13

Занятие № 3

Тема занятия: Операция препарирования твердых тканей зубов: местные и общие реакции организма больного на препарирование; инструменты, режим препарирования, обезболивание. Подготовка больного к ортопедическому лечению при наличии у него сопутствующих соматических заболеваний.

Цель занятия: Ознакомиться с понятием " препарирование твердых тканей зубов", методикой препарирования, местными и общими реакциями больного на препарирование. Рассмотреть использующиеся для этого инструменты, режим препарирования, научиться выбирать и правильно планировать подготовку больного к ортопедическому лечению.

Задание для контроля исходных знаний

1. С ПОЯВЛЕНИЕМ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ В ВНЧ СУСТАВАХ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ

1. артроза,

2. артрита.

3. привычного вывиха сустава,

4. дисфункции сустава: окклюзионно-артикуляционного синдрома,

5. дисфункции сустава: нейро-мускулярного синдрома,

6. подвывиха сустава.

2. ДЛЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ПРИМЕНЯЮТСЯ

1. вкладки, 3) коронки,

2. полукоронки, 4) штифтовые конструкции,

5) все перечисленные протезы.

3. МЕТОД РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛОЙНОГО ИЗУЧЕНИЯ ФОРМЫ,

СТРУКТУРЫ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕ-

ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НАЗЫВАЕТСЯ

1) телерентгенография, 3) панорамная рентгенография,

2. 2) томография, 4) ортопантомография.

4. ПУЛЬПА ЗДОРОВОГО ЗУБА РЕАГИРУЕТ НА СИЛУ ТОКА, РАВНУЮ

1. 1-2 МкА, 3) 6-10 МкА,

2. 2-6 МкА, 4) 10-15 МкА.

5. ОСНОВНЫМИ МЕТОДАМИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЯВЛЯЮТСЯ

1. субъективные, 3) клинические,

2. объективные, 4) параклинические.

6. К КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ОРТОПЕ-

ДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ОТНОСЯТСЯ

1. сбор анамнеза, 5) осмотр,

2. рентгенография зубов, 6) зондирование,

3. перкуссия, аускультация, пальпация, 7) мастикациография,

4. изучение диагностических моделей, 8) жевательные пробы,

9) элетроодонтометрия.

7. КО ВТОРОМУ КЛАССУ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЕКУ ОТНОСЯТСЯ ПОЛОСТИ,

РАСПОЛОЖЕННЫЕ ____________________________________________________.

8. К ЧЕТВЕРТОМУ КЛАССУ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЕКУ ОТНОСЯТСЯ ПОЛОСТИ,

РАСПОЛОЖЕННЫЕ ____________________________________________________.

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. - 4

2. – 1,3,4

3. – 2

4. – 2

5. – 3,4

6. – 1,3,5,6

7) - на контактных поверхностях премоляров и моляров,

8) - на контактных поверхностях коронок передних зубов

при разрушенном режущем крае коронок,

Краткое содержание темы.

Препарирование зубов - это оперативное вмешательство на твердых тканях. Препарирование (или подготовка) проводится с целью создания места для будущего протеза, облегчения возможности его наложения, улучшения фиксации, эстетики и прогноза протезирования.

Во время препарирования на организм человека действует ряд негативных факторов, которые вызывают местные и общие реакции организма. При препарировании происходит повышение температуры эмали и дентина. Кроме этого на зуб действуют вибрация и давление. В месте контакта с режущим инструментом появляется деструкция эмали и дентина, иногда микротрещины. Нагревание зуба вызывает изменения пульпы на субклеточном, клеточном и тканевом уровне. В ответ на острую операционную травму, которая возникает при значительном сошлифовывании тканей, в пульпе возникают острые сосудистые нарушения в виде расширения кровеносных сосудов, гиперемии и кровоизлияний. Сосудистые нарушения отчетливо проявляются уже через час после начала операции. Через 10-15 дней отмечаются признаки выраженного асептического воспаления. Через 30 дней сосудистые расстройства постепенно ликвидируются, но даже через год в коронковой пульпе части наиболее пострадавших зубов наблюдается сетчатая дистрофия и ложные внутрипульпарные кисты. В более поздние сроки кроме сосудистой реакции, в пульпе большинства зубов обнаружено отложение заместительного дентина. Такое явление следует рассматривать как защитную реакцию пульпы. Кроме этого наблюдаются деструктивные изменения нервов, особенно в коронковой части пульпы.

