Содержание занятия.
Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти (н.ч.) определяют менее благоприятные условия для протезирования, чем верхней челюсти (в.ч.). Это связано с тем, что н.ч. является подвижным органом, окружена большим количеством подвижных тканей, обладает незначитель-ной площадью протезного ложа, на котором присутствует большое количест-во костных образований, - всё это затрудняет протезирование. Фиксация протезов на полностью беззубых челюстях в значительной степени зависит от их клинической анатомии. Под клиническая анатомией в ортопедиче-ской стоматологии понимают особенности строения органов челюстнолице-вой области, имеющие значение в планировании протезирования больного, осуществлении и исходе его. Понятием «протезное ложе» объединяют органы и ткани зубочелюстной системы, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Под «протезным полем» понимают органы и ткани зу-бочелюстой системы, находящиеся, как в непосредственным контакте с протезом, так и те из них, на которые протез может оказывать опосредован-ное воздействие, например, ВНЧС и жевательные мышцы.
К числу особенностей протезного ложа беззубой н.ч. относятся костные образования в виде шероховатостей, экзостозов, подбородочной ости (подбородочно-язычного торуса), бугорков, острых краёв челюстно-подъ-язычных линий. При сохранившихся зубных рядах их обычно не замечают, но с потерей зубов, атрофией беззубой альвеолярной части и при протезиро-вании съёмными протезами они приобретают практическое значение.
Изучение клинической анатомии беззубых н.ч. показало неодинаковый характер атрофии в различных отделах их альвеолярных частей. В переднем отделе атрофия выражена на вершине и в ещё большей степени на язычной поверхности альвеолярной части. В результате этого могут образоваться неблагоприятные для протезирования формы гребня (по Оксману): острая, как нож, треугольно-остроконечная, шиповидная и реже - шишковидная. В боковых отделах атрофия альвеолярных частей идёт вертикально по их гребню, в результате чего образуется его уплощённая форма. Формирование такой формы обусловлено тем, что альвеолярный гребень, имеющий губча-тое строение кости, подвергается атрофии быстрее, чем ограничивающие его с двух сторон мощные костные образования, – челюстно-подъязычная и наружная косая линии. Эта форма атрофии сопровождается появлением на протезном ложе подвижных продольных складок слизистой оболочки (4-й класс по Суппле), которые ущемляются протезом во время жевания.
В результате атрофии беззубых н.ч. могут сформироваться три формы вестибулярного и язычного скатов альвеолярных частей: пологая, отвесная и с навесом. Последняя форма ската имеет у своего основания поднутрение, иначе – сужение. Чаще всего на беззубой н.ч. в переднем отделе встречается форма ската с навесом, а также – отвесная, в боковых же отделах чаще встре-чается пологая его форма. При этом в различных отделах челюсти и поверхности альвеолярных частей (вестибулярной, язычной) могут наблю-даться неодинаковые формы ската.
Формы ската отвесная и с навесом обеспечивают лучшую фиксацию протеза на беззубой н.ч. При этом более благоприятным для протезирования является широкий, умеренной высоты гребень, чем узкий и высокий.
Предложено несколько классификаций беззубых н.ч., в основу которых положены степень, характер костной атрофии и локализации атрофических процессов.
Широкое распространение получила классификация, предложенная Кел-лером. Он выделил четыре типа беззубых н.ч. При первом типе наблюдается равномерная слабо выраженная атрофия альвеолярной части. При этом, ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу его движений при смещении в разные стороны. Этот тип челюсти является наиболее удобным для проте-зирования.
При втором типе имеет место выраженная равномерная атрофия аль-веолярной части. Альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, острое, как нож, образова-ние, мало пригодное под основание для протеза. Это тип челюсти представляет большие трудности для протезирования.
При третьем типе наблюдается выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах и незначительная - в переднем. Этот тип атрофии возникает при раннем удалении жевательных зубов и относительно благо-приятен для протезирования.
При четвёртом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена в переднем отделе и в меньшей степени – в боковых. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперёд.
