лор-дети5-6

ÒÅÌÀ ¹ 5

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. ТРАВМЫ УХА. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ТЕХНИКА ПРОМЫВАНИЯ СЛУХОВОГО ПРОХОДА

1. УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Цель изучения темы

Изучить клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и принципы лечения детей с патологией наружного и среднего уха.

Применяя знания и практические навыки, полученные при изучении клинической анатомии и методов исследования наружного и среднего уха, методов исследования звукового анализатора, студент должен овладеть навыками расспроса больного ребенка с патологией наружного и среднего уха, пальпации и осмотра этих органов, поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику, усвоить особенности течения острых заболеваний среднего уха в разных возрастных группах.

После усвоения данной темы студент должен знать:

•Клинику и лечение диффузного наружного отита, дифференциальную диагностику с острым средним отитом.

•Клинику и лечение фурункула наружного слухового прохода.

•Клинику и лечение отомикоза.

•Клинику и лечение экземы наружного слухового прохода.

•Клинику, диагностику серной пробки, инородных тел наружного слухового прохода и способы их удаления.

134

•Этиологию, патогенез и клинику острого среднего отита (3 стадии), лечение по стадиям.

•Показания к парацентезу барабанной перепонки, методику выполнения.

•Современное течение острых средних отитов (отсутствие 2-й стадии).

•Особенности течения острого среднего отита у детей различ- ных возрастных групп.

•Исходы острого среднего отита.

•Клинику и лечение мастоидита (антрита).

•Этапы операции антромастоидотомии (антротомии) и ее цели.

•Признаки продольного и поперечного перелома пирамиды височной кости.

•Клинику инородного тела слухового прохода. После усвоения данной темы студент должен уметь:

•Приготовить ушной ватодержатель и сделать туалет наружного слухового прохода.

•Проводить забор отделяемого из уха для исследования микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

•Ввести в ухо турунду с лекарственными препаратами.

•Промыть ухо для удаления серной пробки и инородного тела.

Разбираемые вопросы

Заболевания наружного уха:

•Фурункул наружного слухового прохода.

•Наружный отит (разлитое воспаление наружного слухового прохода).

•Рожа наружного уха.

•Перихондрит ушной раковины.

135

•Серная пробка.

•Инородное тело.

•Отомикоз.

•Травмы наружного уха.

Заболевания среднего уха:

•Острый средний отит у новорожденных.

•Острый средний отит у детей грудного возраста.

•Острый средний отит у детей старшего возраста.

•Современное течение острого среднего отита.

•Факторы риска развития острого среднего отита (частые катары верхних дыхательных путей и аденоиды).

•Пути проникновения инфекции в среднее ухо.

•Причины возникновения острого среднего отита.

•Осложнения острого среднего отита.

•Классификация проф. Е. А. Евдощенко острых средних отитов.

•Классификация патоморфологическая острых средних отитов.

•Эффективные методы профилактики тугоухости при остром среднем отите (парацентез, аденотомия, раннее транстубарное введение лекарственных веществ, тимпанопункция, миринготомия, тимпанотомия, антромастоидотомия).

•Мастоидит.

•Антрит.

План изучения темы ¹ 5

1)Проверка посещаемости и информация о проведении занятия.

2)Программированный контроль знаний и опрос студентов преподавателем.

3)Демонстрация слайдов по теме занятия.

4)Курация тематических больных.

136

5)Разбор курируемых больных.

6)Выполнение диагностических и лечебных мероприятий.

7)Решение ситуационных задач.

2.ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

2.1.Острый средний отит (ОСО)

•Этиология: в 50–60 % пневмококки и гемофильная палочка, а также гемолитический стрептококк, стафилококки, микоплазма, протей, синегнойная палочка, вирусы, хламидии.

• Ï ó ò è ï ð î í è ê í î â å í è ÿ è í ô å ê ö è è :

1)Тубогенный — через слуховую трубу (воспалительные и объемные процессы в полости носа и носоглотки).

2)Гематогенный (грипп, скарлатина, корь, тифы, пневмония).

3)Контактный (травмы барабанной перепонки).

4)Ретроградный (из полости черепа при менингите — редко).

•Ï ð è ÷ è í û :

1)заболевания носа и околоносовых пазух (острый ринофарингит);

2)аденоиды;

3)инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп);

4)общее и местное переохлаждение;

5)аллергия;

6)БСЖ-вакцинация.

•Факторы риска:

1)частые катары верхних дыхательных путей;

2)гиперплазия лимфоидной ткани в носоглотке (аденоиды).

•К л и н и к а зависит от стадии ОСО. Выделяют 3 стадии:

1)Неперфоративная — в типичных случаях характеризуется острым началом: сильная боль в ухе, снижение слуха, заложенность и шум в ухе, нарастание общевоспалительных симптомов (Т до 39–40 °С, слабость, головная боль). Дети младшего возраста жалобы на шум в ухе не предъявляют.