В пародонте при препарирование возникает локальная вибрация, которая ведет к асептическому воспалению, наиболее выраженному через 6-12 часов, нарушается гемодинамика, отмечается венозный застой, затрагивающий и стенки альвеолы.

Для предупреждения перегрева зуба необходимо работать прерывисто, увеличивать паузы между касаниями, уменьшать приложенное давление, применять качественные центрированные наконечники и абразивные инструменты.

Цель препарирования – не только удаление слоя твердых тканей зуба, но и максимальное сохранение биомеханических характеристик зуба, его структуры и жизнеспособности, что является одним из критериев успешного проведения ортопедического лечения несъемными протезами.

Для достижения поставленной цели необходимо знание строения зуба, номенклатуры боров и принципов их использования, а также соблюдение алгоритма препарирования в соответствии с конструкцией протеза. В набор вспомогательных инструментов входят лоток, стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель , защитные приспособлении.

Для препарирования зубов применяют карборундовые и алмазные головки и круги разных фасонов и размеров, сепарационные диски. По форме рабочей поверхности инструменты подразделяют на шаровидные, цилиндрические, конические, обратноконические, овальные, чечевицеобразные, ромбовидные, пламевидные, грушевидные, игольчатые и пр. Рабочая поверхность может быть металлической (сталь, твердые сплавы: хромистовольфрамовый, хромистованадиевый, титановый), искусственной ( карборунд, электрокорунд), натуральной (наждак, алмазная крошка), эластичной (резина, силикон). Насечка боров бывает продольной, угловой, торцевой, поперечной или комбинированной.

В настоящее время для препарирования зубов чаще всего применяются алмазные (для эмали) и реже твердосплавные (для дентина) боры. Алмазные боры более долговечны и при сошлифовывании твердых тканей меньше нагреваются, что предотвращает развитие микротрещин в тканях зуба.

Для уменьшения травматического воздействия на ткани зуба при препарировании и формирования оптимального микрорельефа культи зуба необходимо использовать боры различной зернистости и в определенной последовательности. Такой алгоритм формирования культи способствует профилактике ошибок на этапах препарирования. Абразивность боров строго регламентирована и, исходя из требований ISO, имеет международную цветовую маркировку (табл.1)

Цветовой код	Размер гранул абразива, мкм	ISO №	Препарирование
Черное кольцо	150-180	544	Грубое предварительное
Зеленое кольцо	125-150	534	Предварительное
Синее кольцо	95-120	524	Основное
Красное кольцо	20-90	514	Шлифование
Желтое кольцо	12-20	504	Финирование
Белое кольцо	6-12	494	Конечное финирование и полирование

На первом этапе препарирования, когда необходимо удалить большое количество твердых тканей зуба, рекомендуется использовать алмазные боры с черной маркировкой. Отдельно нужно рассмотреть боры типа «Торнадо»(рис.1,Д). Это алмазные боры с перекрестными кольцевыми или спиральными насечками обеспечивающими быстрое снятие большого объема твердых тканей зубов. Препарировать такими борами следует осторожно и без давления, т.к. при подготовке под виниры или вкладки тонкие участки эмали могут откалываться, нарушая форму культи.

Необходимую форму культе зуба придают с помощью алмазных инструментов с зеленой или синей маркировкой. Сюда относится сепарация, создание уступа, формирование направляющих канавок. Боры с такой кодировкой позволяют точнее контролировать сошлифовывание твердых тканей.

