Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / МИОКАРДИТ

Кандидат медицинских наук, доцент С.А. Сергеев

МИОКАРДИТЫ

Миокардит – воспалительное (неревматическое) поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями. На его долю приходится 7-9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Миокардиты вместе с миокардиодистрофиями и кардиомиопатиями объединены в группу некоронарогеннных заболеваний миокарда (НЗМ).

Миокардиты представляют поражение сердечной мышцы воспалительного характера. Заболевание чаще всего связано с вирусной (7%) и стрептококковой (5%) инфекцией, реже паразитарной или протозойной инвазией, а в ряде случаев - воздействием химических и физических факторов (Палеев Н.Р., 1992).

Причиной развития миокардита нередко являются аллергические и аутоиммунные заболевания.

Как свидетельствует патологоанатомическая статистика, миокардит в 10 раз чаще выявляется при аутопсии лиц молодого возраста (в большинстве женщин), но он может поражать людей любого возраста. Большая распространенность заболевания у молодых представляет серьезную угрозу прогрессу общества.

Исследования воспаления сердечной мышцы были начаты в первой четверти 19 века. Впервые о микардите упоминает Корвизар. Термин «миокардит» предложил Соберхайм в 1837 г. В 1900 г. Фидлер, опираясь на клинические данные и результаты аутопсии, представил описание тяжелого идиопатического поражения миокарда и обосновал концепцию первичного миокардита. Активное изучение воспалительных заболеваний сердца началось в 80-х г. 20 века с введением в широкую клиническую практику диагностической трансвенозной биопсии миокарда.

Этиология и патогенез. Установлено, что миокардит может быть самостоятельным заболеванием или составной частью другого заболевания: системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, инфекционного эндокардита и др. Миокардит часто (3-15%) сопровождает грипп, дифтерию, брюшной тиф, а при таких заболеваниях как боррелиоз, токсоплазмоз, системный хламидиоз он встречается в 10-20% случаев. В ревматологических стационарах миокардит выявляется у 30-40% больных.

Основным патологоанатомическим доказательством миокардита у молодых людей является кардиосклероз. У людей, умерших в возрасте старше 40 лет, его ассоциируют с ишемической болезнью сердца (ИБС) и трактуют как атеросклеротический кардиосклероз, в то время как у молодых людей следствием миокардита является миокардитический кардиосклероз.

Подтверждено, что заболевание вызывается вирусами, бактериями, риккетсиями, грибами и простейшими. Высокой кардиотропностью обладают вирусы, и вирусная теория считается наиболее аргументированной. Доказательством вирусной теории миокардитов являются следующие аргументы:

• высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий;

• обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больного в течение первой недели острого миокардита;

• появление в крови титра противовирусных антител, начиная со 2-3-ей недели после развития острого миокардита;

• выделение из миокарда вирусов и вирусных агентов;

• в биоптатах сердца при вирусном поражении миокарда находят воспалительные изменения;

• отработана экспериментальная модель получения вирусного миокардита.

Выявление этиологических факторов. Диагностический поиск проводится по 3 направлениям:

• непосредственное выделение возбудителя;

• выявление в крови антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов;

• обнаружение очагов хронической инфекции.

При развитии миокардита после ОРВИ следует провести обследование на наличие в крови антигенов и антител к кардиотропным вирусам: энтеровирусам, вирусам гриппа А и Коксаки А.

Если симптомы миокардита появились после перенесенного острого тонзиллита, то следует провести посев слизи из носоглотки на патогенные стрептококки, стафилококки и возбудителей дифтерии.

При появлении признаков миокардита после кишечных инфекций надо проводить посевы кала на дизентерийную группу бактерий, сальмонеллы, возбудители брюшного тифа и паратифов с параллельным исследованием крови на специфические антитела ко всем указанным возбудителям.

При летучих и упорных артралгиях необходимо исключение заболеваний соединительной ткани, а также микробиологическое обследование на выявление хламидийной инфекции и клещевого боррелиоза.

Однако не всегда (даже при острых миокардитах) удается верифицировать возбудитель инфекции. Это связано с тем, что в организме человека могут персистировать внутриклеточные инфекционные агенты, возбудители хронических инфекций – вирусы простого герпеса, Эпштейн-Барра, боррелии, токсоплазмы, хламидии, цитомегаловирусы, вирусы гепатита В и С. В этих случаях возрастает роль ассоциированного инфекционного воздействия на миокард.

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики считается метод выделения возбудителя «in vitro», позволяющий установить серотип микроорганизма и определить его чувствительность к антибактериальным и противовирусным препаратам.

