Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. Терапевтического, хирургического, ортопедического и детского. В больших городах может быть организованаотдельная детская стоматологическая поликлиника.

2. В регистратуре.

3. Система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и поведения работников лечебного учреждения. Служебные, профессиональные качества и поступки медицинского работника должны иметь глубокий нравственный смысл, служить восстановлению и укреплению здоровья человека.

4. а. Клиника ортопедической стоматологии, б. Зуботехническая лаборатория.

5. а. Рабочее место врача. б. Сестринский блок. в. Стерилизационный блок, стол (специальный шкаф) для стерильныхинструментов. г. Стол для ра-боты с гипсом. д. Канцелярский стол.

6. а. Стоматологическая установка с электрической, турбинной и пневматической бормашинами, осветителем слюноотсосом и пылесосом, плевательницей. б. Стоматологическое кресло. в. Врачебный столик.

г. Стулья для врача и ассистента.

7. 14 м².

8. Зубоврачебные зеркало, пинцет и зонд.

9. а. Основное (заготовительное) помещение. б. Гипсовочное. в. Формо-вочное. г. Полимеризационное. д. Паяльное. е. Полировочное. ж. Литейное.

10. Профилактика, диагностика и ортопедическое лечение стоматологических заболеваний.

11. Осуществление технологии стоматологических аппаратов и протезов.

12. а. Предстерилизационная подготовка и дезинфекция инструментов. б. Стерилизация инструментов. в. При отсутствии в штате ассистентов стоматологов, по возможности, помогает врачам.

13. Документ врачебного поликлинического приёма, включающий в себя паспортные данные пациента, анамнез, стоматологический статус, результаты обследования пациента, план и дневник его лечения, эпикриз и прогноз заболевания.

14. а. История болезни(амбулаторная карта) больного. б. Бланки направлений на дополнительные методы обследования. в. Бланк-направление в кассу для оформления заказа-наряда. г. Заказ-наряд на изготовление протеза. д. Талон для назначения больного на приём к врачу.

15. 2).

16. 3).

17. 3).

18. 3).

19. 1) общего, 2) частного.

20. 1) терапевтическим, 2) профилактическим, 3) побочным.

Краткое изложение учебного материала

Ортопедическая стоматологическая помощь оказывается в самостоятель-ных ортопедических клиниках, отделениях или кабинетах специализирован-ных стоматологических поликлиник. Основными структурными подразделе-ниями ортопедического отделения являются клиника ортопедической стома-тологии и зуботехническая лаборатория. Ортопедическая клиника состоит из регистратуры, врачебного кабинета, зала ожидания, ординаторской и других вспомогательных помещений. Задачами, стоящими перед клиникой ортопе-дической стоматологии, являются профилактика, диагностика и ортопедическое лечение стоматологических заболеваний. Ортопедическое лечение складывается из ряда последоватиельных процедур, выполняемых врачом и зубным техником. В ортопедическом отделении используются аппаратурные, аппаратурно-хирургические, протетические и функциональные методы лечения.

В оборудование рабочего места врача должны входить: 1) стоматологи-ческая установка с электрической, турбинной и пневматической бормашина-ми, осветителем, слюноотсосом и пылесосом, плевательницей, 2) стоматоло-гическое кресло, 3) врачебный столик, 4) стулья для врача и ассистента, Вра-чи работают сидя или стоя при положении больного, в зависимости от выполняемой процедуры, в сидячем, полулежачем или лежачем положении.

По эргономическим требованиям врачам рекомендуется около 60% рабочего времени работать сидя и около 40% - стоя.

Помощниками врачу во время приёма больных являются медицинская сестра и ассистент стоматолога. Количество ассистентов должно быть равно

количеству врачей и одна медсестра положена на три штатных врачебных должности. В обязанности ассистента стоматолога входит выполнение вспомогательных процедур, сопровождающих работу врач: обслуживание пылесоса и слюноотсоса, работа с коффердамом, замешивание стоматологических материалов (цементов, оттискных материалов и др.), де-зинфекция оттисков, обеспечение связи врача с регистратурой, рентгеновским кабинетом, зуботехнической лабораторией, врачами других отделений и др.

В обязанности медицинской сестры входят предстерилизационная под-готовка и дезинфекция инструментов, стерилизация их, а при отсутствии в штате ассистентов стоматолога, по возможности, помогать врачам.

