лор-дети7

ÒÅÌÀ ¹ 7

НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА У ДЕТЕЙ: КАТАР СРЕДНЕГО УХА (ТУБООТИТ), КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ, ОТОСКЛЕРОЗ, БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА

1. УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Цель изучения учебной темы

Овладеть навыками расспроса ребенка с негнойными заболеваниями уха, изучить клинику, дифференциальную диагностику, рекомендовать лечение и проводить профилактику тугоухости у детей.

После усвоения данной темы студент должен знать:

•Общую симптоматику и клинику негнойных заболеваний уха.

•Патогенез нозологических форм этих заболеваний.

•Аудиологические методы дифференциальной диагностики (отосклероз, кохлеарный и ретрокохлеарный неврит, болезнь Меньера).

•Общие принципы лечения негнойных заболеваний уха и методы реабилитации тугоухости.

•Причины тугоухости у детей.

После усвоения данной темы студент должен уметь:

•Диагностировать острый катар среднего уха (тубоотит, евстахиит).

183

•Дифференцировать хронический катар среднего уха (тубоотит) от адгезивного среднего отита.

•Диагностировать отосклероз.

•Диагностировать слуховой неврит.

•Дифференцировать кохлеарный неврит от ретрокохлеарного неврита (невринома VIII ЧМН).

•Диагностировать болезнь Меньера.

•Рекомендовать лечение больным с этими нозологическими формами негнойных заболеваний уха.

Разбираемые вопросы

•Негнойные заболевания среднего и внутреннего уха.

•Острый катар среднего уха (тубоотит, евстахиит).

•Хронический катар среднего уха (тубоотит, евстахиит).

•Адгезивный средний отит.

•Тимпаносклероз.

•Отосклероз

•симптом Тилло-Верховского.

•симптом Тойнби-Бинга.

•симптом Хилова.

•симптом Тойнби.

•симптом Фрешельса.

•симптом Шварце.

•Слуховой неврит (кохлеарный и ретрокохлеарный)

•Внезапная тугоухость (глухота).

•Острая нейросенсорная тугоухость (НСТ).

•Хроническая нейросенсорная тугоухость.

•Невринома VIII ЧМН.

•Болезнь Меньера.

•«Зев Дракона».

•Глицероловый тест.

184

•Флюктуация слуха.

•Медицинская реабилитация тугоухости:

•Стапедопластика.

•Слухопротезирование.

•Кохлеарная имплантация.

•Хирургическое лечение болезни Меньера:

•хордоплексустомия.

•саккулотомия.

•операция Денти.

•операция Арслана.

•Наследственная тугоухость.

•Врожденная тугоухость.

•Приобретенная тугоухость.

План изучения темы ¹ 7

1)Проверка посещаемости.

2)Информация преподавателя о проведении занятия.

3)Программированный контроль знаний и опрос студентов преподавателем с демонстрацией слайдов, таблиц, аудиограмм.

4)Курация тематических больных.

5)Выполнение диагностических и лечебных мероприятий.

6)Решение ситуационных задач.

2.ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Êгруппе негнойных заболеваний уха относятся заболевания со схожей симптоматикой (снижение слуха, шум в ушах, но при отсутствии воспаления в среднем ухе).

2.1.Острый катар среднего уха

•Острый катар среднего уха (тубоотит, евстахиит) возникает в результате закрытия просвета слуховой трубы (воспа-

185

лительный отек, аденоиды, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, опухоли носоглотки и т. д.). Давление в барабанной полости падает, барабанная перепонка втягивается, из сосудов пропотевает транссудат. Жалобы: снижение слуха, шум в ухе, наличие жидкости в ухе, изменение слуха при наклоне головы, аутофония. При отоскопии: втяжение барабанной перепонки — симптом «палатки», горизонтальная линия транссудата. Снижение слуха по звукопроводящему типу. Лечение заключается в устранении причины: 1) лечение воспалительного процесса в носу, околоносовых пазухах, носоглотке или 2) хирургическое (полипотомия носа, аденотомия, септопластика и т.д.).

