лор-дети5-6

Отогенный гнойный менингит

Выделяют 4 группы симптомов:

1)общевоспалительные: гектическая температура, слабость, разбитость, воспалительная гемограмма;

2)общемозговые симптомы (связанные с повышением внутричерепного давления): упорные невыносимые разлитые головные боли, тошнота, рвота, помутнение сознания, переходящее в бред, «поза курка» —положение больного с запрокинутой головой и согнутыми ногами;

3)симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского;

4)симптомы энцефалита: пирамидные знаки (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.), гиперестезия к звуку и свету, судороги (тонические при возбуждении подкорковых образований и клонические при возбуждении коры), поражение сфинктеров (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), нарушение дыхания вплоть до остановки и др.

Обязательна консультация невропатолога и спинномозговая пункция. Ликвор мутный под давлением, с большим цитозом (несколько тыс. клеток, с преобладанием нейтрофиллов, повышением белка, положительные глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта до ++++, снижение сахара и хлоридов.)

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезным менингитом и эпидемическим цереброспинальным менингитом.

1)при туберкулезном менингите отмечается вялое течение, медленное начало, субфебрильная температура, туберкулезное поражение других органов. Помогает спинномозговая пункция: ликвор прозрачный, вытекает под давлением, цитоз с преобладанием лимфоцитов, при отстаивании выпадает фибринная пленка, в которой в 98 % обнаруживаются бациллы Коха.

164

2)цереброспинальный менингит имеет сезонный характер, ему предшествуют катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, характерен герпес. Ликвор как при отогенном менингите, но в посеве в 100 % высевается менингококк. Л е ч е н и е отогенного менигита:

1)расширенная радикальная операция на ухе — при хрони- ческом гнойном эпитимпаните или антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите (при этом обнажается твердая мозговая оболочка);

2)массивная антибиотикотерапия;

3)дегидратационная терапия;

4)симптоматическая терапия.

Летальность до 10 %.

Абсцесс височной доли головного мозга

Выделяют 4 стадии развития абсцесса мозга:

1 —начальная (характеризуется появлением менингеальных симптомов, головных болей, тошноты, рвоты, вялости; продолжительность 1–2 недели);

2 —латентная (отсутствие или стертость симптоматики; продолжительность 2–6 недель);

3 —явная (большое разнообразие симптомов);

4 —терминальная (смерть больного).

В явной стадии абсцесса, кроме симптомов, свойственных хроническому эпитимпаниту, появляются 4 группы симптомов:

1)Общевоспалительные: слабость, отсутствие аппетита, изменение гемограммы, субфебрильная температура.

2)Общемозговые симптомы: головная боль, чаще локализованного характера, связанная с больным ухом; брадикардия до 45 уд. в 1 мин; подавленное, оглушенное состояние; изменение глазного дна (застойный сосок зрительного нерва).

3)Симптомы нарушения деятельности проводниковых систем

èподкорковых ядер (отдаленное действие абсцесса): гемипарезы на противоположной абсцессу височной доли стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, судороги, пирамидные симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.

165

4) Гнездные симптомы. Для локализации абсцесса в левой височной доле у правшей характерны амнестическая афазия (больной не помнит названия предметов), сенсорная афазия (не понимает сказанного), алексия (не может читать), аграфия (не может писать). Поражение правой височной доли протекает бессимптомно, но иногда может быть височная атаксия слева, как при поражении левого полушария мозжеч- ка, вследствие передачи раздражения на левое полушарие мозжечка через тракт — кортико-понто-церебеллярис с правой височной доли.

В диагностике помогает консультация невропатолога и спинномозговая пункция. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, небольшой цитоз (50–100 кл.), преобладают лимфоциты, повышение белка.

Дополнительные методы: эхоэнцефалография, реография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ëå ÷ å í è å :

1)расширенная радикальная операция на ухе при хроническом гнойном эпитимпаните или антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите, затем пункция вещества мозга на глубину до 4 см, по игле вскрытие абсцесса, промывание и дренирование его полости;

2)массивная антибиотикотерапия;

3)дегидратационная терапия;

4)симптоматическая терапия.

Летальность при абсцессах головного мозга до 40 %.