И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней челюстей. При первом типе наблюдается незначительная равномерная атрофия альвеолярной части при низком расположении переходной складки, мест прикрепления уздечек нижней губы и языка, щёчно-альвеолярных тя-жей. При втором типе имеется средневыраженная равномерная атрофия альвеолярной части. Третий тип характеризуется значительной равномерной атрофией, при которой альвеолярная часть едва выражена. При четвёртом типе альвеолярная часть н.ч. имеет неравномерную атрофию, являющуюся следствием неодновременного удаления зубов.
Важное значение для конструирования протеза на беззубой н.ч. является изучение клинической анатомии подъязычного пространства, расположено-го между нижней поверхностью языка, дном полости рта и оральной поверх-ностью альвеолярной части. Оно делится на три отдела: передний, боковой и задний, иначе именуемый «язычный карман».
Передний отдел подъязычного пространства, простирающийся от клыка до клыка, посредине делится уздечкой языка, представляющей собой продол-жение средней складки языка. Уздечка языка может быть узкой или широ-кой, длинной или короткой, прикрепляющейся у основания альвеолярной части или к средней трети её ската, или у вершины гребня. Широкая уздечка при высоком её расположении затрудняет создание здесь хорошего замыка-ющего клапана.
На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно по-лости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика, прос-тирающегося от уздечки языка до вторых премоляров. Между ним и основа-нием альвеолярной части образуется слизистая сумка (подъязычный жело-бок), способствующая созданию здесь замыкающего клапана. Соответст-венно этому желобку на функциональном оттиске должен быть создан подъя-зычный валик.
По сторонам уздечки языка располагаются подъязычные складки слизис-той оболочки длиной 2-3 см, у основания которых имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки слюнных желёз. Сосочки являются ориентиром для определения границы протеза.
В переднем отделе подъязычного пространства посреди подбородка с внутренней стороны встречаются различные по форме, количеству и размерам костные образования. Обычно наблюдается от одного до четырёх костных образований в форме шероховатостей, бугорков и шипов. У некоторых больных в этой области имеется мощный костный выступ, покрытый истончённой слизистой оболочкой и называемый подбородочной остью. Ряд авторов называет его подбородочно-язычным торусом. При далеко зашедшей атрофии челюсти этот выступ может возвышаться над уровнем протезного ложа на 1,5-2,0 см. Этот участок протезного ложа дос-тавляет большие трудности врачу при конструировании базиса протеза. Сли-зистая оболочка, покрывающая этот выступ, практически не имеет подслизистого слоя, вследствие чего здесь невозможно создать хороший замыкающий клапан. К тому же, давление базиса протеза на истонченную слизистую часто приводит к появлению травматических стоматитов.
Размеры переднего подъязычного пространства изменяются при движениях языка, т.к. он непосредственно связан с дном полости рта. При выдвижении языка вперёд подъязычное пространство превращается в узкую щель, а дно полости рта приподнимается. У больных со значительной атро-фией альвеолярной части при выдвижении языка подъязычные слюнные железы могут накладываться на её гребень. Всё это может сбрасывать протез и приводить к повреждению слизистой оболочки. При боковых движениях языка на стороне его смещения передний отдел подъязычного пространства углубляется и уменьшается в сагиттальном направлении, а на противополож-ной стороне дно полости рта приподнимается.
Продолжением переднего подъязычного пространства является его боко-вой отдел. Форма и величина этого участка переходной складки зависит от функции прикрепляющейся здесь к челюстно-подъязычной линии одно-имённой мышцы. Волокна этой мышцы, образующей дно полости рта, нап-равлены горизонтально и только в самых задних отделах они располагаются почти вертикально. Вследствие различного направления мышечных волокон и их разной величины ширина соответствующей им поверхности функцио-нального оттиска кзади обычно увеличивается. Челюстно-подъязычная мыш-ца оказывает формирующее воздействие на край оттиска при движениях языка в стороны, а также при глотательных движениях.
