ним неоправданно малы. Врачи ординаторы тратят в день на 1 больного 6,8-0,4 минут. По элементам работы затраты таковы: опрос 1,65 - 0,12; обследование больных 3,02 - 0,18; назначения, советы 1,55 — 0,2; консультации - 4, 27 - 0,5 минут. Конечно, учитывая, что на 1 ставку врача в стационаре приходится 25 больных, общая нагрузка врача достаточно велика, но больной-то находится в контакте с врачом 30-35 минут в неделю. Возникает вопрос: достаточна ли эффективность больничной койки и целесообразна ли госпитализация хронически больных? (Стационар на дому - один из путей решения проблемы и дневные стационары).