Новый материал.

Прием больных с обширными дефектами и деформа­циями челюстно-лицевой области должен осуществлять­ся в отдельных кабинетах. Это является важным услови­ем соблюдения принципов деонтологии при оказании медицинской помощи челюстно-лицевым больным, так как больные с тяжелыми уродствами лица всегда стара­ются скрыться от любопытных взглядов окружающих, а доступность обозрения обширных дефектов лицевой области другими пациентами, находящимися в том же кабинете по поводу обычного зубного протезирования, травмирует психику как тех, так и других. С особой остротой этот вопрос встает в плане онкологической настороженности населения в настоящее время. Тем более, что у многих больных дефекты челюстно-лицевой области образовались действительно на почве удаления злокачественных новообразований. Все это не только требует наличия отдельных инструментов, тщательной обработки и стерилизации их для приема челюстно-лицевых больных, но и с полной очевидностью выдвига­ет требование о необходимости создания специальных кабинетов челюстно-лицевой ортопедии, которые долж­ны быть включены в номенклатуру стоматологиче­ских учреждений. Это важно еще и потому, что оказание ортопедической помощи челюстно-лицевым больным имеет свои особенности, диктующие необходимость спе­циального оснащения и оборудования таких кабинетов. Наиболее рациональным, на наш взгляд, является со­здание в крупных городах, где имеются кафедры орто­педической стоматологии при институтах усовершен­ствования врачей, стоматологических институтах или факультетах специализированных центров по протези­рованию больных с дефектами челюстно-лицевой обла­сти и шеи. Кабинеты должны быть соответствующим образом оснащены и укомплектованы целенаправленно подготовленными специалистами, а также представите­лями других специальностей, таких как психоневрологи, художники-муляжисты и др.

Оборудование кабинета, где проводится прием боль­ных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, во многом отличается от кабинетов для приема больных, нуждающихся в обычном зубном протезирова­нии и исправлении деформаций зубных рядов. Вместе с тем все оснащение и оборудование зубопротезных кабинетов должно быть и в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии, так как челюстно-лицевые больные нужда­ются не только в замещении дефектов лица и челюстей, но и в полноценном протезировании дефектов зубных рядов и в исправлении зубочелюстных деформаций, если они имеются.

Существенным отличием кабинетов для приема че­люстно-лицевых больных должно быть то, что в одном кабинете не следует работать нескольким врачам, как это наблюдается в обычных ортопедических кабинетах. Прием одного пациента в кабинете щадит и без того травмированную психику челюстно-лицевого больного, сохраняет его спокойствие. Наличие же нескольких больных в кабинете челюстно-лицевой ортопедии однов­ременно приводит к тому, что они начинают рассматри­вать друг друга, стесняются показывать свой дефект.

У многих больных появляются чувство брезгливости, когда они видят обширный дефект челюстно-лицевой области другого пациента, а также боязнь заразиться от него. Все это невольно отвлекает и врача, нарушает нормальный ритм работы кабинета, требует дополни­тельных консультаций больных. При этом иногда созда­ется впечатление о недостаточном внимании к отдель­ным больным, что впоследствии затрудняет работу с ними и приводит к удлинению сроков адаптации к про­тезам. Поэтому в отделениях, где оказывается помощь челюстно-лицевым больным, желательно иметь 2—3 ка­бинета даже с отдельными холлами для ожидания приема.