После этого — продувание ушей по Политцеру, Вальсальве или катетеризация слуховой трубы, пневомассаж барабанной перепонки воронкой Зигле или вибромассаж до полного восстановления слуха.

•Если причина быстро не устраняется и не восстанавливается проходимость слуховой трубы — транссудат организуется в легкие спайки, фиксирующие слуховые косточки и барабанную перепонку. Это означает, что процесс переходит в хронический катар среднего уха (тубоотит, евстахиит), который требует тактики консервативного лечения: устранение причины, продувание ушей, рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, физиотерапия (эндаурально электрофорез с лидазой) до полного восстановления слуха.

•Если лечение такому больному не проводится, то в барабанной полости развивается рубцовый процесс с полной фиксацией слуховых косточек и барабанной перепонки — это так называемый адгезивный (спаечный) средний отит, требующий уже хирургического лечения (тимпанотомия с рассече- нием спаек). Диагностика его проводится на основании продувания ушей по Политцеру и при катетеризации слуховой трубы. Если слух не улучшается, а при исследовании воронкой Зигле отмечается неподвижность барабанной перепонки.

186

•Если спайки в барабанной полости кальцинируются, то возникает тимпаносклероз, требующий хирургического лечения.

2.2. Отосклероз

Отосклероз в детском возрасте встречается редко. Чаще страдают женщины детородного возраста. Начало заболевания раньше 14–16 лет встречается у 2–12 % больных. У детей отме- чается наследственная форма.

•Основными симптомами отосклероза является снижение слуха и шум в ушах. Этиология неизвестна, но патогенез хорошо изучен: плотная костная капсула лабиринта замещается на рыхлую спонгиозную, хорошо васкуляризованную кость, что в конечном итоге приводит к фиксации подножной пластинки стремени в овальном окне. Это выражается в нарушении звукопроведения. Но так как нарушается одновременно и гидродинамическое проведение звука через перилимфу и эндолимфу, т. е. диагностируется смешанная тугоухость, надпороговые аудиологические тесты исключают при этом нейро-сенсорную тугоухость (ФУНГ отрицательный, ПД = 0,8–1 дБ, УЗ (87 кГц) до 5 дБ). Из анамнеза характерно, что 80 % — это молодые женщины, начало снижения слуха часто связывают с беременностью и родами, наследственная тугоухость по женской линии (бабушка, мать), выявляются патогномоничные симптомы из анамнеза (паракузис Виллизии — улучшение слуха в шуме у 80–90 % больных и депрекузис Шира — снижение слуха во время жевания пищи — у 90–95 % больных). Постепенное снижение слуха вначале на одно, а затем и на другое ухо.

П р и о т о с к о п и и : широкие наружные слуховые проходы (симптом Тилло-Верховского), отсутствие серы (симптом Тойнби-Бинга), легкая ранимость кожи наружного слухового прохода (симптом Хилова), отсутствие кашлевого рефлекса (симптом Фрешельса), экзостозы (симптом Тойнби), просвечивание через истонченную барабанную перепонку промонториума (усиленная васкуляриция сли-

187

зистой, симптом Шварца). Помогает в диагностике импедансометрия — отсутствие стапедиального рефлекса. Лечение отосклероза — хирургическое: слуховосстанавливающая операция (стапедопластика). У детей — чаще поршневая.

2.3. Кохлеарный неврит

При диагностике кохлеарного неврита надо постараться выявить причину заболевания. Это могут быть ототоксические препараты (аминогликозидные антибиотики, фуросемид, салицилаты и др.), эндокринные заболевания, (шум и вибрация), интоксикации (хинин, мышьяк, алкоголь и др.), инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, менингококковый менингит, паратит и др.), воспалительные заболевания среднего уха и др. Симптомы идентичны отосклерозу — снижение слуха и шум в ушах. При отоскопии: норма, когда барабанные перепонки перламут- ро-серого цвета со всеми опознавательными пунктами. Диагноз ставится на основании акуметрического исследования:

1)слухового паспорта — нарушение звуковосприятия (Ринне + «малый», Вебер — латерализация в здоровое ухо, Швабах — укорочен).

