Ортопедия / Методички 4 курс / весенний семестр / Зан.8.Инд.л на н.ч.Гербст

Занятие №8 (3,0 академических часа).

Тема занятия: Припасовка индивидуальной ложки на нижней беззубой челюсти (по Гербсту), получение функционального от-тиска.

Цель занятия: Студенты должны научиться выбирать методику функ-ционального оттиска в зависимости от клинических условий у конкретного больного, припасовывать жёст-

кую индивидуальную ложку (ИЛ) на нижней беззубой челюсти по методике Гербста и получать функциональ-ный оттиск.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.

Этапы занятия	____Материальное оснащение______ Оборудование | Учебные пособия, | средства контроля			Место про- ведения занятия		Время (в мину-тах).
1.Проверка исходного уровня зна- ний. 2.Инстук-таж препо-давателя. 3.Решение ситуацион-ных задач. 4.Демонст-рация при-пасовки ИЛ на н.ч. и получение функцио-нального оттиска. 5.Самостоя-тельная ку-рация боль-ных студен-тами. 6.Разбор курации больных студентами, решение ситуацион-ных задач для контро-ля усвое-ния. 7.Задание на следую-щее заня-тие.		Ноутбук с проекто-ром. Зубоврачебное крес- ло, бормашина, инс-трументарий для ос-мотра больного и обработки ИЛ, жёсткая ИЛ, оттиск-ные материалы. -----------«------------	Контрольные тесты, вопросы и задачи для проверки исходных знаний, модели беззу-бых челюстей, ИЛ, ви-деоматериалы. План содержания заня-тия, ЛДС, таблицы. Ситуационные задачи, «ориентировочные кар-точки», ЛДС. История болезни боль-ного, схема ООД. ----------«------------ Заполненные истории болезней, клинические ситуационные задачи и тестовые задания. Учебники, лекции, методическая разработ-ка, дополнительная ли-тература.		Врачебный кабинет по-ликлиники. --------«------- --------«-------- --------«-------- --------»-------- --------«------- --------«--------		20 2 15 30 50 15 3

Вопросы для контроля уровня исходных знаний.

1. Понятие «буферных зон».

2. Теория «буферных зон.

3. Классификация оттисков по Е.И.Гаврилову.

4. Определение функционального оттиска.

5. Показания к изготовлению ИЛ по первому и второму слою.

6. Показания к получению разгружающих, компрессионных и дифференци-

рованных оттисков.

7. Что такое переходная складка?

8. Понятие неподвижной, активно-подвижной и пассивно-подвижной (нейтральная зона) слизистой.

9. Границы индивидуальной ложки на нижней челюсти (н.ч.).

10. Коррекция нижней ИЛ по вестибулярному краю.

11. Коррекция нижней ИЛ в дистальных отделах.

12. Коррекция язычного края нижней ИЛ.

13. Недостатки припасовки индивидуальных ложек по методике Гербста.

Ситуационные задачи на раскрытие содержания темы занятия.

1. При осмотре ИЛ на нижнюю челюсть выявлено наличие на ней острых краёв и выступов, вследствие имевшихся на гипсовой модели пор. Ваши действия.

2. При наложении нижней индивидуальной ложки выявлено, что она отдавливает уздечку нижней губы и слегка перекрывает щёчно-альвео-

лярные тяжи. Ваши действия.

3. При осмотре нижней индивидуальной ложки выявлено, что её язычный край перекрывает челюстно-подъязычные линии, имеющие округлую форму, на 4 мм. Ваши действия.

4. При наложении нижней ИЛ выявлено, что справа она не перекрывает слизистый ретромолярный бугорок, а слева, перекрывая таковой, отдав-ливает крылочелюстную складку. Ваши действия.

5. После припасовки нижней ИЛ в области слизистых ретромолярных бугорков она полностью их перекрывает. Ваши дальнейшие действия.

6. После припасовки нижней ИЛ она хорошо фиксируется при проведении проб Гербста не в максимальном объёме выраженности. Ваши действия по её подготовке перед получением функционального оттиска.

7. Для снятия функционального оттиска Вы выбрали цинкоксидэвгеноловую оттискную массу. Ваши действия с этим материалом.

Ответы к ситуационным задачам.

1. Перед введением ИЛ в рот больного её следует внимательно осмотреть и пропальпировать на наличие острых выступов и краёв, Выявленные выступы удаляются при помощи карборундовых и металлических фрез и фасонных головок. Острые края ИЛ заглаживаются и закругляются теми же инструментами. Окончательная обработка проводится эластичными шлифовальными кругами.