Кабинет челюстно-лицевой ортопедии должен быть оборудован креслом, желательно с турбинной установ­кой, чтобы врач имел возможность изготавливать все виды современных несъемных конструкций протезов с наименьшими затратами времени и с минимальным травмированием больных. Спинка кресла должна откидываться для возможности придания больному гори зонтального положения, что обязательно при снятии слепков с лица. Перед креслом необходимо расположить большое зеркало (аналогично зеркалам в косметиче­ских кабинетах, парикмахерских, гримерных). При этом зеркало в кабинете челюстно-лицевой ортопедии должно иметь закрывающиеся створки или закрываться занавеской. Необходимость наличия указанного зерка­ла продиктована тем, что во время проведения стадии проверки восковой репродукции протеза на лице у больного, при дополнительной моделировке протеза, а также при наложении грима на готовом протезе от внимания врача нередко ускользает ряд важных деталей, если врач смотрит прямо на больного, а не в зеркало. Напри­мер, не удается составить полного впечатления о соответствии искусственной части лица общему внешнему виду больного, и в частности симметричности его от­дельных частей. При взгляде же на больного в зеркало все неточности ярко выделяются и их проще устранить. При этом врач смотрит в зеркало вместе с больным и больной сам активно участвует в процессе создания эктопротеза, обозревая все его детали в зеркале во время работы врача, и нередко делает ценные замеча­ния, особенно в плане эстетических качеств эктопротеза, помогая врачу создать протез, похожий по форме, раз­мерам и цвету на утраченную части лица или имеющий­ся ранее протез, который иногда оказывается утра­ченным. Это особенно важно, если у больного не сохра­нилось фотографии, сделанной до заболевания. Следует отметить, что при наличии большого зеркала руки у больного свободны, они обычно спокойно лежат на коленях, в то время как, держа в руках маленькое зерка­ло, больной мешает врачу работать и отнимает дополни­тельное время. Наличие большого зеркала необходимо также для активного участия больного в подборе усов, новой прически, протеза глаза. Важно это и в момент нанесения грима, когда больной, наблюдая за действия­ми врача, одновременно учится этому процессу сам, в результате чего отпадает необходимость в специаль­ном обучении больного данным манипуляциям. В те моменты, когда врачу необходимо работать без вмеша­тельства больного, зеркало закрывается занавеской или створками. В кабинете, кроме кресла с турбинной уста­новкой и зеркала перед ним, необходимо наличие не­скольких столов специального назначения. Как и обыч­но, должен быть столик у кресла, на который ставится тазик с набором инструментов, необходимых для приема больного. На столике постоянно должны находиться также стерильные ватные тампоны, спиртовка, техниче­ский шпатель, стекло с пластинкой воска, спички, хими­ческий карандаш, копировальная и наждачная бумага.

Второй стол предназначается для подбора цвета пластмассы соответственно цвету лица больного. Перед этим столом должна висеть специальная полка-шкаф с размещенными в ней красителями. На одной из полок в удобных емкостях должны быть размещены различные виды красителей (не смешанные с пластмассой) с над­писями их названий и цвета. На другой полке те же красители, но уже тщательно перетертые с пластмасса­ми и также с указанием названий красителя и той пластмассы, с порошком которой краситель смешан. Тщательное перетирание красок необходимо для более продолжительной их цветостойкости. Если этого не де­лать, происходит достаточно быстрое обесцвечивание пластмассы, влекущее за собой необходимость пере­делки протеза.

На третьей полке шкафа размещаются различные порошки и жидкости пластмасс протакрила, норакрила, базисных пластмасс АКР-15, акрел, фторакс, акронил, синма и эластических пластмасс. В закрытой части стола размещаются запасные красители и пластмассы. На самом столе обязательно наличие эталонов расцве­ток пластмасс, которые могут быть фабричного изго­товления, как для пластмассы АКР-9 или синма, или специально приготовлены в ортопедическом отделении. Здесь же должны находиться фарфоровые ступки с пестиками, необходимые для смешивания пластмассы с красителем; мензурки для дозировки порошка; жидко­сти; красители; шпатели для замеса пластмассы и про­зрачные тигли для смешивания перетертого с красителя­ми порошка пластмасс и мономера.

Третий специальный стол должен быть оборудован как обычно для работы с гипсом. В нем же можно хра­нить набор слепочных масс, инструменты для снятия слепка с лица эластическими массами. На столе разме­щаются сосуды с гипсом, с поваренной солью, резиновые чашки и шпатели для замеса гипса. Резиновые чашки желательно иметь разной величины, а именно: обычного стандартного размера чашки для замеса гипса при получении слепка с зубного ряда или с одной челюсти и резиновые чашки значительно большего размера для получения слепка с лица или для получения модели лица. Кроме того, на этом столе желательно установить пресс для пробного прессования пластмасс в кювете. Этот этап работы необходимо производить при паковке пластмассы неодинаковой по цвету, когда изготавлива­ются эктопротезы, замещающие дефекты лица, распро­страняющиеся на различные области (щека, нос, губа и т. д.). Во время такой работы бывает нужна помощь медицинской сестры и зубного техника. С целью ускорения работы при изготовлении челюстно-лицевых проте­зов в кабинете следует установить мотор для удаления больших излишков пластмассы с протезов. Эта манипу­ляция может быть произведена также средним медицин­ским персоналом.

В кабинете челюстно-лицевой ортопедии в отдельном шкафчике или полке должен находиться набор искус­ственных протезов глаза с учетом нужных размеров, формы и расцветок, если нет возможности пользоваться услугами кабинета индивидуального глазного протези­рования или лаборатории. Это необходимо потому, что форма протеза глаза при дефектах глазницы суще­ственно отличается от формы и размеров протеза глаза при отсутствии только глазного яблока.

