Ортопедия / Методички 4 курс / весенний семестр / Клинич. анатом. беззубой в.ч

III. Учебная программа модуля «Протезирование при полном отсутствии зубов».

1. Содержание модуля (включает темы № 1-8).

Тема №1. Обследование больных с полной потерей зубов, Клиническая анатомия челюстно-лицевой области больного при полном отсутствии зубов (включает клинико-практические занятия №1-3, лекции №1-2).

Клинико-практическое занятие №2. Клиническая анатомия беззубой верхней челюсти.

Цель занятия: Студенты должны: а) усвоить содержание понятий «про-тезное ложе», «протезное поле», «клиническая анато-мия», б) изучить анатомо-физиологические особеннос-ти тканей протезного ложа верхней челюсти, имеющие значение для ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Материальное оснащение Оборудование :Учебные пособия, :средства контроля	Место про-ведения занятия	Время в мин.
1.Проверка исходного уровня знаний. 2.Инструк-таж препо-давателя. 3.Демонст-рация кли-нической анатомии верхней беззубой челюсти на больном и моделях. 4.Самосто-ятельная курация больных студентами. 5.Разбор курации больных студентасми, решение си-туационных клинических задач. 6.Задание на следующее занятие.	Компьютер : Вопросы для про- :верки исходных :знаний, модели : беззубых верхних :челюстей, демон- : страционные мате- : риалы. : План содержания : занятия, ЛДС. : Зубоврачебное : кресло, инструмен-: тарий для осмотра : больного. : : : : : : : : -----«----- : : : :Заполненные амбу- латорные карты, : клинические ситу- : ационные задачи. : : : : : Учебники, лекции, :методическая раз- : работка, дополни- : тельная литерату- : ра.	Врачебный кабинет поликлини-ки. -----«----- -----«----- -----«----- -----«----- ------«-----	27 3 30 55 18 2

Вопросы для контроля исходных знаний.

1. Дайте определение клинической анатомии.

2. Раскройте содержание понятий протезное ложе и протезное поле.

3. Варианты формы и высоты твёрдого нёба, его срединного шва, нёбно-го торуса.

4. Характер и степень атрофии альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти.

5. Классификации беззубых верхних челюстей: Шредера, Оксмана, Дойникова.

6. Формы гребня и ската альвеолярного отростка, бугров верхней челюсти.

7. Варианты скатов мягкого нёба, граница между твёрдым и мягким нёбом, понятие линии «А».

8. Классификация слизистой оболочки Суппле.

9. Зоны податливости слизистой оболочки нёба по Люнду, понятие бу-ферных зон по Гаврилову.

10. Образования слизистой оболочки твёрдого нёба: резцовый сосочек, поперечные складки нёба.

11. Свод преддверия рта, его образования: переходная складка, активно-подвижная и пассивно-подвижная (нейтральная зона) слизистая, не-подвижная слизистая.

12. Уздечка верхней губы, щёчно-альвеолярные и крылочелюстные складки.

Содержание занятия.

Клиническая анатомия занимается изучением анатомических особенностей тканей протезного ложа, имеющих значение в планировании ортопедического лечения, осуществлении и исходе его.

Изучение клинической анатомии тканей протезного ложа у больных с полной потерей зубов, рациональное использование их особенностей у конкретного больного при ортопедическом лечении является одним из важнейших условий, обеспечивающих успех протезирования.

Понятием «протезное ложе» объединяют органы и ткани зубочелюстной системы, находящиеся в непосредственном контакте с протезом.

Понятием «протезное поле» объединяют органы и ткани зубочелюстной системы, находящиеся, как в непосредственном контакте с протезом, так и те из них, на которые протез может оказывать опосредованное воздействие, например, ВНЧС и жевательные мышцы.

Верхняя челюсть (в.ч.) состоит из двух половин и соединяется почти со всеми костями лицевого скелета. Она участвует в образовании носовой, ротовой и глазничной полостей. Среди анатомических образований в.ч. для клиники ортопедической стоматологии представляют интерес те участки, которые образуют костную основу протезного ложа. Ею на верхней челюсти являются свод твёрдого нёба и альвеолярные отростки в.ч., соединённые по срединному шву.

Межчелюстные кости спереди (от клыка одной стороны до клыка противоположной стороны), нёбные отростки в.ч. посредине, горизонтальные пластинки нёбных костей сзади образуют свод твёрдого нёба. Все эти кости и отростки соединены посредине швом. Свод твёрдого нёба ограничен по бокам и спереди альвеолярным отростком, а сзади – мягким нёбом. Он характеризуется длиной, шириной и высотой. Эти три параметра определяют размеры и характер расположения искусственных зубов, форму базиса протеза, которые определяют комфортность при пользовании им, играют большую роль в функции языка.