Окончательное препарирование зуба необходимо проводить алмазными борами с красной и желтой цветовой маркировкой. Для окончательного формирования уступа, создания скосов, фальцев требуется особое внимание и тщательность. Этому способствует низкая абразивность боров. Эти же процедуры можно выполнять твердосплавными борами. Однако при их использовании следует помнить, что их режущие свойства различны при препарировании по и против часовой стрелки. Гладкая поверхность культи зуба, которая образуется после препарирования борами с низкими абразивными свойствами, позволяет снять точный оттиск ее поверхности и, следовательно, максимально точно воссоздать форму культи зуба на рабочей гипсовой модели.

Методика препарирования твердых тканей зубов определяется конструкцией протеза, топографическими особенностями полости зуба, зависит от возраста пациента, особенностей окклюзионных взаимоотношений, размера абразива боров, их формы, скорости вращения режущего инструмента, давления на препарируемый зуб, качества охлаждения.

Традиционная методика препарирования зубов довольно демократична по отношению используемому набору алмазных боров. Минимальный набор состоит из боров четырех основных форм:

• Тонкий конический бор используется для прецизионного препарирования (сепарации) проксимальных стенок зуба (рис.1, А) При работе этим бором нельзя оказывать сильное давление, т.к. абразивные свойства инструмента убывают к кончику и при избыточном давлении он быстро изнашивается, его ось смещается, что делает невозможным прецизионное препарирование.

• Цилиндрический алмазный бор используется для быстрого грубого снятия большого объема твердых тканей как с боковых, так и с окклюзионной ( режущей) поверхности зуба. Этот же бор, зная его диаметр, можно использовать как маркер глубины препарирования, для контролируемого снятия твердых тканей зуба(рис.1,Б).

• Торпедовидный бор – применяют для окончательного препарирования зуба, создания и оформления уступа с углом 135'(рис.1,В).

• Чечевицеобразный бор- позволяет препарировать небную или язычную поверхность зуба, его модификацию( ромбовидный) удобно использовать для препарирования окклюзионной поверхности боковых зубов(рис.1,Г).

Для облегчения владения начинающими стоматологами навыков препарирования различные фирмы-производители выпускают наборы инструментов для контролируемого препарирования. Состав таких наборов и методику препарирования можно рассмотреть на примере двух фирм Meisinger и DFS (Германия).

Набор инструментов для препарирования зубов по Куперу ( фирмы Meisinger, Германия), в своей основе состоит из 8 боров. Среди них три бора-маркера.

Бор-маркер - колесовидный или цилиндрический инструмент с заданным радиусом, позволяющий наносить на зуб маркировочные бороздки определенной глубины для контроля за толщиной сошлифованных тканей. Кроме этого есть фиссурный бор с неработающим кончиком, осуществляет непосредственное препарирование на заданную глубину. Еще в набор входят обычный фиссурный бор, чечевицеобразный и два торцевых.

В набор инструментов Diafutur, DFS (Германия), входят 5 боров. Четыре из них объединены общим принципом конструкции – нерабочий кончик инструмента. Пятый бор является обычным шаровидным. Шаровидный бор (№2) является маркером глубины (ширины уступа), с его помощью создается циркулярная маркировочная борозда. Остальные используются для сепарации (бор с самым длинным не рабочим кончиком - №1 ) и последующего препарирования - №3-5. Для предварительной обработки зуба используется бор №3 с нерабочим кончиком в форме шарика: такая особенность позволяет сошлифовать твердые ткани на глубину, заданную шаровидным бором №2. Твердые ткани препарируются до тех пор, пока кончик не коснется дна маркировочной бороздки. На заключительном этапе используется бор №4 с тонким и коротким нерабочим кончиком. С помощью этого бора окончательно формируются все поверхности культи, а также формируются ширина, форма и уровень уступа. Применения такого бора позволяет создать равномерный по ширине на всем протяжении желобоватый уступ на выбранном уровне относительно края десны. Вариант этого бора с красной маркировкой №5 используют для шлифования всей поверхности культи зуба.

Глубокое препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). В связи с этим необходимо знать максимальную глубину безопасного для витальной пульпы препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Во избежание травмы пульпы при препарировании рекомендуется сохранять расстояние 1,0 мм до пульпы (минимум 0,7 мм).