В этом же шкафу должны находиться искусственные усы типичных форм и цвета, брови, ресницы, бороды, парики, которые используются для ориентировочного подбора с целью маскировки эктопротеза. После подбо­ра совместно с больным указанных частей будущего эктопротеза приступают к индивидуальному изготовле­нию этих деталей эктопротеза в кабинете челюстно-лицевой ортопедии или в специализированном центре, учреждении, где должны быть высококвалифицирован­ные специалисты-гримеры. Кроме этого, в кабинете челюстно-лицевой ортопедии должны быть грим, краски, косметика, театральный клей.

Так же как и при обычном зубном протезировании, в кабинете челюстно-лицевой ортопедии необходим стол со стерильными инструментами и слепочными ложками, стерилизатор, шкаф с медикаментами для оказания первой помощи, цементом для фиксации несъемных зубных протезов, дентином, спиртом, перекисью водоро­да, эфиром и т. д. Должны быть растворы для промыва­ния раневых поверхностей, бальзамы, мази для смазы­вания ран, масла: вазелиновое, шиповника, облепихо­вое — и т. п. Медицинская сестра кабинета должна быть обучена особенностям работы в кабинете, оказанию первой помощи и правилам работы с имеющимися медикаментами и стоматологическими материалами.

В кабинете должен быть стол для медицинской документации. На этом столе размещаются журналы для записи приема больных, для повторных назначений, чистые бланки историй болезни, направления на до­полнительные обследования: рентгенологическое, об­щий анализ крови и т. д.; бланки консультативных заключений; картотека с амбулаторными картами боль­ных, находящихся на диспансерном учете; коробка для рентгеновских снимков и др.

Важным, на наш взгляд, является наличие в кабине­те журнала или альбома с фотографиями больных до и после лечения. Таким альбомом можно пользоваться при обсуждении с больным вопроса о выборе метода фиксации протеза, метода маскировки, с тем чтобы больной мог наглядно представить результат протезиро­вания.

Обобщая изложенное, можно заключить, что в каби­нете челюстно-лицевого протезирования должно нахо­диться больше оборудования, чем в зубопротезном кабинете, поэтому он должен быть не менее 20—25 м.

2. Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта),

2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.

Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической обработки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения переломов Б.Д.Кабаков, В.ИЛукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую классификацию повреждений костей лица:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):

II. Переломы нижней челюсти:

А По характеру:

• одинарные двойные множественные

• односторонние двусторонние

Б По локализации:

• альвеолярной части

• подбородочного отдела тела челюсти

• бокового отдела тела челюсти

• угла челюсти

• ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка)

III. Переломы верхней челюсти:

• альвеолярного отростка

• тела челюсти без носовых и скуловых костей

• тела челюсти с носовыми костями (черепномозговое разъединение)

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

• скуловой кости с повреждением стенок

• гайморовой пазухи или без повреждения

• скуловой кости и дуги

• скуловой дуги

V. Переломы носовых костей (со смещением или без смещения отломков)

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.)

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер,имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курляндский делил их на 4 группы:

1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект).

2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи — гайморовой полости и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой полости и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом).

3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).

4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяются на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, ле­чебным значением, конструкцией, способу изготовле­ния и материалам.

По функции:

• Иммобилизирующие.

• Репонирующие (исправляющие).

• Фиксирующие.

• Направляющие (коррегирующие).

• Формирующие.

• Резекционные (замещающие).

• Комбинированные.

Протезы при дефектах челюстей и лица

По месту фиксации:

• Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные)

• Внеротовые.

• Внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнече­люстные).

По лечебному назначению:

• Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.).

• Вспомогательные (служащие для успешного вы­полнения кожнопластических или костнопласти­ческих операций).

По конструкции:

• Стандартные.

• Индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:

• Лабораторного изготовления.

• Внелабораторного изготовления.

По материалам:

• Пластмассовые.

• Металлические.

• Комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при

лечении переломов челюстей. К ним относятся:

а) шины из проволоки (Тигирштедта, Васильева и др.);

б) шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяже­ния отломков);

в) шины-каппы (металлические - литые, штампован­ные, паеные; пластмассовые);

г) съемные шины (Порта, Гунинга, Лимберга, Вебера, Ванкевич, др.)

Репонирующие аппараты, способствующие репо­зиции костных отломков, применяются также при заста­релых переломах с тугоподвижными отломками челюс­тей. К ним относятся:

а) репонирующие аппараты из проволоки с эластически­ми межчелюстными тягами;

б) аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами;

в) репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой;

г) репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отло­мок;

д) репонирующие аппараты для беззубых челюстей.

