Ортопедия / Методички 3 курс / осенний семестр / тема 13

Занятие № 13

Тема занятия: Виниры: определение, классификация, условия и показания к протезированию. Принципы и методы препарирования зубов. Прямой и косвенный метод изготовления.

Цель занятия: Научиться определять показания к применению виниров; ознакомиться с методикой изготовления композитных виниров комбинированным методом.

Вопросы для контроля исходных знаний:

1. Перечислить причины наружных цветовых дефектов зубов.

2. Перечислить причины внутренних (глубоких) цветовых дефектов зубов по классификации ВОЗ.

3. Перечислите ятрогенные дефекты зубов.

4. Какие из часто встречающихся эстетических дефектов можно отнести к дефектам положения зубов?

5. Определение тремы, диастемы (Жилина ВВ. БМЭ,1985,т.25,с.243).

6. Определение композиционного материала (композита).

7. Пациентка 16 лет обратилась за консультацией к стоматологу. Считает, что у неё «желтые зубы» и желает протезироваться металлокерамическими коронками. Ваши действия?

8. В кресле пациент 20 лет, диагностирован флюороз средней тяжести, тремы, диастема 0,5-1,0мм. Ваши планы?

9. При клиническом осмотре 30-ти летней пациентки, жалующейся на «разноцветные зубы», определяется множество функционально полноценных, но заметных композитных пломб на передних зубах верхней челюсти; прикус глубокий; зубы не депульпированы. Предложите план лечения.

10. Пациент 35 лет, обратился в клинику с жалобой на травматический откол части коронки верхнего центрального резца. Клинический осмотр и данные ЭОД не выявили отклонений от нормы; на соседнем центральном резце заметная композитная АО, выполненная прямым способом; диастема 1мм. Каковы пути решения проблемы? Какой способ (в случае выбора АО, как метода лечения) изготовления винир целесообразно применить?

11. У пациентки 40 лет центральный верхний резец после лечения верхушечного периодонтита через 3 года значительно изменил цвет. Глубокое внутреннее отбеливание не принесло полноценного результата. Предложите возможные решения.

12. Пациентка 42 лет обратилась в клинику в основном на «разноцветные» верхние зубы из-за множества композитных пломб, поставленных в разное время из различных материалов. При осмотре, кроме того, выявлено при улыбке видимое отсутствие первого премоляра. Второй премоляр депульпирован и изменен в цвете, как и боковые резцы. Больная боится ортопедического лечения; информирована о существовании виниров. Достаточно ли данных, чтобы поставить диагноз и наметить план ортопедического вмешательства? Целесообразно ли применение виниров в данном случае?

13. Мальчик 13 лет имеет травматический откол коронки центрального резца, который произошел, когда ему было 10 лет. Он сразу обратился к стоматологу, чтобы поставить коронку. Тот объяснил, что это делать еще рано, надо подождать 3 года. Мальчик пришел для восстановления дефекта. Предложите Ваше решение. Правильно ли поступил стоматолог 3 года назад? Что делать сейчас?

14. Больной Л, предприниматель. Обратился за консультацией к стоматологу с жалобами на «темные зубы». Больной выкуривает 2 пачки сигарет в день. Объективно: зубы естественного цвета, интактные; имеется пигментированый черного цвета зубной налет, особенно на гранях зуба. Поставьте диагноз. Что Вы посоветуете пациенту?

15. Во время препарирования зубов под АО был обнажен участок дентина. Является ли это ошибкой? Ваши дальнейшие действия

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. Плохой уход за зубами вызывает пигментированный зубной налет, зубной камень; злоупотребление курением, чаем, кофе – камень.

2. Тяжелый флюороз, тетрациклиновой окрашивание зубов, зубы с длительно погибшей пульпой, неудовлетворительное эндодонтическое лечение.

3. Неудовлетворительное лечение кариеса, неудовлетворительное эндодонтическое лечение.

4. Диастема, трема.

5. Трема (греч.trẽma дыра, отверстие) – промежуток между расположенными рядом зубами. Чаще тремы множественны. Промежуток между медиальными резцами называется диастемой. (Жилина ВВ. БМЭ,1985,т.25,с.243).