Для диагностики используются микробиологические методы: иммуноферментный анализ, метод флюоресцирующих антител, реакции агглютинации и связывания комплемента.

Диагностика очагов хронической инфекции требует дополнительного инструментального обследования: рентгенография придаточных пазух носа, томография, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Необходимо привлекать к осмотрам больных с подозрением на миокардит специалистов - стоматологов, оториноларингологов, урологов, гинекологов и др.

Следует помнить, что хроническая инфекция любой локализации создает условия для перекрестных иммунных реакций, способных поддерживать воспалительный процесс в миокарде.

Диагностика различных форм очаговоподобных миокардитов. Очаговоподобные изменения на ЭКГ отмечаются почти при всех формах НЗМ. В 19% случаев возникают трудности их дифференциации с ИБС.

Различают следующие доброкачественные очаговоподобные изменения миокарда:

• доброкачественный (очаговый) инфеционно-аллергический миокардит (ИАМ);

• диффузный инфекционно-аллергический миокардит (ДИАМ);

• своеобразная форма ИАМ – миоперикардит.

Патогенез этих форм существенно отличается. Так, при доброкачественном ИАМ изменения касаются инвертированного зубца Т в правых и левых грудных отведениях. Нитраты в этих случаях не эффективны и не меняют морфологичеких зубцов и интервалов ЭКГ. Положительная динамика зубцов Т при ИАМ завершается в течение 4-9 недель. Изменения ЭКГ обусловлены наличием клеточного дефицита калия и выраженной катехоламиновой стимуляцией. Определяются некоторые острофазовые лабораторные тесты (положительная реакция торможения миграции лейкоцитов - РТМЛ и тест дегрануляции базофилов - ТДБ), а также увеличение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Таким образом, доброкачественные формы ИАМ характеризуются инвертированными зубцами Т, отсутствием изменений сегмента SТ, острофазовыми лабораторными сдвигами, положительной динамикой зубца Т в пробах с обзиданом и ВЭМ (дифференциация ИАМ и ИБС).

При диффузных миокардитах отмечается кардиомегалия, сердечная недостаточность, расстройства ритма и проводимости. На ЭКГ могут наблюдаться прямые признаки крупноочагового кардиосклероза - патологические зубцы Q и QS при отсутствии динамических изменений SТ-Т («формальные» признаки очаговости). Острофазовые гуморальные сдвиги (за исключением ТДБ) менее выражены, чем при очаговом ИАМ. В этих случаях дифференциальная диагностика с ИБС представляет известные трудности и требует проведения сложных дополнительных методов исследования – вентрикуло- и коронарографии, субэндомиокардиальной биопсии миокарда (ЭБМ).

Патогенез повреждений миокарда при ДИАМ не отличается от патогенеза дилатационной кардиомиопатии. Следует также учитывать значительные электролитные и гипоксические нарушения при ДИАМ, которые приводят к метаболическому повреждению миокарда (электрическому ремоделированию миокарда). Перечисленный комплекс изменений способствует прогрессированию дилатации сердца, приводит к систолической и диастолической дисфункции, ухудшению насосной функции сердца, оно приобретает сферическую форму.

При своеобразной форме ИАМ - миоперикардите монофазность ЭКГ вызывает дифференциально-диагностические трудности.

Очаговоподобные формы миокардитов имеют сложный патогенез, характеризуются различной прогностической оценкой.

Патогенез хронических инфекционно-обусловленных миокардитов. Все инфекционные возбудители разделяются на внеклеточные и внутриклеточные, обладающие разной способностью проникать внутрь кардиомиоцита. К внеклеточным возбудителям относятся золотистый стафилококк и энтерококки. Внутриклеточные возбудители представлены вирусами Коксаки В, герпеса, Эпштейн-Барра, а также хламидиями и риккетсиями.

Обладая высокой кардиотропностью, внутриклеточные возбудители способствуют хроническому течению миокардитов. В ответ на проникновение вируса в сердечную мышцу включаются защитные механизмы: увеличивается производство интерферонов, активизируются макрофаги, Т- и В-лимфоциты, моноциты. Вырабатываются вирус-нейтрализующие антитела, относящиеся к IgМ. Макрофаги и Т-лимфоциты уничтожают пораженные клетки миокарда, содержащие вирусы.

Многие вирусы и внутриклеточные микроорганизмы способны к длительной латентной персистенции, что запускает порочный круг с повторным поражением миоцитов и последующими аутоиммунными реакциями, формированием миокардитического кардиосклероза.