137

У новорожденных и детей грудного возраста диагностируется синдром Пинса (с-м коллатерального сосания): ребенок берет грудь противоположной больному уху стороны, но с криком бросает ее, при этом охотно пьет с ложечки.

Дети грудного возраста при остром отите совершают маятникообразные движения головой по подушке (с 3–4 месяцев). С 4–6 месяцев начинают хвататься за больное ухо.

2)Перфоративная — прободение барабанной перепонки, появление гноетечения из уха, стихание общевоспалительных симптомов, исчезновение боли в ухе.

3)Репаративная (выздоровление) — прекращение гноетече- ния, сращение краев прободения барабанной перепонки, восстановление слуха.

При отоскопии в начале заболевания появляется инъекция сосудов барабанной перепонки в расслабленной части и в области рукоятки молоточка, затем наступает гиперемия и инфильтрация всей барабанной перепонки, контуры ее сглаживаются, появляется выпячивание экссудата преимущественно в задних квадрантах.

После перфорации в слуховом проходе видно слизисто-гной- ное отделяемое, барабанная перепонка гиперемирована и инфильтрирована. Определяется перфорация с пульсирующим рефлексом (капелька гноя колеблется синхронно пульсации расширенных сосудов барабанной полости).

В репаративной стадии (выздоровление) гноетечение прекращается, перфорация закрывается, барабанная перепонка бледнеет, постепенно приобретает нормальный вид, слух восстанавливается.

•Прогноз . Выздоровление с полным восстановлением слуха наступает у 90 % больных.

• Î ñ ë î æ í å í è ÿ Î Ñ Î :

1)спайки в барабанной полости (адгезивный отит — кондуктивная тугоухость);

2)стойкая перфорация барабанной перепонки;

3)мастоидит;

138

4)внутричерепные осложнения (абсцесс мозга, менингит, сепсис);

5)парез лицевого нерва;

6)кохлеарный неврит;

7)острый лабиринтит.

•Л е ч е н и е зависит от стадии ОСО.

Лечение в 1-й стадии:

1)антибиотики кроме аминогликозидов (ототоксичны!). Желательно превентивно назначать установленный антибиотик региона, города, больницы и при первом посещении взять у больного мазок из носоглотки на чувствительность флоры к антибиотикам;

2)гипосенсибилизирующие средства;

3)витамины и иммуномодуляторы;

4)обезболивающие капли в ухо (карбол-глицериновые 5 % капли, отипакс) — в доперфоративной стадии;

5)симптоматические (болеутоляющие, жаропонижающие);

6)сосудосуживающие капли в нос;

7)спиртовые капли в ухо или на турунде: уротропиновый, левомицетиновый спирты и др. детям старшего возраста; растворы антисептиков, официнальные ушные капли детям грудного и младшего возраста;

8)согревающий полуспиртовой компресс на заушную область;

9)парацентез (разрез барабанной перепонки в задненижнем квадранте);

10)Показания к парацентезу:

а) яркая клиника (высокая температура, сильная боль в ухе, выпячивание барабанной препонки при отоскопии; б) осложнения (периферический парез лица, кохлеарный

неврит); в) затяжное течение первой фазы + стойкое снижение

слуха.

Лечение во 2-й стадии:

1) отмена карбол-глицериновых и спиртовых капель;

139

2)коррекция антибиотикотерапии (повторное взятие мазка отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам);

3)частый туалет уха, трансмеатальное промывание барабанной полости водными растворами антисептиков.

 3-é стадии, как правило, наступает выздоровление.

•Критерии выздоровления : восстановление нормальной отоскопической картины и восстановление слуха. Возможны и другие исходы, требующие лечения:

1) Звукопроводящая тугоухость — за счет превращения экссудата барабанной полости в спайки. Для восстановления слуха используется продувание ушей по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки воронкой Зигле, катетеризация слуховой трубы с транстубарным введением лекарственных веществ, парацентез с интрамеатальным промыванием уха антисептиками, химопсином, гидрокортизоном. Физиолечение: эндоауральный фонофорез, с гидрокортизоном и другими лекарственными веществами.

2) Сенсо-невральная тугоухость (кохлеарный неврит) — проникновение патогенных токсинов в улитку через круглое окно. Проводится медикаментозное лечение кохлеарного неврита до восстановления или приостановления падения слуха.

3) Всем больным, перенесшим ОСО и даже с восстановленным слухом (ШР — 6 м), обязательно необходимо проводить контрольную аудиометрию (для выявления доклинического кохлеарного неврита, как возможного осложнения ОСО). Если аудиограмма показывает повышение порогов слуха на высокие частоты, то это уже расценивается как осложнение (доклинический кохлеарный неврит) и требует медикаментозного лечения, чтобы приостановить распространение воспалительного процесса в улитке на речевые частоты.

