Противопоказания к хирургическому лечению заболеваний пародонта.

Противопоказания делятся на общие и местные, абсолютные и относительные.

Общие противопоказания:

- заболевания крови (гемофилия),

- активная форма туберкулеза,

- онкологическая патология,

- системный остеопороз в активной фазе,

- некомпенсированные формы тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет),

- заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек,

- беременность.

Относительные противопоказания:

- острые инфекционные заболевания (грипп, ангина),

- низкий уровень гемоглобина в крови.

Местные противопоказания:

- неудовлетворительная гигиена полости рта,

- патология прикуса, неподлежащая коррекции,

-наличие неустраненной травматической окклюзии,

- деструкция костной ткани более чем на 2/3 – 3/4 длины корня при подвижности зубов III-IV степени,

- фиброзно-измененная или истонченная десна.

Предоперационная подготовка.

Хирургические вмешательства на пародонте, как правило, осуществляются после консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Проведение непосредственной предоперационной подготовки при всех типах вмешательства на тканях пародонтального комплекса однотипно. Независимо от применения хирургического вмешательства и его объема исход лечения во многом будет зависеть от правильного ведения предоперационного и послеоперационного периодов.

К оперативным вмешательствам приступают лишь после того, как будут выполнены следующие мероприятия:

1. Обучение больного тщательной гигиене полости рта с контрольной чисткой зубов. При несоблюдении этих правил и плохой гигиене оперативное вмешательство проводить не следует.

2. Санация полости рта (лечение кариеса, пульпита, периодонтита, замена всех некачественно наложенных пломб).

3. Удаление минерализованных над- и доступных поддесневых назубных отложений.

4. Избирательное пришлифовывание зубов и устранение травматической окклюзии.

5. Удаление зубов при подвижности последних II-III степени,

6. Иммобилизация подвижных зубов методами временного шинирования,

7. Восстановление по возможности функционального равновесия при помощи временных или постоянных цельнолитых шинирующих конструкций и стекловолоконной арматуры,

8. Местная и общая противовоспалительная и противомикробная терапия,

9. Психологическая подготовка, а непосредственно в день операции медикаментозная (премедикация) седативными и обезболивающими средствами. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений.

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация.

Препараты, используемые для седативной премедикации:

• седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

• бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

• препараты других химических групп (триоксазин и др.).

Показания к использованию седативной премедикации:

- выраженный (непреодолимый) страх перед лечением,

- ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия,

- настойчивое желание пациента.

Седативные препараты растительного происхождения применяют перорально за 15-20 минут до лечения ( настойка валерианы – 60 капель, настойка пустырника – 30 капель, корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель.

Бензодиазепиновые транквилизаторы:

Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством.

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

Методика применения: разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг (или 0,1 мг/кг массы тела). При проведении премедикации у взрослых, прием одной таблетки диазепама (5 мг), как правило, обеспечивает желаемый результат.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам – аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства. Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов.

Препараты других химических групп:

Триоксазин – оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки.

Неотложная хирургическая пародонтологическая помощь.

Неотложная хирургическая помощь оказывается в период обострения воспалительного процесса, т.е. формирования пародонтального абсцесса – четко очерченной флюктуирующей припухлости в прикрепленной десне, развившейся на фоне пародонтита.

Способы вскрытия пародонтального абсцесса:

1 - тупой (в полость абсцесса входят через стенку зубодесневого кармана с помощью хирургической гладилки),

2 - острый (проводят горизонтальный разрез по нижнему полюсу гнойника, далее промывают полость растворами антисептиков, дренируют).

Инструменты и оснащение:

1) средства индивидуальной защиты;

2) антисептический раствор для медикаментозной обработки полости рта и операционной раны;

3) средства для проведения местной анестезии;

4) шприц (5-10 мл) с затупленной иглой;

5) одноразовый скальпель, хирургическая гладилка,

6) дренаж

Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства.

В течение 2-3дней: исключить чистку зубов щеткой на данном участке; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день по 3— 5 мин.

При наличие множественных пародонтальных абсцессов назначают антибиотики.

Гингивотомия – рассечение десны.

Показания:

- пародонтальный абсцесс,

- глубокие и узкие пародонтальные карманы.

Методика проведения:

- местная анестезия,

- вертикальным разрезом рассекают стенку кармана на всю глубину,

- распатором отсепаровывают края рассеченного десневого края,

- кюретами снимают зубные отложения, деэпителизируют внутреннюю поверхность отслоенных лоскутов,

- проводят антисептическую обработку зубодесневого кармана,

- лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

В настоящее время данную методику используют редко из-за высокого риска формирования глубоких рецессий.

Кюретаж, снятие отложений и сглаживание поверхности корня.

Снятие отложений - удаление налета и камней с поверхности зуба.

Сглаживание поверхности корня - устранение мелких сохранившихся частичек конкрементов цемента, контаминированного эндотоксинами, а также выравнивание резорбционных лакун, т.е. обеспечение твердой и гладкой поверхности корня.