Фиксирующими называют аппараты, способс­твующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются на внеротовые, внут­риротовые и комбинированные:

Внеротовые: стандартная подбородочная праща с головной шапкой и др.;

Внутриротовые:

Назубные шины:

а) проволочные алюминиевые;

б) паяные шины на кольцах, коронках;

в) пластмассовые шины;

г) фиксирующие назубные аппараты.

Зубонадесневые шины:

Шины Вебера и др.

Надесневые шины:

Шины Гунинга, Порта, Лимберга. Направляющими (коррегирующими) назы­ваются аппараты, которые обеспечивают костному от­ломку челюсти определенное направление при помощи наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.

Для проволочных алюминиевых шин направляю­щие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.

К штампованным коронкам и каппам на­клонные плоскости из­готавливают из плотной металлической пластин­ки и припаивают их.

Для литых шин плоскости моделиру­ют из воска и отливают вместе с шиной.

На шинах из пластмассы направля­ющую плоскость можно смоделировать одно­временно с шиной как единое целое.

Формирую­щими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для про­теза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягиваю­щих сил, деформаций протезного ложа и др.).

По конструкции аппараты могут быть очень раз­нообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструк­ции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называются аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образо­вавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, опера­ций. Цель аппарата - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мяг­кие ткани лица от западения.

Протезы, делятся на зубоальвеолярные, челюс­тные, лицевые, комбинированные. Различают непос­редственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на опера­ционные и постопера­ционные.

К замещающим аппаратам также отно­сят ортопедические при­способления, применяе­мые при дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Комбини­рованными на­зываются аппараты, имеющие несколько назначений и выполня­ющие различные функ­ции, например: закреп­ление отломков челюсти и формирование про­тезного ложа или заме­щение дефекта челюстной кости и одновременно фор­мирование кожного лоскута.

Протезы при дефектах лица и че­люстей изготовливаются в случае противопоказа­ний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластичес­кие операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов од­новременно: нос, щеки, губы, глаза и т. д., лицевой про­тез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченное. Протезы лица можно фиксировать с по­мощью очковой оправы, зубного протеза, стальной часо­вой пружины и др. приспособлений.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

1. Причины, приводящие к приобретенным дефектам челюстно-лицевой области:

1) огнестрельная травма;

2) спортивная травма;

3) бытовая травма;

4) производственная травма;

5) пародонтит;

6) онкологические заболевания;

7) 2+3+4+5;

8) 1+2+3+4+6.

2. Врожденными дефектами челюстно-лицевой области являются:

1) злокачественные новообразования;

2) расщелины твердого неба;

3) расщелины верхней губы;

4) гемангиома;

5) 2+3;

6) 1+2+3;

7) 2+3+4.

3. Заболевания, приводящие к дефектам челюстно-лицевой области:

1) остеомиелит;

2) пародонтит;

3) туберкулез;

4) сифилис;

5) актиномикоз;

6) пародонтоз;

7) злокачественные новообразования;

8) 1+3+4+5+7;

9) 1+2+3+4+6+7.

4. Основными группами лечебных аппаратов, используемых в челюстно-лицевой ортопедии, являются:

1) фиксирующие;

2) исправляющие;

3) замещающие;

4) формирующие;

5) комбинированные;

6) изолирующие;

7) все перечисленные выше;

8) 1+2+3+4+5;

9) 1 +3+5+6.

5. Зубонаддесневыми шинами являются:

1) шина Тигерштедта;

2) шина Васильева;

3) шина Вебера;

4) шина Ванкевич;

5) шина Порта;

6) 1 +2+4+5;

7) 3+4;

8) все перечисленные выше.

6. Наддесневыми шинами являются:

1) шина Тигерштедта;

2) шина Васильева;

3) шина Вебера;

4) шина Порта;

5) 1+2+4+3;

6) 1+2+4+5;

7) все перечисленные выше.

7. Репонирующими ортопедическими аппаратами являются:

1) шина Порта;

2) шина Васильева;

3) шина Курляндского;

4) шина Ванкевич;

5) 1+3+4;

6) 3+4;

7) все перечисленные выше.

8. Основными группами неогнестрельных переломов нижней челюсти по В.Ю. Курляндскому являются:

1) переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии отломков зубов;

2) переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков;

3) переломы за зубным рядом;

4) переломы в области венечных отростков;

5) переломы в области ветвей;

6) 1+4+5;

7) 1+2+3;

8) все перечисленные выше.

Ответы на тесты: 1-8, 2-5, 3-8, 4-8, 5-7, 6-4, 7-6, 8-7