Вертикальная опора, ретенция и стабилизация протеза при действии на него горизонтальных сил на в.ч. в значительной степени зависит от формы и высоты твёрдого нёба. Высота его определяется расстоянием от самой высокой точки свода нёба по средней линии до горизонтальной плоскости, проходящей на уровне беззубого гребня альвеолярного отростка. Твёрдое нёбо может быть высоким, средней высоты и плоским. Последняя характеристика является наихудшей, т.к. плоское нёбо не имеет ретенционных пунктов для удержания протеза, позволяет ему беспрепятственно смещаться в различных направлениях во время жевания.

По форме можно выделить свод нёба куполообразный, широкий полуовальный, узкий готический. Некоторые авторы описывают формы нёба, как прямоугольная, треугольная и уплощённая. Считается, что самым благоприятным для опоры протеза является широкое нёбо полуовальной и умеренно куполообразной форм.

Длина твёрдого нёба устанавливается от вершины резцового сосочка до задней носовой ости. Ширина его соответствует расстоянию между крайними точками с обеих сторон в области вторых моляров.

Посредине твёрдого нёба проходит одноимённый (срединный) шов, который может быть выпуклым, плоским или втянутым, имеющим вид узкой борозды. Форма шва должна учитываться при конструировании базиса протеза. Нередко по линии сращения нёбных отростков в.ч. и горизонтальных пластинок нёбных костей образуется костный выступ (торус), размеры и форма которого варьируют. Форма его может быть веретенообразной, яйцеобразной дольчатой, смешанной и атипичной. По локализации торус может быть передним, срединным, задним и тотальным: валик тянется вдоль всего нёба. Торус бывает разных размеров по ширине, длине и высоте. Он может едва возвышаться над окружающими тканями, а порой выступать над ними более, чем на 20 мм.

Выпуклый нёбный шов и торус являются неблагоприятными факторами при протезировании. Они покрыты тонкой неподатливой слизистой оболочкой, не имеющей подслизистого слоя, и непосредственно сращённой с надкостницей. Протез, опираясь на эти костные образования, травмирует покрывающую их слизистую оболочку, балансирует на них. Нередко здесь происходят переломы базиса протеза, изготовленного из пластмассы.

Для конструирования протеза имеют большое значение задняя часть горизонтальных пластинок нёбной кости, которая может быть плоской и сводчатой, и задняя носовая ость, образованная сращением указанных пластинок. Задняя носовая ость образует выступ, подобный язычку различной выраженности. Этот участок является местом прикрепления апоневроза мягкого нёба и мышц его поднимающих Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легко ранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление здесь обычно приводит к возникновению на слизистой пролежней.

Продолжением твёрдого нёба является мягкое нёбо. В месте перехода, по сторонам от заднего носового выступа, на линии, соединяющей точки у основания альвеолярных бугров верхней челюсти, находятся нёбные (слепые) ямки. Они расположены в непосредственной близости от так называемой вибрирующей зоны «А», дистальной границей которой является линия «А». Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки, располагающийся на мягком нёбе и определяемый при произношении звука «А». Таким образом, этот участок является не анатомическим образованием, а только – функциональным. Направление вибрирующей зоны обычно изменяется в соответствии с формой нёба: чем выше свод нёба, тем более она располагается кпереди и тем резче её изгиб. При плоском нёбе вибрирующая зона «А» простирается обычно дальше кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется её широкий задний край. Следует различать эту зону и границу между твёрдым и мягким нёбом, находящуюся впереди неё. Дистальный край базиса протеза должен проходить в пределах вибрирующей зоны и перекрывать слепые ямки приблизительно на 2 мм.

Однако, степень возможного удлинения дистального края протеза зави-сит от величины угла наклона мягкого нёба по отношению к глотке. Различа-ют три формы ската мягкого нёба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом скате дистальный край твёрдого нёба соответствует месту непо-средственного перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого нёба. При таких условиях возможность удлинения дистально-го края протеза весьма ограничена и нёбная часть замыкающего клапана имеет вид узкой полоски.