Выполнение этих методик является неотъемлемым этапом при лечении пародонтита и приводит к снижению воспаления десны и остановке прогрессирования заболевания.

Кюретаж - удаление внутреннего слоя эпителия, эпителиального прикрепления и подлежащей воспаленной соединительной ткани с внутренней поверхности кармана. Это закрытая хирургическая процедура.

Задача кюретажа – устранение пародонтальных карманов за счет формирования рубца. Для этого необходимо удалить зубные отложения, грануляционную ткань, эпителий внутренней поверхности кармана. В результате образования кровяного сгустка происходит рубцовое сморщивание пародонтального кармана.

Показания:

- надкостные пародонтальные карманы, возникшие в результате отека,

- поверхностные карманы (глубиной до 4 мм),

- этап подготовки к проведению хирургического вмешательства с целью улучшения качества тканей для дальнейшей работы с ними.

- прогрессирующая потеря прикрепления или альвеолярной кости.

Местные противопоказания:

- гнойное выделение из кармана, наличие абсцесса,

- избыток фиброзной ткани, так как она плохо прирастает к зубу,

- глубокие карманы,

- вовлечение в патологический процесс области фуркаций,

- воспаление слизистой оболочки полости рта,

Методика

- дезинфекция: полоскание полости рта раствором хлоргексидина для снижения количества микроорганизмов,

- местная анестезия,

- скейлинг: удаление мягких твердых отложений с поверхности корня, для этого используют ультразвуковые скейлеры и кюреты,

- сглаживание поверхности корня: нивелирование колонизованных бактериями лакун в цементе,

- кюретаж: удаление эпителия кармана. Для удаления грануляций и вросшего эпителия с внутренней поверхности десневой стенки на наружный край ее устанавливают палец и кюретами удаляют патологические ткани «по пальцу». Затем полируют поверхность корня, проводят антисептическую обработку зубодесневого кармана и прижимают десневую стенку к поверхности зуба. Сформировавшийся кровяной сгусток является источником клеток репарационного ряда периодонта,

- орошение операционного поля изотоническим раствором хлорида натрия,

- компрессия краев десен, при необходимости наложение повязки.

Восстановление и эпителизация происходят 7-10 дней, созревание коллагеновых волокон на 21 день. Запрещается зондирование кармана в течение 3 недель, чтобы не нарушать процесс организации соединительной ткани.

Результат.

- сокращение количества кровоточащих участков после зондирование кармана,

- уменьшение глубины кармана,

- значительное сокращение количества карманов, в которых необходимо провести обширные хирургические вмешательства,

- изменение поддесневой микрофлоры (снижение подвижных палочек и спирохет, колонизованных пародонтальные патогенов B. Forsythus, P. Gingivalis).

Недостатками этой манипуляции являются затрудненный обзор операционного поля,невозможность использования оптимизаторов остеогенеза, образование рваных ран.

Домашнее задание: составить план хирургичсекого лечения курируемого больного.

Клинические демонстрации:

1. Осмотр и лечение повторного больного с патологией пародонта или с заболеваниями зубов.

2. Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больного пародонтитом.

3. Демонстрация основных этапов закрытого кюретажа.

УИРС: дальнейшее оформление пародонтальной карты, плана комплексного обследования и плана комплексного лечения курируемого больного с патологией пародонта, с подробным указанием этапа проведения закрытого кюретажа.

Учебно –методический материал:

1. Методические указания по теме: «Общие принципы хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта. Классификация хирургических методов лечения заболеваний пародонта. Экстренная хирургическая пародонтальная помощь. Закрытый кюретаж».

2. Компьютерная презентация «Репаративные и резективные методы хирургического лечения пародонтита».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов; заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

1. Лекции.

2. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов / Е.В. Боровский. - М.: [б. и.], 2009. – 798 с.

3. Вольф Герберт, Пародонтология [Текст]: рук-во – атлас /Герберт Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхаук/ редак. Г.М. Барер.- М.: МЕД пресс-информ, 2008.- 548 с.

4. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов /А.И. Грудянов.- М.: Мед. информ. агентство, 2009.- 331с.

5. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 224 с.

Дополнительная литература:

1. Грудянов, А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта [Текст]: учеб. пособие для вузов/ А.И.Грудянов, А.И. Ерохин. – М.: МИА, 2006 – 132 с.

2. Коэн, Эдвард. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии [Текст] / Эдвард Коэн (пер. с англ). – М.: Азбука, 2004. – 416с.- Библиогрф.: с. 403-416.

3. Степанов, А.Е. Хирургия, шинирование и ортодонтия при заболеваниях пародонта [Текст]/ А.Е. Степанов – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 352с. – Библиограф.: с.342-349.

4. Ханс – Петер, Мюллер. Пародонтология [Текст]/ Мюллер Ханс - Петер. – Львов: [б. и.], 2004. - 256 с.

9