2)тональной пороговой аудиометрии — нисходящий вид кривых костной и воздушной проводимости без костно-воздуш- ного разрыва.

3)надпороговых тестов (ФУНГ +; ПД < 0,8 дБ; УЗ (87 кГц) > 5 дБ).

Ретрокохлеарный неврит лечат невропатологи или нейрохирурги (шейный отостеохондроз, нарушение кровоснабжения в вертебробазиллярной области, невринома VIII ЧМН и др.). Ле- чение кохлеарного неврита консервативное и зависит от времени его возникновения:

1)внезапная тугоухость или глухота (чаще односторонняя);

2)острая нейросенсорная тугоухость;

3)хроническая НСТ.

При внезапной и острой тугоухости показана срочная госпитализация в ЛОР-отделение по витальным показаниям для

188

слуха, т. к. только своевременное проведенное лечение может улучшить и очень редко восстановить слух. В курс лечения необходимо включать гепарин и гормоны. При хронической НСТ лечение необходимо проводить только при прогрессировании тугоухости с целью стабилизации порогов слышимости. При двусторонней выраженной тугоухости надо рекомендовать слухопротезирование (социальная реабилитация). При двусторонней глухоте производится кохлеарная имплантация.

Схемы лечения кохлеарного неврита см. в лекциях.

2.4. Болезнь Меньера

Когда у больного наряду с такими симптомами как тугоухость и шум в ушах, характерных для негнойных заболеваний уха, появляются среди полного здоровья приступы вестибулярного головокружения с тошнотой, рвотой, нистагмом, то необходимо думать о болезни Меньера. Встречается в детском возрасте редко, после 16 лет.

Патологическим субстатом для болезни Меньера является гидропс (водянка) лабиринта, возникающая в результате вегетативной дисфункции сосудов внутреннего уха. Причина болезни неизвестна. Приступы вестибулярной дисфункции возникают внезапно в любое время суток и длятся от нескольких часов до нескольких дней, затем так же внезапно проходят с полным восстановлением работоспособности. Во время приступа потеря сознания не происходит. Характерно, что во время приступов усиливается шум в ухе и с каждым приступом ухудшается слух вначале на одно, а затем и на другое ухо по звуковоспринимающему типу (ФУНГ + «малый»; ДП < 0,8 дБ). О гидропсе лабиринта говорят следующие симптомы:

1)флюктуация слуха (колеблющийся слух);

2)горизонтальный уровень кривых по костной и воздушной проводимости (симметричное повышение порогов по всему диапазону частот);

3)преимущественно низкочастотная потеря слуха на ранних стадиях заболевания;

189

4)«зев Дракона» — костно-воздушный разрыв на низких ча- стотах;

5)положительный глицероловый тест;

6)нарушение функции громкости и разборчивости речи на оба уха;

7)латерализация УЗ в больное ухо (хуже слышащее ухо).

Болезнь Меньера необходимо дифференцировать с вегетососудистым неврозом, гипертонической и гипотонической болезнью, атеросклерозом, невриномой VIII ЧМН, шейным остеохондрозом, с лабиринтитами, очаговыми поражениями головного мозга, вестибулокохлеарным невритом.

Лечение . Во время приступа:

1)постельный режим (лучше лежать на больном ухе, не делать резких поворотов головы);

2)отвлекающая терапия (грелка к ногам, на шейно-затылоч- ную область);

3)дегидратация (внутривенно 20 мл 40 % р-ра глюкозы, фонурит);

4)симптоматическая терапия (внутримышечно 2,0–2,5 % р-ра пипольфена или 1 % р-ра аминазина, подкожно 0,1 % р-ра атропина, или 10 % р-ра кофеина, или 0,2 % р-ра платифиллина) в возрастной дозировке.