6. Стоматологический ресторативный материал, состоящий из органической матрицы на основе Бисфенол-А-глицидил-метакрилата, с не менее, чем 70% неорганического наполнителя по словарю Мосби. Классификации – см. рис. …

7. Определить: необходимо ли протезирование или какое-либо другое стоматологическое вмешательство вообще. В случае необходимости лечения, предложит наиболее щадящий метод (отбеливание или виниры(АО) или искусственные коронки).

8. Применить АО для исправления цвета зубов и закрытия диастемы.

9. Целесообразно предложить виниры по следующим причинам: а) соблюдены показания к АО, б) молодой возраст пациентки, в) живые зубы, г) трудности применения коронок из-за глубокого прикуса.

10. Возможно пломбирование СТК (однако, остаются диастема и некачественно изготовленный винир). Возможно применение виниров на оба центральных резца, т.к. имеются показания к АО и одновременно решаются три проблемы: восстановление нарушенной формы коронки зуба, замещение диастемы и замена некачественного винира. В случае выбора АО, целесообразно использование комбинированного способа их изготовления.

Ответ: винир непрямого получения (из СТК или керамики либо искусственная коронка керамическая или металлоркерамическая.

11. Следует дополнительно сошлифовать слой твердых тканей зуба и нанести соответствующий замутнитель (краситель) на зуб, либо нанести замутнитель (краситель) на внутреннюю поверхность АО (по типу перебазировки), либо фиксировать АО на клеящий композит со значительным содержанием соответствующего замутнителя (красителя).

12. Прежде всего необходимо установить доверительные отношения с пациентом. Для постановки диагноза необходимо провести рентгенографию резцов и премоляров на предмет качественного пломбирования корневых каналов и наличие периапикальных очагов воспаления. Объяснить целесообразность протезирования мостовидным протезом и эстетическими коронками по причине отсутствия показаний к применению более щадящего способа - виниров.

13. Диагностика ЭОД более 100 мка, канал проходим, периапикальных изменений нет. Эндодонтическое лечение с последующим введением в пломбированный канал стекловолоконного поста. Совмещение вкладки с виниром и волоконным постом.

14. Провести профессиональную гигиену и предложить уменьшить интенсивность курения.

15. Допускается обнажение 20% дентина на вестибулярной поверхности зуба. Следует применять дентинный (универсальный) адгезив.

Краткое изложение учебного материала:

Расширенный Эстетический Индекс (РЭИ). Это классификация эстетических дефектов зубов и зубных рядов в зависимости от характера нарушения эстетики улыбки.

Определение винира – слой стоматологического материала, имитирующего естественный вид зуба, покрывающий его вестибулярную поверхность

Типы адгезивных облицовок.

ВИНИРЫ

1. Частичные, полные

2. С препарированием, без препарирования

3. Одиночные, системные

4. Постоянные, временные, дополнительного пользования

5. Цветокоррегирующие, фармакокоррегирующие, сочетанные

6. Фарфоровые, акриловые, композитные

ФАРФОРОВЫЕ

1. Полевошпатные алюмооксидные

2. Из литьевой керамики

1. Стеклокерамические

2. Гидрооксиаппатитные

3. Полевошпатные

1. Компьютерные

2. Непрямые

А) изготовленные на платиновой фольге

Б) изготовленные на огнеупорной модели

АКРИЛОВЫЕ

1. Прямые

2. Непрямые

3. Выточенные из гарнитурных зубов

КОМПОЗИТНЫЕ

1. Прямые

2. Непрямые

3. Комбинированные

А) из керомеров

Б) из композитов

1) макронаполненных

2) микронаполненных

3) гибридных

Показания к применению АО – виниров.