Абсцесс мозжечка

Отличие от абсцесса височной доли заключается в другой группе гнездных симптомов, ведущий из которых — атаксия. В позе Ромберга больной отклоняется в больную сторону, при пальценосовой и пальце-указательной пробе промахивается рукой на стороне поражения в сторону поражения, походка с закрытыми глазами шатающаяся (как у пьяного), не может выполнить фланговую походку в больную сторону (падает), характерен адиадохокинез (при

166

поочередном выполнении пронации и супинации двумя руками — отстает рука на стороне поражения).

Дополнительные методы обследования: консультация невропатолога, спинномозговая пункция, консультация окулиста, компьютерная томография, магнитно-резонасная томография.

Л е ч е н и е : радикальная общеполостная операция на ухе с обнажением задней черепной ямки и вскрытием абсцесса или через траутмановский треугольник, или через запустевший сигмовидный синус.

Отогенный сепсис (тромбоз сигмовидного синуса)

Выделяют две основные группы симптомов:

1)общевоспалительные симптомы: интермиттирующая температура, ознобы, проливной пот, слабость;

2)очаговые симптомы:

а) с-м Уайтинга — болезненность при пальпации яремной вены; б) симптом Фосса — отсутствие сосудистого шума при

аускультации яремной вены; в) симптом Гризингера — болезненность при пальпации эмис-

сария сосцевидного отростка (на задней его поверхности); г) симптом Квеккенштедта — отрицательный (после спинномозговой пункции пережимают яремную вену на больной стороне — давление ликвора не изменяется, а в норме должно повышаться, что выражается в ускорении вы-

текания ликвора через иглу); д) симптом Флейшмана — при пережатии яремной вены на

здоровой стороне шеи наблюдается расширение вен на глазном дне.

Ëå ÷ å í è å :

1)расширенная общеполостная радикальная операция при хроническом гнойном эпитимпаните или антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите, затем пункция сигмовидного синуса и, если крови в пунктате нет, вскрытие синуса и выскабливание тромба до появления крови в верхнем и нижнем колене.

2)массивная антибиотикотерапия;

3)дегидратационная терапия;

167

4)симптоматическая терапия;

5)иммуностимулирующая терапия.

Процент летальности при отогенных внутричерепных осложнениях составляет 9 % по РФ.

Основная причина летальности при отогенных внутриче- репных осложнениях — это поздняя госпитализация в ЛОРстационар и поздно предпринятая операция на ухе.

2.7.Лабиринтиты, как осложнение острых гнойных или хронических гнойных отитов

•Серозный лабиринтит диагностируется при наличии симптомов раздражения лабиринта (см. уч. пособие «Слуховой и вестибулярный анализатор у детей»): спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного уха (раздражение лабиринта), а защитные явления направлены в сторону здорового уха (в сторону медленного компонента нистагма).

Ëе ч е н и е : консервативное (антибактериальная терапия), при остром гнойном среднем отите и хирургическое (общеполостная радикальная операция)— при эпитимпаните.

•Гнойный лабиринтит диагностируется при наличии симптомов выключения лабиринта (см. уч. пособие «Слуховой и вестибулярный анализатор у детей»): спонтанный нистагм направлен в сторону здорового уха (наступила гибель лабиринта на стороне поражения, т.е. его выключение, и пока не наступила компенсация за счет коры — превалирует здоровый лабиринт), защитные движения (отклонение рук, падение) направлены при этом уже в сторону пораженного уха.

Ëе ч е н и е : хирургическое — антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите или общеполостная радикальная операция на ухе при хроническои гнойном эпитимпаните на фоне антибактериальной терапии.

168

3. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Ðèñ. 3. Схема рентгенограммы височной кости по Шюллеру:

1 — сустав нижней челюсти; 2 — наружный и внутренний слуховые проходы, барабанная полость; 3 — граница средней и задней черепных ямок; 4 — край сигмовидного синуса; 5 — пещера; 6 — верхушечные клетки отростка; 7 — угловые клетки; 8 — лабиринт; 9 — барабанная полость

169

Три группы больных, которым показана тимпанопластика

При аудиометрических показаниях к тимпанопластике надо применять правило «тридцати» (см. уч. пособие «Слуховой и вестибулярный анализаторы у детей»).

4.УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ

4.1.Задания в тестовой форме с эталонами ответов

êòåìå ¹ 6

Задание 1. Формы хронических гнойных средних отитов:

1)хронический катар среднего уха;

2)мезотимпанит;

3)отомикоз;

4)эпитимпанит.

