- •Клиническая картина инфекционного эндокардита.Основными жалобами больных иэ являются:
- •Дополнительные жалобы:
- •Особенности анамнеза. У больного с подозрением на иэ необходимо обязательно выяснить:
- •Объективное исследование позволяет выявить ряд признаков иэ.
- •Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
- •Критерии инфекционного эндокардита Университета Дьюка
- •Классификация. В настоящее время единая классификация иэ отсутствует. Одна из современных классификаций приведена в таблице 3.
- •Классификация инфекционного эндокардита
- •Основу консервативного лечения иэ составляют:
- •Эмпирическая терапия инфекционного эндокардита
- •Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии
- •При неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель показано хирургическое лечение.
- •Риск развития инфекционного эндокардита при различных патологических состояниях
Эмпирическая терапия инфекционного эндокардита
|
Режимы антибиотикотерапии |
Курс |
Особенности |
|
Подострый инфекционный эндокардит | ||
|
Бензилпенициллин 12-24 млн. ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4 нед
4 нед
2 нед |
|
|
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз сутки |
4 нед |
|
|
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз сутки + Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки или Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
2 нед
2 нед 2 нед |
|
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед |
При аллергии на -лактамы |
|
Острый инфекционный эндокардит | ||
|
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
10-14 дней |
Применение цефазолина возможно у пациетов с не-IgE-опосредованной аллергией на пенициллины (макуло-папулезная экзантема и др.) |
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед |
При аллергии на -лактамы |
|
Инфекционный эндокардит у «внутривенных наркоманов» | ||
|
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед
10-14 дней |
Применение цефазолина возможно у пациентов с не- IgE-опосредованной аллергиией на пенициллины (макуло-папулезная экзантема и др.) |
|
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах |
4-6 нед 10-14 дней |
При аллергии на -лактамы |
|
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов | ||
|
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах + Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в в сутки |
6-8 нед 4-6 нед 2 нед
6-8 нед |
Ванкомицин (15 мг/кг в/в 2 раза/сут) - при аллергии на -лактамы и высоком риске метициллинрезистентных стафилококков |
Наиболее частыми возбудителями подострого ИЭ являются зеленящие стрептококки (S.sanguis, S.mitis, S.mutans, S.bovis). Поэтому при подостром ИЭ терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При ее неэффективности следует думать о других возбудителях, прежде всего энтерококках.
При остром ИЭ препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении S. aureus.
У «внутривенных наркоманов» антибиотикотерапия должна включать препараты, активные в отношении S. aureus и грамотрицательных палочек.
При ИЭ искусственных клапанов препаратами выбора являются ванкомицин и гентамицин, т.к. высока распространенность метициллинрезистентных S. epidermidis.
Антибактериальная терапия ИЭ установленной этиологии. После получения результатов микробиологического исследования крови необходимо скорректировать терапию.
При отрицательных культурах крови следует продолжить проводимую терапию, если она была эффективной. Рекомендуемые комбинации антибиотиков, дозы, кратность и длительность их введения в зависимости от этиологии эндокардитов приведены в таблице 5.
Полезным является также определение минимальной подавляющей концентрации антибиотика (МПК), т.е. его наименьшей концентрации способной подавлять видимый рост микроорганизма in vitro (измеряется в мкг/мл или мг/л).
Таблица 5