Д

Рис.1. Минимальный набор для препарирования из боров четырех основных форм: А - Тонкий конический бор, Б - Цилиндрический алмазный бор, В - Торпедовидный бор Г - Чечевицеобразный бор, Д – бор типа «торнадо»

А Б В Г Д Е

Рис.2. Набор для препарирования по Куперу состоит из 8 боров. А, Б, В, - три бора-маркера, Г - фиссурный бор с неработающим кончиком, осуществляет непосредственное препарирование на заданную глубину. Д- обычный фиссурный бор, Е - чечевицеобразный и два торцевых.

Рис.3. Набор инструментов Diafutur, DFS (Германия), входят 5 боров. №1, 3, 4 - инструменты с нерабочим кончиком; Б,№2 – шаровидный; А, №1 - для сепарации ( с самым длинным нерабочим кончиком; В,Г, №3-4 – для последующего препарирования и создания равномерного по ширине на всем протяжении желобоватого уступа. Вариант бора №4 с красной маркировкой (№5) используют для шлифования всей поверхности культи зуба.

Препарирование витальных зубов должно проводиться прерывисто ( время касания 2-3 сек) при полноценном воздушно-водном охлаждении (50 мл/мин). Температура воды для охлаждения должна быть в пределах 32-37' С. Инструменты должны быть качественными, острыми, хорошо центрированными. Скорость вращения бора и давление на зуб должны быть оптимальными. Наконечник не должен допускать вибрации бора.

Для определения предельной глубины препарирования целнсообразно использовать аппарат Prepometer ( фирма Hager Werken, Германия). Аппарат имеет индикатор цвета (зеленый, желтый и красный). Индикатор зеленого цвета указывает на достаточность толщины дентина, желтого – предупреждает о близости полости зуба и необходимости прекращения препарирования. Красный цвет указывает на чрезмерное истончение или перфорацию стенки полости.

Для предупреждения появления боли при препарировании показано обезболивание. Наиболее распространенным способом является местная (инфильтрационная и проводниковая) анестезия. В качестве обезболивающих средств применяют растворы лидокаина (ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др.), мепивокаина ( скандонест, скандикаин, мепивастезин), артикаина ( септонест, убистезин, альфакаин, ультракаин). Длительность действия анестетиков увеличивается в той же последовательности. Вазоконстриктор (адреналин, норадреналин, эпинефрин) увеличивает действие в 1,5-3 раза. При гипертонической болезни можно использовать обезболивание без вазоконстриктора. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом.

Для препарирования зубов верхней челюсти хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией указанными препаратами. Для препарирования одного зуба требуется не более 3,0 мл 2% раствора лидокаина или 0,5- 1,0 мл 4% расвора артикаина с небольшой концентрацией адреналина ( 1: 200000). Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны. На нижней челюсти для передних зубов используют инфильтрационную анестезию.

При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти проводится односторонняя торусальная или мандибулярная анестезия. Применение двухсторонней проводниковой анестезии нежелательно, поскольку пациент испытывает сильные неприятные ощущения.

У ряда пациентов требуется медикаментозная и психотерапевтическая подготовка перед анестезией. Эмоциональное напряжение действует мобилизующее на функциональные резервы организма человека, повышая защитные силы, работоспособность. Но нередко реакция, начавшаяся как защитная, переходит в свою противоположность и сама становится причиной гибели организма.

В результате выделения тепла, возникновения вибрации и давления при сошлифовывании возникает боль, которая ведет к учащению сердечного ритма, подъему артериального давления. Увеличивается нагрузка на миокард и его потребность в кислороде. У ряда пациентов наблюдаются психосоматические заболевания - расстройства функций органов и систем, обусловленных воздействием психотравмирующих факторов ( ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, диабет). У них понижена устойчивость к стрессу и эмоциональное напряжения может привести к ухудшению течения заболевания. Кроме того, возникающее у ряда пациентов психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций, может способствовать возникновению травм языка, щеки и губ режущими инструментами.

В психомедикаментозной подготовке нуждаются 50-70% больных, психологическая подготовка необходима 70-100% из них.