В стоматологическом кабинете или отделении может быть предусмотре-на работа от одного до нескольких врачей ортопедов-стоматологов. Работа врача ортопеда-стоматолога сопровождается многочисленными неблагопри-ятными факторами: риском заражения инфекционными заболеваниями, вды-ханием пыли во время препарирования зубов и довольно токсичных испаре-ний многочисленных стоматологических препаратов и материалов, неудоб-ным положением тела, напряжения зрения и др. Всё это предъявляет высокие требования к размерам врачебного кабинета, его отделке и освещению, к ус-тановленному в нём оборудованию.

Технологию стоматологических аппаратов и протезов осуществляют зубные техники в зуботехнической лаборатории, которая может быть струк-турным подразделением ортопедического отделения или быть самостоятельной единицей. Штат зубных техников формируется из расчёта два техника на одного врача. Структурными подразделениями зуботехниче-ской лаборатории являются следующие специальные производственные по-мещения: 1) основное (заготовительное), 2) гипсовочное, 3) формовочное,

4) полимеризационное, 5) паяльное, 6) полировочное, 7) литейное. При недостатке площадей допускается объединение в одном помещении гипсовочной, формовочной и полимеризационной. Если в зуботехнической лаборатории проводится работа с драгоценными металлами и изготавлива-ются протезы из фарфора и металлокерамики, то для этих целей выделяются отдельные помещения.

Основная )заготовительная) комната зуботехнической лаборатории пред-назначена для выполнения основных процессов по изготовлению зубных протезов (моделирование, постановка зубов, отделка протезов и др.). В гип-совочной комнате проводят все работы, связанные с гипсом (отливка моделей, гипсовка моделей в окклюдатор, артикулятор и кюветы и др.). В формовочном и полимеризационной помещениях заготовляют пластмассу, производят её формовку и полимеризацию. Паяльное помещение предназначено для проведения сварочных и паяльных работ с металлически-ми конструкциями протезов, отбеливания их после пайки. В полировочной комнате, которая должна быть снабжена хорошей пылеуловительной систе-мой, на шлейф-моторах шлифуют и полируют протезы. В литейной комнате, обрудованной прокалочными печами и литейными установками, плавят любые металлы при изготовлении металлических протезов индивидуально для каждого больного.

Поскольку процесс изготовления протезов сопровождается образовании-ем пыли, выделением токсических испарений все помещения зуботехниче-ской лаборатории должны отвечать строгим санитарным требованиям в пла-не их размеров, вида и качества отделочных материалов, освещённости помещений и рабочих мест техников, наличия систем приточной и вытяжной вентиляции и мощных пылеуловительных систем.

С момента обращения пациента в ортопедическое отделение в организа-ции его приёма и лечения принимают участие все сотрудники учреждения, которые при выполнении своих обязанностей должны строго соблюдать принципы медицинской деонтологии. Применительно к медицине деонтоло-гия является разделом этики, рассматривающей юридические, профессиональные и моральные обязанности и правила поведения медицин-ских работников по отношению к больному. Исстари известно, что в значительной степени работа врача оценивается не только по его профессиональным качествам, но и по его терпеливости, такте, доброте, уме-нии сопереживать проблемам пациента. Это является важной составляющей понятия «культура врачебного приёма». В тоже время она не может рассматриваться в отрыве и от профессиональной культуры медицинских работников, от культуры стоматологического приёма.

Культура врачебного приёма должна отражаться в точной, грамотной речи врача, его врачебной эрудиции, убеждённости в правильности проводимого лечения, умении убедить больного. Работу врача должны характеризовать организованность, обязательность, пунктуальность, высокая психотерапевтическая активность; важное значение имеют высокие мануальные навыки всего медицинского персонала, строгое соблюдение ими правил асептики м антисептики, что всегда должно быть в поле внимания пациентов. Постоянно должно учитываться, что пациенты стоматологиче-ских клиник, врачи-стоматологи, обслуживающий персонал, зубные техники составляют группу риска как в отношении переноса инфекции, так и в плане восприимчивости к ней.

Известны два основных пути переноса инфекции: непосредственная её передача и опосредованная, в ортопедическом отделении возможны оба пути.

Механизм передачи инфекции – способ перемещения возбудителя от источника заразного начала в восприимчивый организм. В ортопедическом отделении он может быть парентеральный, контактный, воздушно-капельный, хотя нельзя полностью исключить и энтеральный.

Факторы пе-редачи возбудителя – различные предметыи объекты, загрязнённые микроорганизмами.