Таким образом, развитие именно хронического, а не острого варианта воспаления миокарда связано:

• со способностью внутриклеточного возбудителя персистировать в ткани миокарда в течение многих месяцев или лет;

• с развитием аутоиммунных реакций (сенсибилизация лимфоцитов к ткани миокарда, увеличение выработки антикардиальных антител и фактора некроза опухоли - ФНО).

Клиника заболевания. Основные синдромы болезни, исходы и осложнения. Патогномоничных клинических симптомов хронического инфекционно-обусловленного миокардита не существует. Клиническая картина заболевания зависит от выраженности воспаления и миокардитического кардиосклероза и варьирует от малосимптомного течения до жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности и внезапной смерти. Иногда хроническое воспаление мышцы сердца начинается через 2-3 недели после перенесенной инфекции. Часто больные затрудняются указать время начала заболевания, но при этом связывают ухудшение состояния с переносимыми инфекциями или переохлаждением.

Основными жалобами при хронических инфекционно-обусловленных миокардитах являются боли в области сердца различной интенсивности, локализации и продолжительности, возникающие у 50-80% больных, сердцебиение (30-70%), перебои в работе сердца (25-60%), одышка при физической нагрузке и в покое (40-60%), отеки на нижних конечностях (5-15%), рецидивирующая субфебрильная лихорадка (10-15%).

При объективном исследовании у 30-50% больных отмечается бледность кожных покровов, у 5-10% - акроцианоз, у 20-40% - лимфаденопатия. В 10-30% случаев выявляется увеличение размеров сердца, в 20-50% - тахикардия, в 10-30% - приглушение сердечных тонов, в 5-20% - ритм галопа. При тяжелом поражении сердца систолическое давление понижается, а диастолическое повышается. В период реконвалесценции артериальное давление может повышаться (как систолическое, так и диастолическое).

Признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявляются у 15-30% больных миокардитом хронического течения. Они связаны и с протяженностью лейкоцитарной инфильтрации в миокарде, и с патологическим ремоделированием левого желудочка (увеличением диастолических размеров сердца и индекса массы миокарда), и с выраженностью миокардитического кардиосклероза.

Классификация миокардитов. Современная классификация миокардитов различает миокардиты по этиологической характеристике, патогенетическим вариантам, фазам, морфологической картине, распространенности и клиническим вариантам (табл. 1).

Данная классификация является всеобъемлющей. Она позволяет описать большинство вариантов воспалительных заболеваний сердца.

По клиническому течению миокардиты подразделяются на острые и хронические, а с позиций этиологии и патогенеза - на инфекционно-обусловленные и неинфекционно-обусловленные. Эти отличия определяют прогноз и тактику лечения заболевания.

Целесообразно в диагнозе обозначать, имеет ли миокардит первичный характер или же он развивается на фоне другого воспалительного процесса. В этих случаях он будет вторичным.

Острые миокардиты обусловлены инфекционным процессом или острыми интоксикациями. Часто миокардиты развиваются на фоне детских инфекций, таких, как корь, ветряная оспа и локализованных процессов (острая пневмония). Но острый миокардит нередко имеет первичный характер с одновременным вовлечением в воспалительный процесс перикарда. В этих случаях клиническая картина напоминает перикардит и, таким образом, выходит на первый план. Как правило, острые миокардиты, несмотря на яркие клинические проявления в связи с тотальным вовлечением в патологический процесс сердца (вплоть до кардиогенного шока и летального исхода), в случае прекращения воспалительного процесса имеют благоприятный исход и не приводят к ХСН. Частым осложнением миокардитов являются нарушения сердечного ритма в виде стойкой экстрасистолии.

Миокардит считается хроническим, когда клинические и лабораторные его проявления сохраняются в течение полугода, а в миокарде находят фиброз. Комитет экспертов ВОЗ трактует это состояние как «воспалительная кардиомиопатия». Процесс фиброзирования, начавшийся в молодом возрас-

Таблица 1

Клиническая классификация миокардитов

(Гуревич М.А., Палеев Н.Р.,1997)

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты: 1. Инфекционно-аллергические и инфекционные: вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, ВИЧ и др.); инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.); при инфекционном эндокардите; спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз); риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку); паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез); Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.). 2. Аллергические (иммунологические): лекарственные; сывороточные; нутритивные; при системных заболеваниях соединитель­ной ткани; при бронхиальной астме; при синдроме Лайелла; при синдроме Гудпасчера; ожоговые и трансплантационные. 3. Токсико-аллергические: тиретоксические; уремические; алкогольные. II. Патогенетическая фаза: инфекционно-токсическая; иммунно-аллергическая; дистрофическая; миокардиосклеротическая.