В переднем отделе твёрдого нёба имеется несколько поперечных извилистых валиков (складок), расходящихся в стороны от срединного нёбного шва. Они играют важную роль на протяжении всей жизни человека. В грудном возрасте они занимают значительную поверхность нёба и помогают ребёнку удерживать сосок груди матери во время сосания. С возрастом они становятся менее выраженными вследствие атрофии, однако, продолжают играть важную роль в произношении определённых звуков, поддержании тактильной и вкусовой чувствительности языка. Поэтому при формировании базиса съёмного протеза следует тщательно воспроизводить на нём рельеф нёбных складок.

Важное значение для протезирования беззубых больных имеет клиниче-ская анатомия альвеолярного отростка в.ч.: степень и характер его атрофии, рельеф и форма его ската и гребня, наличие на нём выступов и дефектов. С потерей зубов возникает атрофия альвеолярного отростка. Степень выраженности, характер атрофии зависят от причины удаления зубов и времени, которое прошло после их удаления. В зависимости от этого наблюдаются различные клинические разновидности форм в виде равномерной и неравномерной атрофии отростка. По степени, количественной выраженности атрофия может быть незначительная (слабо выраженная), значительная (сильно выраженная) и средняя. В различных отделах альвеолярного отростка выраженность атрофии может отличаться.

Учитывая особенности атрофии альвеолярных отростков, многие авторы предложили классификации типов верхних челюстей.

Так, Шредер выделил три типа беззубой в.ч. Первый тип характеризуется высоким сводом нёба, хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, выраженными буграми в.ч., высоким расположением переходной складки и мест прикрепления мышц. Этот тип в.ч. является благоприятным для протезирования, т.к. имеются хорошие условия для фиксации протеза. Второй тип характеризуется средней степенью атрофии альвеолярного отростка, умеренной высоты сводом твёрдого нёба и ещё сохранившимися буграми в.ч. Переходная складка и места прикрепления мышц расположены ниже, чем при первом типе. При резком, активном сокращении мышц, окружающих протез, может произойти нарушение его фиксации. При третьем типе наблюдается почти полная атрофия альвеолярного отростка, плоское нёбо, слабо выраженные бугры в.ч., значительное уменьшение её объёма.

А.И.Дойников дополнил классификацию Шредера, добавив ещё два типа в.ч., т.к. в ней не нашёл отражения характер атрофии альвеолярного отростка – неравномерная и равномерная атрофия. При четвёртом типе по А.И.Дойникову хорошо выражен альвеолярный отросток в переднем отделе и значительно атрофирован – в боковых. При пятом типе, наоборот, в переднем отделе альвеолярный отросток атрофирован, а в боковых, сохранён.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней челюстей. К первому типу он отнёс в.ч. с незначительной равномерной атрофией альвеолярных отростков, хорошо сохранившимися буграми в.ч., высоким сводом нёба, на котором ясно выражены поперечные складки. Уздечка верхней губы, щёчно-альвеолярные тяжи прикрепляются высоко, у основания альвеолярного отростка. Здесь условия для протезирования хорошие. При втором типе наблюдается средняя равномерная атрофия альвеолярного отростка, бугры в.ч. выражены меньше, несколько уплощён свод нёба, отмечается более низкое прикрепление уздечек и тяжей слизистой. Всё это создаёт менее благоприятные условия для получения хороших результатов протезирования. Третий тип при резко выраженной, но равномерной атрофии альвеолярного отростка, слабо выраженных буграх в.ч., плоском нёбе – самый неблагоприятный для протезирования. Здесь часто гребень альвеолярного отростка и уровень свода нёба находятся в одной плоскости. На нёбе едва проявляются поперечные складки. Уздечка губы, щёчно-альвеолярные тяжи, переходная складка прикрепляются на уровне гребня альвеолярного отростка. При этом типе наблюдается резкое уменьшение объёма в.ч. Четвёртый тип, как клиническая разновидность, представляет собой смешанную форму в виде сочетания различных степеней атрофии альвеолярных отростков. Чаще в большей степени атрофия выражена в боковых отделах, реже – в переднем.

При наличии зубов вестибулярная поверхность альвеолярного отростка неровная, имеет выпуклости, соответствующие корням зубов. Сам альвеолярный отросток в переднем отделе несколько наклонён вперёд. Такая форма его сохраняется при первом типе атрофии в.ч. и является выгодной для протезирования. При средней и выраженной атрофии скаты альвеолярных отростков сглаживаются, становятся более пологими.