1. Цветовые дефекты (группы «А», «Д» по РЭИ)

1. Флюороз

2. «тетрациклиновые» зубы

3. Старые пломбы

4. Окрашивание в результате эндодонтического лечения

5. Окрашивание после травмы

2. Структурные дефекты (группа «Б» по РЭИ)

1. Приобретенные:

А) гипоплазия эмали

Б) откол части коронки

В) истончение вестибулярной эмали

2. Врожденные:

А) несовершенный дентиногенез

Б) несовершенный амелогенез

В) «шиповидные» резцы

III. Диспозиция зубов (группа «В» по РЭИ)

1. Небное положение

2. Разворот зуба по оси

3. Треммы, диастемы

Керамические виниры.

Недостатки общие: хрупкость до фиксации на зубе, трудоемкость и сложность изготовления, гиперблеск (больше естественного зубного), препарирование более значительное (рис. Б, В), чем для композитных виниров (рис. А).

Недостатки по отдельным технологиям.

Для традиционной (полевошпатной) керамики: недостаточная точность прилегания вследствие значительной усадки.

Для литьевой керамики: монохномность, необходимость докрашивания, дороговизна.

Для компьютерных виниров (Cerec 2, Cerec 3): монохномность, необходимость докрашивания, дороговизна.

Особенности препарирования опорных зубов: укорочение режущего края зуба на 1,5 мм; сошлифовывание твердых тканей на 0,7 – 0,9 мм с неизбежным обнажением до 20% - 50% дентина в пришеечной области (рис. 1).

Рис 1. Схема прапарирования зуба для винира: А - композитного (окончатое препарирование); Б и В – керамического.

Комбинированный винир – понятие. Винир, получаемый путем прямого нанесения СТК на препарированную, но не протравленную вестибулярную поверхность зуба, с последующим предварительным моделированием, светополимеризацией, удалением заготовки винира с зуба, окончательной доработкой вне полости рта пациента и фиксацией жидкотекучим композитом на протравленной поверхности опорного зуба (рис. 2).

Рис. 2 . Этапы изготовления композитной АО комбинированным методом:

1 - нанесение красителя на интенсивно окрашенные участки препарированного зуба;

2 - наложение пришеечного и основного композита на непротраленную эмаль и моделирование АО;

3 - А, Б - отделение заготовки АО;

4 - нанесение бондагента на протравленную эмаль и внутреннюю поверхность АО без светополимеризации;

5 - нанесение клеящего композита на внутренюю поверхность АО с последующим наложением АО на зуб.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВИНИРА КОМБИНИРОВАННЫМ СПОСОБОМ.