У части больных на внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров обнаруживаются на одной стороне или на двух симметричные костные образования – экзостозы (нижнечелюстные торусы), покрытые ис-тончённой слизистой оболочкой, лишённой подслизистого слоя. Они могут быть одиночными, а также – множественными, мелкими, средними и круп-ными, достигающими размеров грецкого ореха. Иногда они могут иметь вид сплошного валикообразного костного наплыва. По степени выраженности они могут быть скрытыми, выявляемыми только при пальпации, и видимы-ми, обнаруживаемыми визульно. Они являются неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. атрофированная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза.
Следующим проблемным образованием, создающим много трудностей при протезировании нижних беззубых челюстей, являются челюстно-подъя-зычные линии. Как известно, эти гребни в норме расположены ниже вершины альвеолярной части н.ч. В области больших коренных зубов они поднимаются вверх, располагаясь здесь у основания альвеолярной части. Эти гребни здесь заканчиваются небольшим выступом, расположенным на язычной поверхности тела н.ч. в области третьего моляра. На оттиске, соот-ветственно этому выступу, образуется ямка. У премоляров челюстно-подъя-зычные линии опускаются и незаметно сливаются с подбородочной остью.
По характеру рельефа челюстно-подъязычные линии могут быть значи-тельно и слабо выраженными, закруглёнными, подострыми и острыми. Зак-руглённые выраженные гребни чаще встречаются при слабой атрофии альвеолярных частей. После потери премоляров и моляров развивается атро-фия альвеолярной части, протекающая в боковых отделах горизонтально. По этой причине челюстно-подъязычные линии заостряются и приближаются к границе протезного ложа, располагаясь близко к вершине альвеолярной части. При значительной выраженности атрофии последней челюстно-подъя-зычные линии могут даже выступать над ней. Чем больше атрофируется аль-веолярная часть н.ч., тем острее становятся эти гребни. Несмотря на посто-янное прогрессирование атрофии н.ч. челюстно-подъязычные линии никогда не исчезают полностью, т.к. трофика их поддерживается за счёт функции прикрепляющихся к ним мышц.
Под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвеолярную часть, образуется альвеолоязычный жёлоб (sulcus alveololingvalis). При значительно атрофии альвеолярной части, когда челюстно-подъязычные линии находятся на уров-не её вершины, альвеолоязычный жёлоб исчезает, что затрудняет получение замыкающего клапана.
Боковой отдел подъязычного пространства переходит в задний, называемый ещё язычным карманом или ретроальвеолярной областью. Задний отдел начинается с места, где раньше располагался зуб мудрости и за-канчивается в нижнем отделе мягкого нёба между arcus palatoglossus и plica pterigomandibularis. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви н.ч., с нижней и медиальной сторон – слизистой оболоч-кой, покрывающей мышцы языка и дна полости рта, с дорзальной – нижней частью мягкого нёба. Глубина язычного кармана зависит от степени атрофии альвеолярной части. С увеличением атрофии глубина язычного кармана уменьшается, что препятствует расширению края протеза в вертикальном направлении, т.к. это может привести к повреждению слизистой оболочки указанного кармана. Это объясняется наличием здесь большого количества мышц, вызывающих во время своих сокращений значительные объёмные изменения язычного кармана и уменьшающие возможности использования этой зоны в полном объёме при протезировании. Так, при высовывании языка вперёд на 4-5 см, язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. Резко сужается его объём при боковых смещениях языка и при глотательных движениях. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперёд он будет сбрасываться и повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При рет-рузионном положении языка может нарушаться контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается его фиксация.