2. В крае ложки, соответственно месту прикрепления уздечки нижней губы, создаётся выемка с хорошо закруглёнными краями. Незначительное перекрытие индивидуальной ложкой щёчно-альвеолярных складок можно оставить.

3. Идивидуальная ложка должна перекрывать челюстно-подъязычные линии округлой формы на 1,5-2,0 мм. Заострённые таковые гребни ИЛ не перерывает, а только доходит до них. Для обработки ИЛ используются карборундовые, металлические фрезы и эластичные шлифовальные круги.

4. ИЛ-ку справа следует удлинить при помощи самотвердеющй пластмассы или термомассы так, чтобы её край перекрывал слизистый ретромоляр-

ный бугорок. Слева край ложки укорачивается до тех пор, пока она не перестанет отдавливать крылочелюстную складку при широком открывании рта.

5. После коррекции границ ИЛ в области ретромолярных слизистых бугорков приступают к её припасовке при помощи проб Гербста.

6. После припасовки нижней ИЛ на её внутренний край между первыми премолярами наклеивается валик разогретой термомассы толщиной

8-10 мм, остончающийся к краям. Валик разогревают в горячей воде при температуре около 60°С, ложку вводят в рот больного и просят его надавить языком на щёки справа и слева по два раза. Затем проводится окантовка её краёв при помощи термомассы или специальных искусст-

венных каучуков.

7. Цинкоксидэвгеноловые материалы выпускаются в двух тубах, в одной из которых располагается основная масса, во второй – отвердитель (катали-

затор). На специальную пластинку из мелованной белой бумаги выдавли-

вается необходимое количество паст в равных объёмах, которые в течение 30 секунд перемешиваются широким шпателем до гомогенной консистенции. Полученная паста равномерным слоем наносится на ИЛ, которая затем вводится в рот больного и прижимается к протезному ложу.

Края оттиска формируются при помощи проб Гербста при полузакрытом рте.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРИПА-СОВКЕ ИЛ НА НИЖНЕЙ БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ ПО МЕТОДИКЕ ГЕРБСТА И ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА.