Практическое значение для планирования и проведения эффективного протезирования имеют формы ската альвеолярного отростка при полной потере зубов. Изучение их позволило выделить три формы: пологая, отвесная и с навесом. Наиболее благоприятным для сохранения замыкающего клапана во время функции протеза является альвеолярный отросток с отвесной вес-тибулярной поверхностью, т.к. при малых смещениях протеза контакты его краёв со скатом не нарушаются, вследствие чего воздух под базис протеза попасть не может. Отлогий скат менее благоприятен и при малейших смещениях протеза имеется возможность проникновения воздуха под него и нарушение фиксации. При нависающем скате возможно не создавать замыкающий клапан, протез хорошо удерживается за счёт анатомической ретенции.

Важное практическое значение для успешного протезирования имеет форма и рельеф альвеолярного гребня. И.М.Оксман выделил семь клинических разновидностей этих форм: 1) треугольно-остроконечная, наблюдаемая чаще в переднем отделе нижней челюсти, иногда она имеет зубчатый вид, при котором несколько остроконечных выступов чередуются друг за другом, 2) форма усечённого конуса, 3) прямоугольная, 4) шиповидная, 5) полуовальная, 6) уплощённая, встречающаяся при 3 и 4 степени атрофии нижней челюсти в боковых отделах, когда челюстно-подъязычные линии выступают над альвеолярным гребнем, 7) шишковидная, которая часто наблюдается в области бугров в.ч.

Наиболее благоприятными для протезирования являются формы усечённого конуса и полуовальная, т.к. жевательное давление здесь передаётся на широкое основание альвеолярной части. Шишковидная форма менее благоприятна для протезирования, т.к. здесь часты пролежни на слизистой оболочке вестибулярной поверхности. Очень неблагоприятны для протезирования треугольно-остроконечная форма, её разновидность – зубчатая форма, а также – шиповидная. При этих формах часто травмируется слизистая оболочка, больные ощущают боль при давлении протеза во время жевания.

Альвеолярный отросток в.ч. с обеих сторон завершается буграми, которые выглядят в виде утолщений и возвышений кости. Иногда бугор может отсутствовать, особенно при значительной атрофии, и на его месте можно обнаружить узкий гребешок, нередко подвижный, т.к. не имеет костной основы. Хорошо сохранённые бугры, даже при значительной атрофии альвеолярного отростка в других участках, позволяют обеспечить хорошую фиксацию полного протеза. Особенно ценен бугор, если его внеш-няя поверхность выглядит в виде закруглённого, умеренно развитого выступа. Важной для устойчивости полного протеза является и форма глоточной поверхности бугра. Когда она высокая, округлая – это является удобным для фиксации протеза. В тоже время она может быть сильно суженной под влиянием тяги крылочелюстной складки.

Непосредственно за бугром верхней челюсти имеется челюстно-крыловидная выемка, которая образована с одной стороны дистальной его поверхностью, а с другой – крыловидным отростком основной кости. Задней границей борозды служит крылочелюстная складка, которая прикрепляется к крыловидному отростку. Заднебоковые края протеза должны располагаться в середине челюстно-крыловидной выемки. При широком открывании рта про-исходит натяжение крылочелюстной складки, что может смещать полный протез. При этом происходит повреждение её слизистой оболочки.

В боковом, щёчном отделе преддверия полости рта при пальпации обнаруживается широкий костный валик, являющийся основанием скулового отростка в.ч. Этот выступ покрыт тонкой, не имеющей развитого подслизистого слоя слизистой оболочкой, которая легко повреждается краем протеза.

Практическое значение имеет форма альвеолярных дуг беззубых челюстей. Принято считать, что зубная дуга в.ч. имеет форму полуэллипса, а нижней челюсти (н.ч.) – параболы. После потери зубов форма альвеолярных дуг и их размеры резко отличаются от формы зубных дуг и со временем продолжают изменяться. Беззубые челюсти могут иметь следующие формы альвеолярных дуг: квадратную, треугольную и овоидную. Наиболее благоприятной формой для удержания протеза является квадратная. Такая форма альвеолярных дуг создаёт максимум ретенции, оказывая сопротивление горизонтальным, сагиттальным и вращательным силам. Наиболее неблагоприятна треугольная форма, позволяющая протезу смещаться вперёд.

С изменением формы беззубых альвеолярных дуг происходит нарастание несоответствия их геометрических форм у противоположных челюстей, что создаёт большие трудности при постановке зубов и отрицательно влияет на стабилизацию полных протезов.