Профессиональные ограничения: данные больные не могут быть водителями транспорта, работать на высоте, в ночную смену, в шумной обстановке, со зрительным напряжением, у быстро двигающихся механизмов.

Все виды хирургического лечения необходимо свести в 3 основные группы:

1)операции на вегетативной нервной системе (хордоплексустомия);

2)декомпрессивные операции на лабиринте;

3)операции на преддверно-улитковом нерве (операции Арслана — разрушение внутреннего уха ультразвуком, лазером и операция Денти — перерезка VIII пары ЧМН).

При безуспешности лечения — группа инвалидности (III или II).

190

2.5.Причины тугоухости у детей

Âнастоящее время все причины и факторы, вызывающие патологию слуха или способствующие ее развитию, делят на три группы.

1 группа включает в себя причины и факторы наследственного генеза, которые приводят к изменениям в структурах слухового аппарата и развитию наследственной тугоухости.

2 группу составляют факторы эндоили экзогенного патологического воздействия на орган слуха плода (но при отсутствии наследственно отягощенного фона), которые вызывают появление врожденной тугоухости.

3 группа — факторы, действующие на орган слуха здорового от рождения ребенка в один из периодов его развития и приводящие к развитию приобретенной тугоухости.

Наследственная тугоухость

По своей характеристике является нейросенсорной, не прогрессирует. Существует значительное число синдромов и изолированной наследственной тугоухости, которых объединяют некоторые характерные признаки:

•двустороннее нарушение звуковосприятия;

•вовлечение в патологический процесс спирального органа;

•отсутствие вестибулярных расстройств, отсутствие аномалий со стороны других органов и систем.

Êэтой группе наследственной формы тугоухости у детей относятся: наследственная врожденная аутосомно-доминантная тугоухость; наследственная аутосомно-доминантная рано выявляющаяся и прогрессирующая тугоухость; доминантная низкочастотная нейросенсорная тугоухость; доминантная высокочастотная нейросенсорная прогрессирующая тугоухость; рецессивная нейросенсорная тугоухость (резко выраженная, умеренная, рано выявляющаяся); Х-сцепленная нейросенсорная тугоухость.

Существует 10 наследственно обусловленных форм тугоухости, сочетающихся с аномалиями наружного уха, среди которых 7 форм заболеваний наследуются по доминантному и 3 по рецессивному типу. В эти формы входят:

191

1)ушно-шейно-лицевой синдром (оттопыренные глубокие ушные раковины, боковые шейные фистулы, гипоплазия верхней и нижней челюсти, гипоплазия и слабость шейной мускулатуры, возможна агенезия почки);

2)деформация уха, шейные фистулы или узелки и смешанная тугоухость;

3)преартикулярные ямки, жаберные свищи и нейросенсорная тугоухость;

4)утолщенная мочка уха и аномалия сустава между наковальней и стременем;

5)вислоухость, заращение заднепроходного отверстия, трехфаланговые 1-е пальцы на руках и нейросенсорная тугоухость;

6)слезно-ушно-зубопальцевый синдром, чашеобразные уши и смешанная тугоухость;

7)деформированные низкопосаженные уши и проводящая тугоухость;

8)микротия, атрезия наружного слухового прохода и проводящая тугоухость;

9)вислоухость, микрогнатия и проводящая тугоухость.

Врожденная тугоухость

Возникает в результате какого-либо патологического фактора, воздействующего на орган слуха во внутриутробном периоде развития. Возникающие нарушения зависят не только от характера повреждающего фактора, но и от периода беременности в момент его воздействия. Особенно опасны воздействия вредных факторов в первые 3–4 месяца беременности, когда происходит закладка и формирование слуха.

Врожденные нарушения могут наблюдаться двух видов:

1)недоразвитие слухового аппарата;

2)повреждение сформировавшегося органа слуха.

Если первые возникают в начальном периоде, то вторые опасны после 5–6 месяцев внутриутробного развития. Врожденная тугоухость проявляется в виде звукопроведения или зву-

192