Задание 2. Мезотимпанит диагностируют при наличии перфорации:

1)краевой;

2)центральной;

3)овальной;

4)щелевидной.

Задание 3. Эпитимпанит диагностируют на основании обнаружения:

1) центральной перфорации;

170

2)краевой перфорации;

3)холестеатомы;

4)áîëè â óõå.

Задание 4. При хроническом гнойно-холестеатомном эпитимпаните показана операция:

1)антромастоидотомия;

2)общеполостная санирующая радикальная операция на ухе;

3)антротомия;

4)мирингопластика.

Задание 5. Основная причина летальности при отогенных внутричерепных осложнениях:

1)менингит;

2)абсцесс мозга;

3)поздно проведенная операция на ухе: антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите и общеполостная радикальная при хронических средних отитах;

4)снижение иммунитета.

Задание 6. Показания к общеполостной радикальной операции на ухе при хронических средних отитах:

1)отогенные внутричерепные осложнения;

2)эпитимпанит;

3)холестеатома;

4)отсутствие барабанной перепонки.

Задание 7. Показание к тимпанопластике:

1)нарушение звуковосприятия;

2)нарушение звукопроведения;

3)глухота;

4)односторонняя тугоухость.

Задание 8. Современная тактика и лечение хронических гнойных эпитимпанитов:

1)общеполостная санирующая радикальная операция на ухе;

2)слухосохраняющая санирующая щадящая операция на ухе;

3)стапедопластика;

4)антромастоидотомия.

171

Задание 9. Лечение отогенного менингита:

1)срочная антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите или общеполостная радикальная операция на ухе при хроническом гнойном среднем отите;

2)антибиотикотерапия;

3)тимпанопластика;

4)дегидратационная терапия.

Задание 10. Локальные симптомы отогенного сепсиса (тромбоза сигмовидного синуса):

1)Уайтинга;

2)Желле;

3)Фосса;

4)Квеккенштедта.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К П. 4.1

4.2. Развивающие и творческие задания (ситуационные задачи) с эталонами ответов

Задача 1. У ребенка с 3-летнего возраста непрекращающееся гноетечение из правого уха, снижение слуха. Консервативное лечение эффекта не дает.

1.О чем необходимо подумать?

2.Как диагностировать?

3.Поставьте диагноз.

Задача 2. У больного диагностирован хронический гнойнохолеастотомный эпитимпанит с шепотной речью 4 метра.

Какое лечение предложите больному?

Задача 3. У больного двусторонний хронический средний отит справа — сухой мезотимпанит (разговорная речь — 0,5 метра), слева — полость после радикальной общеполостной операции с полной эпидермизацией (разговорная речь — у ушной раковины). На аудиограмме смешанная тугоухость.

172

1.Определите степень тугоухости по классификации ВОЗ.

2.Можно ли предложить больному тимпанопластику?

3.При каком условии?

4.На каком ухе?

5.Какой тип по Вульштейну?

Задача 4. У больного мезотимпанит. Обострение возникают при случайном попадании воды в ухо. После консервативного ле- чения обострений не бывает годами. Шепотная речь — 4 метра.

1.Какое лечение необходимо предложить больному?

2.С какой целью?

Задача 5. Больного с хроническим гнойно-холеастотомным эпитимпанитом, осложненным отогенным менингитом, доставили своевременно санавиацией из района в ЛОР-отделение, где его начали лечить большими дозами антибиотиков в течение 2-х дней. Так как состояние больного не улучшалось (не пришел в сознание, не снизилась температура тела, больной еще больше загрузился), его на 3-й день после поступления прооперировали — провели общеполостную радикальную операцию на ухе. Но несмотря на это больной через 12 часов после операции на ухе умер.

1.Основная причина летальности?

2.Что могло спасти больного в этой ситуации?

Задача 6. У больного с левосторонним гнойным эпитимпанитом на фоне субфибрильной температуры тела появились слабость, недомогание, тошнота и сильная локальная головная боль на стороне больного уха после сильного переохлаждения. При осмотре выявляется брадикардия, менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.), сенсорная и амнестическая афазия, алексия, аграфия.

1.О каком осложнении необходимо подумать?

2.На основании каких симптомов?

3.Дополнительное обследование для подтверждения диагноза.

4.Лечение.

Задача 7. У больного на фоне острого гнойного среднего отита на 6-й день заболевания появилась несильная головная

173