•Особенности современного течения ОСО:

1)отсутствие 2-й стадии (перфоративной) и переход ОСО в латентную затяжную форму, часто заканчивающуюся

140

тимпаносклерозом, приводящим к стойкой тугоухости и требующим хирургического лечения.

2)несоответствие клинических симптомов заболевания морфологическим изменениям в среднем ухе (при скудности жалоб и отоскопических данных при операции обнаруживаются выраженные разрушения кости).

3)развитие отогенных внутричерепных осложнений наблюдается в ранние сроки, т.е. в I стадии ОСО (на 3–10-й день заболевания).

4)отсутствие температуры и болей в ухе.

5)при отоскопии неяркая гиперемия барабанной перепонки только в верхних отделах.

• Э ф ф е к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а тугоухости при современном течение ОСО (латентном отите) должна заключатся в активной врачебной тактике: 1) раннее транстубарное введение антисептиков, гидрокортизона, химопсина и др., 2) аденотомия, 3) парацентез, 4) тимпанопункция, 5) миринготомия (под микроскопом), 6) тимпанотомия с введением 2-х полиэтиленовых трубочек в барабанную полость и промыванием ее антисептиками через них до восстановления дренажной функции слуховой трубы, 7) антромастоидотомия.

•Дифференциальная диагностика проводится с диффузным наружным отитом.

141

2.2. Мастоидит

Мастоидит, как осложнение ОСО диагностируется при проявлении воспалительной реакции в заушной области в виде оттопыривания ушной раковины у детей (субпериостальный абсцесс) или болезненной инфильтрации мягких тканей шеи ниже верхушки сосцевидного отростка (Бецольдовский — верхушечно-шейный мастоидит у взрослых), при отоскопии: нависание верхне-задней стенки наружного слухового прохода (патогномоничный симптом), наличие перфорации барабанной перепонки с обильным пульсирующим слизисто-гнойным отделяемым (пульсиреактивный рефлекс — передача пульсации сигмовидного синуса гною при разрушении его костной стенки), на рентгенограмме ушей по Шюллеру — вуаль клеток сосцевидного отростка, разрушение костных перемычек их. Разновидностью мастоидита является: петрозит, зигоматицит. Лечение — немедленная операция — антромастоидотомия, у детей — антротомия (до 1–2 лет).

Антрит. У новорожденных и детей грудного возраста сосцевидный отросток еще не сформирован. Он начинает определяться после 6 мес и развивается лишь к 3-му году жизни ребенка. В связи с этим у новорожденных и детей грудного возраста наблюдается не мастоидит, а антрит. Чаще воспалительный процесс из слуховой трубы или барабанной полости распространяется в полость сосцевидной пещеры. Латентно протекающие антриты часто встречаются при гипотрофии, рахите, пневмонии, токсической диспепсии.

2.3. Хондроперихондрит

Хондроперихондрит ушной раковины необходимо дифференцировать с рожей, при которой отмечается гиперемия кожи всей ушной раковины, захватывающая и мочку уха с резкой демаркационной линией. Кроме антибиотикотерапии приходится прибегать к секвестротомии хряща.

2.4. Экзема наружного уха

Диагностика и лечение проводится совместно с врачомдерматологом.

142

2.5. Отомикоз

Кроме интенсивного зуда в ушах при отоскопии находят гиперемию кожи наружного слухового прохода в костной части с наличием черного или желтоватого налета. Микроскопическое исследование отделяемого из уха на грибы — подтверждает диагноз и необходимость проведения местного антимикотического лечения.

2.6. Перелом пирамиды височной кости

Продольный перелом пирамиды проходит через верхнюю стенку наружного слухового прохода, барабанную полость и обходит внутреннее ухо. Его признаки: кровотечение из уха, ликворрея, разрыв барабанной перепонки.

Поперечный перелом проходит через внутренний слуховой проход и лабиринт. Его признаки — выключение слуховой и вестибулярной функции.

Первая помощь при травме среднего уха (разрыв барабанной перепонки, кровотечение из уха) — введение стерильной турунды в слуховой проход.

3. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Классификация острых средних отитов по Е. А. Евдощенко:

1.Острый тубоотит (сальпингоотит).

2.Острый явный средний отит: а) перфоративный; б) неперфоративный.

3.Латентный средний отит.

4.Рецидивирующий средний отит: а) перфоративный; б) неперфоративный.

5.Травматический средний отит.

6.Острый отит у детей при инфекционных заболеваниях (проф. М. Л. Козлов).

Патоморфологическая классификация острых средних отитов:

1.Серозный.

2.Мукозный (секреторный).

3.Гнойный.

143