Классификация. В настоящее время единая классификация иэ отсутствует. Одна из современных классификаций приведена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация инфекционного эндокардита

Этиология	Клинико-морфологический вариант	Клинический вариант течения	Особые формы ИЭ
Зеленящий Стрептококк	1. Первичный	1. Острое	Эндокардит протезированных клапанов
Золотистый стафилококк	2. Вторичный на измененных клапанах	2. Подострое	Эндокардит при гемодиализе
Белый стафилококк		3. 3атяжное а) с относительно благоприятным прогнозом б) с неблагоприятным прогнозом	Эндокардит наркоманов
Энтерококк			Эндокардит при кардиомиопатиях
Грамотрицатель-ные микробы			Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана
Патогенные грибы		Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)
Другие возбудители
«Абактериальные» формы

Дифференциальный диагноз ИЭ сложен. При всем многообразии его клинических симптомов можно выделить З группы заболеваний, которые первоначально чаще всего диагностируются у больных первичным подострым ИЭ.

Первую группу составляют острые инфекционные заболевания: грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковой частотой у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.

Ко второй группе заболеваний, которые ошибочно диагностируют у больных ИЭ, относятся ревматизм, системная красная волчанка, реже - узелковый периартериит.

Третья группа включает лимфопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли различной локализации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Основанием для ошибочной диагностики являются повышение температуры тела, нарастающая общая слабость, снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ.

Сходная с первичным подострым ИЭ клинико-лабораторная картина может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них таких заболеваний, как простатит, пиелонефрит, холецистит.

Далее приведены некоторые наиболее часто дифференцируемые с ИЭ заболевания:

1. При острой ревматической атаке, в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока. Характерно быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.

Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ревматизма и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру заставляет:

• наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией;

• ознобов даже при субфебрильной температуре тела;

• быстрого формирования нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения;

• появления петехий на коже и слизистых;

• увеличения селезенки;

• высоких лабораторных параметров воспалительной активности;

• отсутствия эффекта от противовоспалительной терапии.

2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и скуловых дугах, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; патология клапанов сердца в виде эндокардита Либмана-Сакса развивается значительно позднее и относится к категории проявлений высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.

3. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, увеличение СОЭ. В то же время у пожилых людей вследствие хронической ишемической болезни сердца или атеросклероза аорты, нередко встречается шумы регургитации. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

4. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванное микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).