III. Морфологическая характеристика: Альтеративный (дистрофически-некробиотический); Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): а) дистрофический; б) воспалительно-инфильтра­- тивный; в) васкулярный; г) смешанный. IV. Распространенность: очаговые; диффузные. V. Клинические варианты: псевдокоронарный; декомпенсационный; псевдоклапанный; аритмический; тромбоэмболический; смешанный; малосимптомный. VI. Варианты течения миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма); острый миокардит тяжелого течения; миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями; миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и, в меньшей степени, гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма); хронический миокардит.

те со временем может усугубляться проявлениями присоединившейся ИБС.

Известны миокардиты с «затяжным» течением от 3-х до 6-ти месяцев. Диагноз «затяжного» миокардита является сегодня правомочным.

Особенностью хронического течения миокардитов является стертое, нередко рецидивирующее и, таким образом, трудно диагностируемое начало заболевания. Хронические миокардиты часто не связаны с инфекцией и являются проявлением системных аутоиммунных заболеваний.

Большую проблему для клиницистов представляют миокардиты, обусловленные инфекцией. Эти миокардиты характеризуются многочисленными жалобами и сопровождаются разнообразными нарушениями ритма и развитием тяжелой ХСН.

Для обозначения инфекционно-обусловленных хронических миокардитов, врачи используют термин «инфекционно-аллергический» миокардит. Такой диагноз считается правомочным, так как он отражает связь с инфекцией (этиологией) и особенности патогенеза, вызванные избыточным иммунным ответом.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует все воспалительные заболевания сердца трактовать как «воспалительная кардиомиопатия», исходом которой является миокардитический кардиосклероз.

Использование этого термина упрощает постановку диагноза миокардита, т.к. позволяет решить вопрос: является ли миокардит острым или хроническим, т.е. инфекционно- или неинфекционно-обусловленным.

Таким образом, особенная значимость хронических инфекционно-обусловленных миокардитов в практике кардиолога обусловлена высокой частотой заболевания, нередко со стертым началом, сложностью верификации воспалительного процесса в миокарде, трудностью обнаружения инфекционного агента.

Диагностика хронических инфекционно-обусловленных миокардитов представляет большие трудности. Существенное значение имеют опорные клинико-инструментальные критерии заболевания. Наиболее известные схемы клинико-инструментальной диагностики миокардита предложены Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов - NYHA (1964,1973) и J.H. Goodwin. Однако приведенные в этих схемах критерии не позволяют судить о протяженности воспалительной инфильтрации и наличии миокардитического кардиосклероза.

С появлением новых методов диагностики воспаления в миокарде возникла возможность усовершенствования диагностического алгоритма.

Табл. 2 представляет схему обследования больных.

Схема состоит из четырех комплексов методов, сгруппированных по основным диагностическим направлениям:

• верификация повреждения кардиомиоцитов и иммунного воспаления;

• верификация нарушения электрической и механической функций сердца;

• выявление воспалительной инфильтрации (в том числе, ее протяженности) и фиброза в миокарде;

• выявление этиологических факторов (обнаружение вирусов, бактерий и очагов хронической инфекции).

Основанием для диагностического поиска, безусловно, является предварительный диагноз миокардита на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливается при исключении других синдромосходных заболеваний (ИБС, невоспалительные кардио-

Таблица 2

Основные диагностические направления для подтверждения

хронического инфекционно-обусловленного миокардита

Анализ жалоб, анамнеза заболевания, результатов физикального обследования
Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде: эндомиокардиальная биопсия; томосцинтиграфия сердца с воспалительными и кардиотропными радиофармпрепаратами; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием; ультразвуковая денситометрия.	Инструментальная верификация дисфункций сердца: электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ (нарушения ритма и проводимости); эхокардиография (увеличение размеров сердца, систолическая и диастолическая дисфункции).
Доказательство наличия повреждения кардиомиоцитов и иммуновоспалительного процесса: кардиоселективные ферменты и белки (КФК, ЛДГ, Тропонин-Т и I); маркеры воспаления (фибриноген, высокоспецифичный С-реактив­ный белок, сывороточный ами­лоид А, адгезивные молекулы, ин­терлейкины 1, 6, 8, 10, ФНО и др.); иммунологические тесты (ЦИК, IgМ, G, А, кардиальный антиген, антитела к миокарду, РТМЛ, ТДБ).	Выявление этиологических факторов: поиск возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов (вирусы, бактерии, спирохеты, простейшие и др.) и антител к ним посредством культуральных методов, ПЦР, ИФА, НМФФА и др.; диагностика очагов хронической инфекции.