Путь передачи инфекции – совокупность механизмов и факторов передачи, обеспечивающих перемещение жизнеспособного возбудителя во внешней среде между источником инфекции и восприимчивым организмом.

В ортопедическом отделении перенос инфекции возможен на всех кли-нических и зуботехнических этапах протезирования больного. Оттиски, от-тискные ложки, аппараты для зубочелюстных измерений, аппараты Копа, стоматологические наконечники, готовые протезы подвергаются инфицированию в полости рта больных, а затем могут переносить инфекцию по всему отделению, в том числе и в зуботехническую лабораторию. Поэто-му культура врачебного приёма подразумевает применение всех возможных мер по предупреждению перемещения инфекции по лечебному учреждению. В первую очередь – это соблюдение мер асептики и антисептики.

Асептика – метод профилактики инфекции путём предупреждения про-никновения микроорганизмов в рану, ткани или полости тела при лечебных и диагностических манипуляциях.

Антисептика – метод лечения бактериально загрязнённых и инфицированных ран, гнойных, анаэробных и гнилостных процессов путём борьбы с возбудителями инфекции, внедрившимися в рану или ткани.

Мероприятия по профилактике переноса инфекции внутри ортопедиче-ского отделения можно сгруппировать следующим образом:

1. Обследование больных, при котором можно выяснить факторы риска, сопутствующие их образу жизни, профессиональной деятельности, перене-сённым заболеваниям и в соответствии с этим принять необходимые меры профилактики в процессе их лечения.

2. Персональные средства защиты, куда входят вакцинация персонала, пользованике соответствующей спецодеждой, защитными очками, маской и резиновыми перчатками

3. Обеззараживание инструментария и оборудования, проводимые в соответствии с отраслевыми стандартами, устанавливающими методы, средства и режимы их предстерилизационной очистки, дезинфекции и стери-лизации.

Предстерилизационной очистке подвергаются все изделия перед их сте-рилизацией с целью удаления всевозможных загрязнений. Проводится она в специальном оборудовании или ручным методом при помощи щёток. Перед этой процедурой изделия ополаскиваются проточной водой в ванне, а затем вымачиваются в специальных моющих растворах при температуре 50°С, в состав которых входит перекись водорода и синтетические моющие средства (Астра, Лотос и др.). В настоящее время имеется широкий выбор разнообразных веществ, выпускаемых различными фирмами, для вымачива-ния и дезинфекции инструментария и изделий.

Дезинфекция – уничтожение во внешней среде возбудителей инфекции-онных (паразитарных) заболеваний (бактерий, вирусов, грибов и др.) при помощи физических и химических средств. Дезинфицируются те изделия и инструменты, которые не контактируют с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами. Дезинфекции подвергаются также изделия и инструменты, используемые для проведения оперативных манипуляций при наличии гнойных процессов, при работе с инфекционными больными, а так-же те из изделий и оборудования, которые по их техническим характеристикам нельзя подвергнуть стерилизации.

Для дезинфекции используют следующие методы: физический – кипячение в дистиллированной воде в течение 30 минут и химический – пог-ружение в растворы дезинфицирующих веществ. Металлические и стеклян-ные инструменты, используемые для осмотра кипятят или выдерживают в тройном растворе в течение 45 минут. Стоматологические зеркала дезинфицируют или в тройном растворе, или в течение 1 часа в 3% растворе перекиси водорода. Стоматологические наконечники дезинфицируют двукратным протиранием с интервалом в 15 минут наружной поверхности и канала для бора стерильным марлевым тампоном, смоченным в 1% растворе хлорамина Б (или в 2% растворе «Лизафина», в 2% растворе «Соната-Дез»). Боры зубныеЮ головки, сепарационные диски, фрезы после использования следует поместить в дезинфицирующий и очищающий раствор со средствами защиты от коррозии, а затем стерилизовать нагреванием.

Медицинские приборы, аппараты, оборудование дезинфицируют двукратным протиранием 1% раствором хлорамина Б (2% раствором «Дихлор-1» и др.). Уборочный материал обеззараживают погружением в 1% раствор хлорамина Б. Этот же раствор применяется для двукратного протирания помещения, предметов обстановки, раковин, ручек дверей, вентилей кранов и др. В настоящее время предложено много других химиче-ских средств для проведения дезинфекции.

После очистки и высушивания изделий, которые соприкасались с ране-вой поверхностью, кровью и инъекционными препаратами, подвергаются стерилизации.