Спереди, по средней линии в.ч., несколько дистально от вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек. При сохранившихся зубах он располагается между центральными резцами с нёбной стороны, а с потерей зубов приближается к альвеолярному гребню. При выраженной атрофии альвеолярного отростка он может оказаться на самой вершине его гребня и соединиться с уздечкой верхней губы. Резцовый сосочек представляет собой овально-конусовидной формы соединительно-тканное уплотнение слизистой оболочки, непосредственно сращённое с надкостницей и прикрывающее резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. У некоторых больных он может быть гипертрофированным, сильно подвижным, болезненным при надавливании. При получении оттиска и конструировании базиса протеза следует учитывать анатомические особенности резцового сосочка.

Знание особенностей слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, имеет большое значение для планирования и исхода протезирования. Особенности строения и состояния слизистой оболочки протезного ложа у каждого больного следует учитывать при выборе оттискного материала и метода получения оттиска. Одним из первых, кто обратил внимание на клиническое значение податливости слизистой оболочки протезного ложа, был Суппле.

Оценивая её состояние с клинических позиций на основании клинических методов обследования, он выделил четыре класса: 1-й класс – идеальное протезное ложе, покрытое упругой, плотной, умеренно податливой, хорошо развитой слизистой оболочкой; 2-й класс – твёрдое протезное ложе, сопровождаемое атрофированной, бледной, истончённой слизистой оболочкой, неудобной для протезирования; 3-й класс – рыхлая, пастозная оболочка при низком альвеолярном отростке, Суппле её назвал «мягкий рот»; 4-й класс – слизистая оболочка, собранная в легко смещаемые тяжи и складки, которые легко ущемляются протезом. Беззубая челюсть здесь имеет резко атрофированную альвеолярную часть. К этому же классу относится альвеолярный «болтающийся (петушиный) гребень», если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в стороны. Наиболее часто при быстрой атрофии кости, наблюдаемой у больных, потерявших зубы по поводу пародонтита, болтающийся гребень возникает в переднем отделе альвеолярных частей и в области бугров в.ч. При протезировании он создаёт много проблем, для решения которых здесь, в первую очередь, приходится применять особые методы получения оттисков.

Важное значение имеет также изучение степени податливости отдель-ных зон слизистой оболочки твёрдого нёба. Люнд выделил 4 зоны: 1) сли-зистая, покрывающая область срединного шва, тонкая, не имеет подслизис-того слоя, податливость её ничтожна; Люнд назвал её срединной фиброзной зоной; 2) слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, была названа им периферической фиброзной зоной, т.к. она, почти лишённая под-слизистого, слоя, имеет слабую податливость; 3) область поперечных скла-док и поверхность между альвеолярным отростком и срединной фиброзной зоной в области жевательных зубов; эта слизистая прикрепляется к периосту при помощи слоя, состоящего преимущественно из жировой ткани толщиной 1-2 мм; названа эта зона «жировой»; 4) эта зона охватывает заднюю треть твёрдого нёба, имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани; она пружинит в вертикальном направ-лении и обладает наибольшей податливостью; Люнд назвал её «железистая зона».

Большинство исследователей связывают податливость слизистой обо-лочки в этих зонах структурными особенностями её подслизистого слоя и, в частности, с расположенными в нём жировой клетчаткой и слизистыми желе-зами. Коллоидное содержимое слизистых желёз и жировой клетчатки, подчи-няясь законам гидростатики, не сжимается при давлении. Однако, оно может перераспределяться при надавливанни по поверхности твёрдого нёба, костной основе протезного ложа, определяя податливость слизистой оболочки, уменьшение объёма тканей.

Иной точки зрения придерживается Е.И.Гаврилов, разработавший тео-рию буферных зон. Он считает, что вертикальная податливость слизистой оболочки, главным образом, обусловлена наличием в подслизистом слое кровеносных сосудов, которые могут при надавливании на слизистую быстро опорожняться, а при снятии давления, вновь заполняться кровью. Где больше сосудов, там выше податливость слизистой оболочки. Участки слизистой оболочки нёба с обширными сосудистыми полями, обладающими как бы рессорными свойствами, Гаврилов назвал буферными зонами.

Осматривая преддверие рта, изучают топографию переходной складки – место перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. В подвиж-ной слизистой выделяют границу между пассивно-подвижной слизистой и активно-подвижной. Пассивно-подвижная слизистая оболочка – её участок, который может смещаться в различных направлениях, только при приложении внешней силы, благодаря имеющемуся в нём выраженному подслизистому слою. Другое название, которым часто называют этот участок слизистой в ортопедической стоматологии, – нейтральная зона. Активно-подвижная слизистая оболочка – участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.