миопатии, соединительно-тканные дисплазии, пороки сердца, миокардиодистрофии вследствие эндогенных интоксикаций, эндокринной патологии, анемий и др.).

Параклинические методы исследования. На рентгенограмме органов грудной клетки у 15-30% больных миокардитом отмечается увеличение тени сердца и усиление легочного рисунка за счет венозного застоя.

Электрокардиографические (ЭКГ) изменения при миокардитах, наблюдаемые у 50-90% больных, неспецифичны и могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией, миокардитическим кардиосклерозом и дисфункцией кардиомиоцитов. В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность изменений на ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет регистрировать у 70-90% больных миокардитом преходящие нарушения ритма и проводимости. При обычной электрокардиографии нарушения ритма и проводимости выявляются реже (в 30-50% случаев).

Структура нарушений ритма и проводимости может быть следующей: реполяризационные изменения (62%), синусовая тахикардия (51%), блокады ножек пучка Гиса (46%), частая наджелудочковая экстрасистолия (32%), миграция водителя ритма (33%). Реже выявляются мерцательная аритмия (26%), желудочковая тахикардия (18%) и предсердно-желудочковая блокада (9%).

Установлено, что одни нарушения ритма и проводимости связаны преимущественно с воспалением, а другие - с преобладанием фиброза. Так, в дебюте воспаления миокарда более характерными являются атриовентрикулярная блокада, синусовая тахикардия и миграция водителя ритма. В развернутой стадии болезни наблюдаются наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии и даже желудочковая тахикардия. При рецидивах воспаления на фоне выраженного фиброза встречаются блокады ножек пучка Гиса, нередко транзиторного характера.

В редких случаях (0,5-3%) миокардит может стать причиной развития крупных очагов некроза. При этом динамика ЭКГ регистрирует изменения, характерные для развития крупноочагового некроза миокарда в соответствующих отведениях (формируется патологический зубец Q).

Эхокардиокардиоскопия (ЭхоКГ) выявляет дилатацию камер сердца (кардиомегалию), снижение систолической функции (фракции выброса - ФВ) и наличие жидкости в полости перикарда. Эти изменения могут служить косвенными проявлениями воспалительного поражения миокарда. Дилатация камер сердца бывает равномерной или аневризматической. Аневризматическое расширение ЛЖ при миокардитах связано с развитием крупноочагового миокардитического кадиосклероза. Увеличение систолических и диастолических размеров ЛЖ может сопровождаться компенсаторной гипертрофией миокарда.

Важным показателем увеличения камер сердца, является индекс сферичности. В норме он составляет 1,8-1,6. Снижение этого показателя (в динамике) ниже 1,5 - свидетельство прогрессирующей дилатации ЛЖ.

В 10-20% случаев на ЭхоКГ выявляется сопутствующий экссудативный перикардит с небольшим количеством жидкости. Реже (1-3%) определяется «сухой» перикардит.

Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса. Воспаление сердечной мышцы изменяет биохимические и иммунологические показатели крови. Повышается концентрация кардиоспецифических ферментов и белков миокарда: креатинфосфокиназы (КФК), ее сердечного изоэнзима (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тропонина Т и I.

У больных миокардитом отмечается изменение белкового состава крови – повышение альфа-, бета- и гамма-глобулинов, увеличение концентрации сиаловой кислоты, С-реактивного белка и фибриногена.

Очень важно для диагностики использование иммунологических тестов. Так, у 40% больных миокардитом в сыворотке крови выявляются кардиальные антигены, которые циркулируют до 4-х месяцев. Отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда, которая выявляется в реакции торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с кардиальным антигеном.

Из неспецифических иммунологических тестов целесообразно отслеживать повышение концентрации интерлейкинов, ФНО, адгезивных молекул, IgМ, IgG, IgA и циркулирующих комплексов, которые являются показателями острого или хронического иммунного воспаления.

Специфическая сенсибилизация лимфоцитов к тканям миокарда, определяемая в РТМЛ, выявляется у 87,5% больных и встречается с одинаковой частотой при различных вариантах воспалительной инфильтрации и фиброза в миокарде.

Верификация воспаления и фиброза в миокарде. При хронических миокардитах воспаление, дистрофия и кардиосклероз являются параллельными патологическими процессами, и в гистологическом препарате эти изменения встречаются одновременно.