Стерилизация – полное уничтожение всех видов микроорганизмов, включая их споры. Существуют паровой, воздушный и хи-мический методы стерилизации. Паровой метод стерилизации рекомендуется для изделий из коррозионностойкого металла, стекла, изделий из текстиль-ных материалов, резины. Проводят стерилизацию в автоклавах при темпера-туре 132°С при давлении пара 2,0 кгс∕см² в течение 20 минут, помещая изделия в специальные коробки или бумажные пакеты.

Воздушный метод в настоящее время является наиболее распространён-ным. Проводится он в специальных сухожаровых шкафах, куда помещают изделия в специальных лотках или бумажных пакетах на 1 час при температуре 180°С. Простерилизованные в упаковке изделия могут храниться в ней в течение 3 суток.

Химической стерилизации подвергаются изделия, изготовленные из специальных коррозионностойких сплавов металлов. В качестве стерилизующего раствора используют 6% раствор перекиси водорода, в котором изделия при температуре 18°С выдерживаются в течение 6 часов, а затем промываются стерильной водой.

Изделия из резины, пластмассы, в том числе и с металлическими частя-ми из коррозионностойких сплавов металлов стерилизуются препаратом «Де-зоксон-1» или в 1% растворе уксусной кислоты в течение 45 минут при температуре 18°С.

4. Особую проблему представляет дезинфекция оттисков, протезов, вос-ковых конструкций протезов и т.п. Это объясняется тем, что применяемые средства должны не оказывать пагубного воздействия на материал, из которого они изготовлены, но, в тоже время, обладать высокой степенью противомикробной активности и быть безвредными для персонала.

Стоматологические оттиски, протезы и другие изделия после извлечения из полости рта должны быть тщательно промыты под струёй воды температуры тела человека в течение 1 минуты. Альгинатные оттиски затем погружают на 10 минут в 2-2,5% раствор глютаральдегида. Оттиски на основе силиконовых, полисульфидных и полиэфирных материалов погружают в эти же растворы на 5 минут. После дезинфекции оттиски вновь промывают в течение 1 минуты под водой температуры тела человека.

В 1% растворе «Диабака» оттиски дезинфицируют в течение 10 минут вместо промывки водой, затем их погружают в 9% раствор «Диабака» ещё на 15 минут, а уже затем промывают под струёй воды в течение 1 минуты.

Для дезинфекции съёмных протезов, их восковых конструкций, побывавших во рту больного, применяют 3% раствор гексахлорамина, 5% раствор гипохлорида Na, 2% раствор глютаральдегида. Для повышения качества очистки старых протезов, наряду с дезинфицирующими вещества-ми, целесообразно применять ультразвуковую обработку.

5. Большое значение для профилактики переноса инфекции внутри орто-педического отделения имеет правильная организация приёма больных. Во время стоматологического лечения в каждом врачебном кабинете имеется много инструментов, оборудования, аппаратов и пр., которыми при одновре-менном приёме больных могут пользоваться несколько врачей. Одним и тем же оборудованием, аппаратами и инструментами может пользоваться один врач во время приёма разных больных. Во время приёма инфицируются пере-мещаемый загрязнёнными руками врача светильник, клавиатура и другие приспособления стоматологической установки, резиновые чашки и шпатели для замешивания оттискных материалов, наковальня, зуботехнические шпатели, флаконы с медикаментами и пломбировочными материалами и пр. Это один из наиболее распространённых путей переноса перекрёстной инфекции. Избежать этого можно, организовав работу в «четыре руки», в процессе которой врач касается инструментов, используемых только для лечения конкретного больного и не прикасается предметов, которые могут быть применены для лечения и других больных. Убрать звено в цепи переноса инфекции (больной-врач-больной) обязан ассистент стоматолога, должность которого всё шире вводится в штат стоматологических клиник.

6. Асептика в зуботехнической лаборатории. В литературе описаны слу-чаи заражения зубных техников вирусом гепатита «В» через загрязнённые лабораторные материалы, оттиски, протезы и пр. Поэтому в зуботехнической лаборатории также следует выполнять комплекс мер по профилактике пере-носа перекрёстной инфекции. Всё, что поступает из врачебного кабинета в зуботехническую лабораторию, должно подвергаться тщательной дезинфекции. В самой лаборатории меры предосторожности должны соблю-дать и зубные техники. Это касается и отливки моделей по оттискам, и обра-ботки старых протезов, и запрета приёма пищи в производственных помеще-ниях и т.д.