Этапы лечения	Условия проведения	Как правильно выполнять и критерии самоконтроля
I	II	III
1. Усадите больного. 2. Выбор ме-тода снятия оттиска и оттискного материала. 3.Оцените техническое исполнение ИЛ. ____I______ 4. Припасов-ка индиви- дуальной ложки на беззубой нижней че-люсти. 5. Снятие функцио-нального от-тиска с без-зубой ниж-ней челюс-ти.	Зубоврачебное кресло,стомато-логическая уста-новка, инстру-менты для ос-мотра больного и обработки ИЛ, поликлиническая история болезни больного, схема академической истории белезни, хема ООД, ИЛ, оттискные мате-риалы, спиртов-ка, зуботехниче-ский шпатель, пластинка базис-ного воска. --------«-------- -------«------- ______II_______ --------«-------- -------«-------	Смотри методичку первого занятия и схему академической истории болезни по ортопедической стоматологии для студентов. В зависимости от типа атрофии челюсти, класса слизис-той оболочки протезного ложа по Суппле, выраженнос-ти костных образований на протезном ложе выберитке метод получения функционального оттиска (разгружа-ющий, компрессионный, дифференцированный). а) При атрофичной, истончённой слизистой оболочке, особен-но в сочетании с костными выступами снимают разгружающий оттиск перфорированными ИЛ-ми с по-мощью жидких оттискных материалов (Репин, Дентол, искусственные каучуки низкой вязкости: пасты, гели). б) При равномерно податливой слизистой оболочке, с хорошо выраженным подслизистым слоем, снимают компрессионный функциональный оттиск (лучше всего под жевательным давлением) с применением термомасс или искусственных каучуков пастообразной консис- тенции, но не гелей. в) При наличии у больного слизис-той оболочки с зонами, различающимися по степени податливости, применяют дифференцированный от-тиск, например, при наличии «болтающегося (петуши-ного) гребня». Осмотрите ИЛ: на ней не должно быть острых высту-пов и краёв, толщина её должна быть равномерной, око-ло 2 мм. При наличии на ИЛ дефектов проведите необ-ходимую коррекцию. _____________________III________________________ а) После дезинфекции и ополаскивания в проточной воде ИЛ вводится в рот и прижимается к протезному ложу на нижней челюсти. Проверьте: не отдавливает ли она крылочелюстные складки. Если необходимо, проведите необходимую коррекцию ИЛ. б) Освободите от сдавливания ложкой уздечек нижней губы и языка и щёчно-альвеолярные тяжи. в) Проверьте перекрытие ИЛ нижнечелюстных ретро-молярных слизистых бугорков, они должны быть перекрыты полностью. Если ложка коротка, край её можно удлинить самотвердеющей пластмассой или твёрдой термомассой. Критерий самоконтроля: При правильной коррекции ИЛ не отдавливает крылочелюстные складки при широ- ком открывании рта. г) Припасуйте нижнюю ИЛ при помощи функциональ- ных проб Гербста: 1) Наложив ложку, попросите больного слегка приот-крыть рот – при смещении ложки укоротите её по вест-булярному краю на всём протяжении.. Критерий самоконтроля: при лёгком открывании рта ИЛ не смещается после правильной коррекции. 2) Попросите больного открыть рот шире – если ИЛ смещается в заднем отделе, то она коррегируется по вестибулярному краю в области боковых зубов, а если ИЛ приподымается спереди, то край её сошлифовы- вается между клыками. 3) Попросите больного проглотить слюну – при смеще- нии ИЛ укорачивается её край от нижнечелюстного слизистого бугорка до челюстно-подъязычной линии. Критерий самоконтроля: При правильной коррекции ИЛ устойчива при глотании и оно безболезненно для больного. 4) Попросите больного провести кончиком языка по красной кайме нижней губы – при смещении ложки сошлифовывается её край вдоль челюстно-подъязычной линии. 5) Попросите больного дотронуться кончиком языка по очереди к слизистой щеки в области углов рта. При смещении ИЛ коррегируется на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае. Если язык повёрнут влево – коррекция проводится справа и наоборот. 6) Попросите больного слегка высунуть язык по направлению к носу – при смещении ложки она коррегируется в области уздечки языка. 7) Попросите больного вытянуть губы вперёд и, если она смещается, то край её коррегируется между клыками. д) Сформируйте подъязычный валик из термопластич- ной массы толщиной 8-10 мм и приклейте его к ИЛ на по краю её язычной поверхности приблизительно между первыми-вторыми премолярами. Разогрейте термомассу и, наложив ложку, попросите больного поочерёдно упереться языком к слизистой щёк у углов рта. Охладите термомассу и выведите ложку. Критерий самоконтроля: правильно сформированный валик должен заполнять объёмно подъязычное прост-ранство, не перекрывая pliсa sublingualis. При правиль-но проведенной припасовке нижней ИЛ она не должна смещаться при проведении функциональных проб при 1-й и 2-й степени атрофии челюстей по Оксману, а при 3-й степени атрофии ИЛ должна быть устойчивой при незначительной выраженности функциональных дви-жений. В зависимости от клинических условий и выбранного метода снятия оттиска подберите оттискную массу. а) Для получения разгружающего оттиска перфори- руйте ИЛ и снимите функциональный оттиск жидким (с пониженной вязкостью) оттискным материалом: Ре-пин, Дентол, искусственные каучуки (консистенция гелей). б) Для снятия компрессионного оттиска используйте термомассы или искусственные каучуки средней вязкости (консистенция паст). Снимать оттиск предпочтительно под жевательным давлением после определения цент- рального соотношения челюстей. Прикусные валики в этом случае моделируются непосредственно на индиви- дуальных ложках. в) Для получения дифференцированного оттиска сни- мите сначала оттиск под давлением. Затем уберите от-тискную массу с участков, которые следует разгрузить. В этих участках ИЛ создайте отверстия, нанесите сюда выбранную оттискную массу низкой вязкости и получи- те окончательный оттиск. Для оформления краёв оттисков используйте те же функциональные пробы, что и припасовке ложек. Сле-дует исключить выполнение проб с максимальной амплитудой движений: широкое открывание рта, сильное высовывание языка в направлении кончика носа и вытягивание губ вперёд. Критерий самоконтроля: правильно снятый функцио- нальный оттиск хорошо фиксируется на челюсти, имеет равномерную толщину, отражает объёмность клапан- ной зоны по переходной складке, даёт чёткий отпечаток рельефа поверхности протезного ложа.

Задачи по контролю результатов усвоения.