Этапы	Условия	Как правильно выполнять (делать) и критерии самоконтроля
1	2	3
Первый клинический этап Определить необходимость и возможность применения АО (виниров).	Предварительная беседа с пациентом и клинический осмотр стандартный набор инструментов.	На основании жалоб и анамнеза определить степень беспокойства пациента по поводу обращения в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента (степень важности эстетики улыбки), гигиенические навыки, готовность к периодическим осмотрам у стоматолога. При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Учитывая возможность терапевтического отбеливания зубов, определить необходимость применения виниров.
Определить материал АО и способ их изготовления.	Во время клинического осмотра пациента.	Следует отдавать предпочтение непрямым и комбинированному способам изготовления АО, особенно, при системном исправлении цветовых и структурных дефектов зубов (поражении нескольких зубов); а также в любых сложных ситуациях, когда требуется неоднократная проверка и исправления микропротеза. Прямой способ целесообразен при необходимости быстрого, односеансного исправления и должен рассматриваться как временный. Выбор материала основывается на возможностях зуботехнической лаборатории и навыках врача. Наиболее технологичны СТК (гибридные и микронаполненные)
Зафиксировать (документально) ситуацию до лечения.	Фотоаппарат (стандартные условия съемки)	Желательно сделать цветную фотографию зубов до лечения.
Второй клинический этап. Препарирование зубов.	Турбинная установка. Электро-бормашина. Набор алмазных головок (шаровидная и игловидная либо цилиндрическая с закругленным торцом).	Обычно обезболивания не требуется. В случае болевой реакции пациента применяется инфильтрационная анестезия. Препарирование начинается созданием периферического уступа на вестибулярной поверхности зуба с помощью шаровидной головки, погружаясь на 0,3мм в область десны (не доходя) и на 0,5мм в остальных участках. Наносятся продольные бороздки 0,5мм глубиной, чтобы при последующем сошлифовывании вестибулярной эмали с помощью игловидной головки быть уверенным, что удалено 0,5мм эмали (достигается ровная поверхность эмали-дентина, повторяющая бывшие наружные контуры зуба, ограниченная полукруглым периферическим уступом).
Снятие оттисков.	Стандартные оттискные ложки в/ч и н/ч; Альгинатный оттискной материал.	Снимаются рабочий и вспомогательный оттиски зубных рядов в/ч и н/ч. Отливаются модели из гипса.
Подбор цвета основного композита	Специальная расцветка. Желательно при дневном освещении.	Цвета подбираются отдельно для придесневой трети, средней трети и резцовой трети коронки зуба (обычно резцовая треть актуальна лишь у зубов с высокой прозрачностью).
Получение заготовки(ок) виниров.	Специальной подготовки зубов не требуется. Гладилка, композит, ретрактор, (вазелин), галогеновая лампа.	При наличии больших композитных пломб их поверхность изолируется вазелином для предотвращения склеивания с композитом винира. Далее наносятся порции пришеечного, основного и резцового композита. Проводится предварительная (черновая) моделировка АО с учетом последующего истончения. Светополимеризация (40сек)- в случае использования СТК и самополимеризация ХТК.
Механическое удаление заготовки АО с зуба.	экскаватор (коронко-сниматель Копа)	Введя экскаватор под десневой край АО, оказываем рычагообразное усилие и отделяем заготовку АО от зуба. Повторное установление АО на зубе показывает точное соответствие конгруэнтных поверхностей.
Технические этапы Доработка заготовок АО вне полости рта пациента: а) выверение границ АО б) истончение в)контурирование винира(ов)	Карборундовые или алмазные головки; рабочая и вспомогательная гипсовые модели зубных рядов.	а) Границы виниров определяются валикообразным утолщением, соответствующим периферическому желобку после препарирования. б) Истончение виниров до 0,5мм толщины. в) Наружные контуры АО создаются в соответствии с индивидуальными особенностями рельефа зуба с помощью игловидной алмазной головки.
Шлифовка и полировка АО.	Набор резиновых головок различной дисперсности	Начиная с более «грубых» резиновых головок (либо крупнозернистых пластиковых полидисков), достигается равномерно матовая поверхность без царапин после алмазных головок. Сменив головку на мелкодисперсную, получается поверхность «сухого блеска».
Дополнительная полимеризация виниров	Экспресспо- лимеризатор пластмассы (либо водяная баня).	Полированные АО помещаются в экспрессполимеризатор при 140 С на 7 минут (либо АО помещаются в пластиковый пакет и опускаются в водяную баню на 10 минут)
Третий клинический этап Проверка АО в полости рта пациента.	Готовые АО на рабочей модели передаются в клинику. Набор различных оттенков клеящего композита.	В полости рта пациента АО проверяется на точность прилегания к зубу; соответствие полученного цвета АО оттенку соседних зубов. В случае необходимости небольшой коррекции проводится пробное наложение на непротравленную эмаль без светополимеризации посредством композиционного клея соответствующего оттенка. По достижении оптимального эстетического эффекта пробный клеящий композит удаляют и приступают к процедуре фиксации АО.
Фиксация АО:		Фиксация АО представляет собой ряд стандартных этапов для любых типов виниров, кроме прямых.
1)очистка опорного зуба пемзой;	Пемза, вращающаяся щетка и бормашина.	Удаляется налет, образовавщийся на зубах за время изготовления виниров.
2) отмывание зуба от пемзы водной струей;	Вода.	У пациента должно отсутствовать ощущение «песка на зубах».
3) изоляция рабочего поля от влаги ватными валиками либо рабердамом;	Ватные валики (рабердам), ретрактор.	Валики помещаются в области боковых зубов верхней челюсти и под языком.
4) травление эмали ортофосфорной кислотой;	Кислота (лучше гель) 20-40%.	Гель наносится на 30-60 сек сначала на эмаль, затем на участки обнаженного дентина (соседние зубы изолируются от опорных матричными полосками).
5) смывание кислоты водой;	Вода.	Контрастный гель удаляется с зуба легкой струей воды (ватные валики заменяются на сухие)
6) высушивание протравленной эмали воздухом;	Компрессор без следов масла, влаги (пустер).	Струя воздуха направляется на эмаль. Она становится матовой (дентин остается увлажненным)
7) нанесение бонд-агента на высушенную эмаль и внутреннюю поверхность АО;	Бонд-агент, дентинный адгезив (если требуется), кисточки.	Дентинный адгезив наносится на участки обнаженного дентина; бонд-агент наносится на всю протравленную поверхность зуба и внутреннюю поверхность обезжиренного винира. (без светополимеризации)
8) нанесение композиционного клея.	Клеящий композит выбранного цвета, кисточка.	Клеящий (жидкий) композит выбранного оттенка(ов) наносится на внутреннюю поверхность винира и распределяется кисточкой для избавления от воздушных пузырьков.
9) наложение АО на опорный зуб;	Винир с клеем	Винир переносится на опорный зуб и прижимается к его поверхности.
10) удаление излишков композита гладилкой;	Узкая гладилка, зонд.	Выдавившиеся излишки еще не полимеризованного клеящего композита удаляются гладилкой или зондом (матричные полоски следует удалить).
11) светополимеризация клеящего композита с установленным виниром;	Галогеновая лампа.	Полимеризация (под пальцевым давлением)-проводится по 40 секунд снаружи и со стороны полости рта «через зуб».
12) удаление ватных валиков и ретрактора	Вода, пинцет.	(Наличие ватных валиков и ретрактора будет мешать выполнению последующих манипуляций).
13) устранение явных окклюзионных нарушений на АО;	Алмазные, карборундовые и резиновые головки, копировальная бумага.	Преждевременные контакты на неудаленных излишках выдавившегося клеящего композита, а также на самих АО сошлифовываются и полируются соответствующими головками по отпечаткам копировальной бумаги.
14) удаление избытков полимеризованного клеящего композита	Алмазные головки, абразивные полоски.	Излишки клеящего композита в области десневого края удаляются игловидной алмазной головкой, а с контактных поверхностей абразивными полосками- стрипсами.
15) окончательная полировка АО и выверение окклюзионных отношений с зубами-антагонистами.	Мелкодисперсная резиновая головка	(Проводится через двое суток) Резиновой головкой восстанавливается «сухой блеск» поверхности винира. Выверяются окклюзионные отношения в положении центральной и боковой окклюзии.