Целями психотерапевтической подготовки являются купирование тревожности, эмоционального напряжения, коррекция неверного отношения пациентов к ортопедическому лечению, предотвращение невротических реакций.

Психотерапевтическая помощь должна проводиться дифференцированно. Для спокойных пациентов достаточно разъяснений основных процедур с акцентом на их безболезненность, создание положительного контакта с больным. Если пациент излишне чувствительный или ипохондрически настроен, то целью врача является ободрение, вселение уверенности. У ригидных пациентов с прямолинейным мышлением беседа должна быть направлена на постепенную и осторожную коррекцию их представлений о своем состоянии. При работе с демонстративными больными, у которых имеются истерические черты, уместен директивный подход. Если у пациента выражены астенические проявления, возбудимость, приемлем эмоционально-нейтральный стиль работы. Недопустимо систематическое поглядывание на часы, неуместные разговоры с коллегой, хождение к телефону. Это порождает недоверие и антипатию к врачу, не располагает к откровенности.

Премидикация. Основной и наиболее частой причиной эмоционального напряжения больных является ожидание боли. Выраженность тревожности зависит от возраста, пола, личностных особенностей, структуры психических нарушений. По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги: низкую, умеренную, высокую. При психомедикаментозной подготовке наиболее приемлемыми на амбулаторном стоматологическом приеме являются феназепам (0,0005-0,001), диазепам ( седуксен, сибазон, реланиум 0,005-0,01), оксазепам (тазепам -0,001), элениум (0,01), финибут (0,24), мебикар (0,3). При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам полезно сочетать с небольшими дозами амитриптилина (0,006-0,0125) или галоперидола (0,00075-0,0015). При этом амитриптилин наряду с усилением противотревожного действия транквилизаторов, проявляет своеобразный аналгезирующий эффект за счет повышения порога болевой чувствительности, а галоперидол придает комбинации отчетливые противорвотный свойства. В качестве корректоров побочного действия транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам /ноотропил (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно рекомендовать наркоз в стадии аналгезии (закись азота, фторотан, ротилан и т.д.) Показаниями для применения общего обезболивания при препарировании зубов могут служить:

• Непереносимость больными местных анестетиков или их неэффективность;

• Невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными препаратами;

• Нарушения психики больных, препятствующих проведению полноценного препарирования своим беспокойным поведением

• Невозможность препарирования при нервных заболеваниях, сопровождающихся клиническими судорогами ( хорея, гиперкинезы м пр.)

У ряда пациентов с психосоматическими заболеваниями - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, диабет необходимы не только индивидуальная психотерапевтическая подготовка и премедикация в зависимости от уровня их тревожности, но и обязательная консультация у врача-специалиста соответствующего профиля для возможного изменения дозы лекарственных препаратов и кратности их приемов с учетом стрессовой ситуации, уровня тревожности личности и степени декомпенсации их состояния .

Таким образом, в борьбе с болевым синдромом необходим комплексный подход. Психотерапия снимает неопределенность, настороженность, пациента, воздействуя на эмоциональную составляющую боли. При этом действие сказывается на вегетативном и поведенческом компонентах, очень тесно взаимосвязанных с эмоциональным.. Кроме того, повышается болевой порог, возрастает устойчивость к боли. Анестезия довершает подготовку к стоматологическим манипуляциям, купируя сенсорный компонент и через него благотворно влияя на остальные симптомы болевого синдрома.

Схема ООД «Методы обезболивания при препарировании зубов»

Вид анестезии	Тип инъектора	Размер иглы мм	Количество ультракаина,мл	Время наступления эффекта, мин	Длительность обезболивания, мин
инфильтрационная	одноразовый карпульный	0,3Х10	0,5-1,0	10	30
поднадкостничная	специальный	0,3Х25	0,3-0,5	2	30
интралигаментарная	специальный	0,3Х10	0,12	0,4	20
внутрипульпарная	одноразовый карпульный	0,3Х10	0,06	0,1	10
проводниковая	одноразовый карпульный	0,4Х35	1,7	10-15	45-60