1. Больной К. 70 лет обратился с целью повторного протезирования беззубой полости рта. Объективно: имеется III тип атрофии обеих челюстей по классификации Оксмана. Слизистая оболочка, покрывающая протезное ложе, умеренно податлива, имеется высокий тонус мышц дна полости рта.

Задание: Укажите наиболее целесообразную методику получения функциональных оттисков.

2. Больная В. 65 лет обратилась для протезирования нижней беззубой челюсти. Объективно: атрофия нижней челюсти по IV типу по классифи-

кации Оксмана (атрофия в переднем отделе по III типу, а боковых отделах – по II типу). Резко выражена подбородочная ость (некоторые авторы называют её torus geniolingualis), выступающая на уровне с гребнем альвеолярной части.

Задание: Укажите особенности получения функционального оттиска у этой больной.

3. У больного С. 70 лет функциональный оттиск, полученный с беззубой нижней челюсти, имеющей резко выраженные заострённые челюстно-подъязычные линии, перекрывает последние на 4 мм.

Задание: Укажите: а) правильно ли определены границы индивидуальной ложки? б) Ваши действия в данной ситуации.

4. Наложенная на н.ч. ИЛ при широком открывании рта приподнимается в задних отделах.

Задание: Назовите возможные причины смещения ИЛ. Ваши действия.

Ответы на ситуационные задачи по контролю результатов усвоения.

1. Следует получить компрессионные функциональные оттиски.

2. Поскольку в области подбородочной ости слизистая оболочка истончена, в этом месте индивидуальную ложку следует изготавливать по второму слою. Край индивидуальной ложки, для создания здесь замыкающего клапана, по возможности, должен перекрывать подбородочную ость, оставляя свободными выводные протоки подъязычных слюнных желёз. Для уменьшения давления протеза на подбородочную ость оттиск в области неё получают с декомпрессией (разгружающий оттиск). Целесо-образно в этом месте изготавливать протез с эластичной подкладкой (двухслойный базис).

3. а) Острые, резко выраженные челюстно-подъязычные линии не перекрываются индивидульной ложкой, край её доводится до уровня наиболее выступающей части костного гребня. б) Следует удалить оттискной материал, провести коррекцию язычного края ИЛ и повторно получить функциональный оттиск.

4. ИЛ приподнимается сзади при медленном широком открывании рта вследствие: а) Дистальные её края отдавливают крылочелюстные складки. Действия врача: следует укоротить дистальные края ложки. Если при открывании рта приподнимаются задние участки слизистых бугорков, освобождая от сдавливания крылочелюстные складки, следует ИЛ укоро-

тить таким образом, чтобы она перекрывала только неподвижную часть бугорков. б) Чрезмерно расширена граница ИЛ в области щёчного кармана. Действия врача: следует укоротить край ИЛ от слизистого бугорка до места, где приблизительно располагался первый моляр. Критерий самоконтроля: при наложении ИЛ на челюсть, при широко открытом рте, она не отдавливает крылочелюстные складки, а при неполном, умеренном открывании рта, она не смещается с протезного ложа.

Задание на дом.

Тема следующего занятия №9: Теоретическое обоснование определения центрального соотношения челюстей.

Литература.

Основная:

1. Лекция.

2. Методическая разработка к занятию №9

3. В.Н.Трезубов Ортопедическая стоматология, С.-Петербург,

А.С.Щербаков, ФОЛИАНТ, 2010.

Л.М.Мишнев,

4. Н.Г.Аболмасов, Ортопедическая стоматология, Смоленск,

Н.Н.Аболмасов, МЕДпресс-информ, 2007.

В.А.Бычков и др.,

5. В.Н.Трезубов, Ортопедическая стоматология (технология ле-

Л.М.Мишнев, чебных и профилактических аппаратов),

С.-Петербург, Спец-Лит, 2003.

Дополнительная:

6. Б.П.Марков, Руководство к практическим занятиям по орто- И.Ю.Лебеденко, педической стоматологии, ч.1,2, Москва, ГОУ

В.В.Еричев, ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

7. Н.В.Калинина, Протезирование при полной потере зубов,

В.А.Загорский, Москва, Медицина, 1990.

8. В.Н.Копейкин, Ортопедическая стоматология, Москва,

В.А.Пономарёва, и др., Медицина, 1988.

9. П.Танрыкулиев, Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями, Ашхабад,

Магарыф, 1988.

8