Задачи для контроля результатов усвоени:

1. Больная А., 21 года, обратилась в клинику с жалобами на неестественный цвет зубов. Объективно: множественные пятна на всех зубах (от меловидного до коричневого цвета);наиболее темные пятна расположены на верхних зубах. Поставьте диагноз, наметьте план лечения с указанием и обоснованием способа.

2. Больной Л, 19 лет, обратился за консультацией к стоматологу с жалобами на «темные зубы». Больной выкуривает 2 пачки сигарет в день. Объективно: зубы естественного цвета, интактные; имеется мягкий зубной налет, особенно в боковых отделах, а также темно-коричневый ободок по периферии зубов. Поставьте диагноз. Что вы посоветуете пациенту?

3. При обоюдном клиническом осмотре полости рта студентов 3 курса на практическом занятии, у одного студента, пропустившего тему «ВИНИРЫ», диагностировано скученное положение передних зубов и гингивит. Обследуемый пожелал «выровнять зубы» винирами из СТК. На сколько целесообразно это предложение?

4. Пациентка Ю., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на неэстетичные верхние передние зубы из-за множества заметных композитных пломб. Ранее протезировалась металлокерамической коронкой на верхний центральный резец. Объективно: прикус ортогнатический; потерянных зубов нет; на передних зубах имеются фасетки стирания в пределах эмалево-дентинной границы; пломбы функционально полноценны. Искусственная коронка удовлетворяет всем требованиям.