Анатомически с язычным карманом тесно связана расположенная латеральнее от него ретромолярная область. По сторонам ретромолярная область ограничена челюстно-подъязычной и наружной косой линиями (гребнями). Костной основой этой области служит ретромолярный треуголь-ник с одноимённой ямкой. Последняя заполнена мягкими тканями, образую-щими слизистый бугорок. По утверждению исследователей передняя доля бугорка состоит из плотной соединительной ткани, задняя же доля, будучи мягкой, в основном содержит жировые и железистые ткани, а также мышеч-ные волокна верхнего сжимателя глотки, сухожилий височной и волокон щёчной мышц. Сзади к ретромолярному слизистому бугорку прикрепляется довольно подвижная складка слизистой оболочки – крылочелюстная складка. Под слизистой оболочкой этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидного отростка к язычку н.ч. При широком открывании рта эта складка, натягиваясь, может приподнимать задний полюс слизистого бугорка и, если протез чрезмерно удлинён в этом месте, то он мо-жет смещаться.
Кпереди ретромолярная область переходит в щёчный отдел преддверия полости рта, называемый разными авторами щёчным или нижнечелюстным карманом. Эта область спереди ограничена щёчно-альвеолярным тяжем, сзади – границей на уровне с передним краем слизистого ретромолярного бугорка, снизу – дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с боков слизистой оболочкой щёк и альвеолярной части. На оттиске эта область выглядит в виде округлого утолщения, которое воспроизводится на базисе протеза.
Кпереди от щёчного кармана расположена губная часть преддверия по-лости рта, которая с обеих сторон ограничена щёчно-альвеолярными тяжами. Последние расположены в области третьих-пятых зубов, нередко бывают двойными и даже тройными. В тяжах находится фиброзная ткань, которая распространяется до угла рта, соединяясь с аналогичной тканью верхнего щёчно-альвеолярного тяжа.
Губной отдел преддверия полости рта делится приблизительно пополам уздечкой нижней губы, которая обычно выражена меньше, чем уздечка верхней губы. Нижняя уздечка при значительной атрофии альвеолярной части может прикрепляться на вершине её гребня, что мешает созданию хо-рошего замыкающего клапана.
В области пятых зубов на вестибулярном скате альвеолярной части имеются подбородочные отверстия, через которые проходят подбородочные сосуды и нервы. При полном отсутствии зубов и резко выраженной атрофии челюсти отверстия приближаются к вершине альвеолярной части. В подоб-ных ситуациях протез может оказывать давление на сосуды и нервы.
У некоторых больных с крайне выраженной атрофией альвеолярной час-ти н.ч. на её вестибулярной поверхности в области подбородка появляются два подбородочных бугорка. Альвеолярная кость между ними сильно атро-фирована, вследствие чего здесь появляется углубление. Эти участки покры-ты тонкой, лишённой подслизистого слоя оболочкой, болезненной при надав-ливании.
Немаловажное значение для протезирования беззубой н.ч. имеет язык. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции и в то же время способствовать стабилизации полного съёмного протеза. Необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особен-ности языка и связанных с ним окружающих подвижных тканей. При оценке языка следует дифференцировать нормальное состояние языка от патологи-ческих отклонений. Моторную функцию языка могут нарушать различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные заболевания и др.).
Важное значение имеют размеры языка: для хорошей стабилизации про-теза важно, чтобы его размеры соответствовали пространству, в пределах ко-торого он функционирует. В этом случае язык может без затруднения распо-лагаться в пределах периферических границ протезного ложа и при правиль-ном моделировании язычной поверхности протеза может способствовать его устойчивости. Неблагоприятным при протезировании является как микро-глоссия, так и макроглоссия. При микроглоссии язык будет находиться на расстоянии от базиса протеза и зубов, вследствие чего отсутствует благопри-ятное его соприкосновение с протезом. Это усложняет удержание пищи на искусственных зубах, происходит накопление её под базисом протеза и ос-лабление его устойчивости.
При макроглоссии язык занимает значительную часть протезного прост-ранства. Гипертрофия его может возникнуть как вследствие заболеваний, так и от гипертрофии, что наблюдается у беззубых больных, когда они растира-ют пищу языком. При этом одновременно повышается тонус языка. Такой язык выталкивает протез из его ложа, пока не произойдёт адаптации языка к новому положению. О наличии аномалийного языка следует предупредить больного заранее, рассказав о возможных затруднениях при привыкании к протезу.