лор-дети5-6
.pdf1)обезболивающие капли в ухо;
2)парацентез;
3)новокаиновая блокада;
4)эндоауральный электрофорез с 2 % раствором новокаина.
14.Больной после автомобильной катастрофы без сознания, кровотечение из правого наружного слухового прохода.
Ваш предположительный диагноз:
1)травма наружного уха;
2)перелом основания черепа.
Ургентная ЛОР-помощь:
3)стерильная сухая марлевая турунда в наружный слуховой проход;
4)туалет уха;
5)турунда в ухо с борным спиртом 3 % и раствором антибиотика.
15.После удара ладонью по уху наступила глухота. При отоскопии — разрыв барабанной перепонки.
Ваш предположительный диагноз:
1)баротравма;
2)акутравма.
План обследования:
3)аудиометрия;
4)рентгенография уха.
16.Годовалый ребенок страдает рецидивирующим средним отитом. Плохо дышит нос. При осмотре обнаружены аденоиды I–II степени.
Ваш план лечения:
1)протаргол 2 % в нос;
2)галазолин 0,01 % в нос;
3)аденотомия;
4)гипосенсибилизирующая терапия;
5)лазеротерапия носоглотки.
17.Сглаженность заушной складки наблюдается при:
1)мастоидите;
2)фурункуле наружного слухового прохода.
154
18.Больная пыталась снять зуд в наружном слуховом проходе металлической шпилькой. В этот день поныряла в реке. На следующий день появилась боль в ухе, сузился слуховой проход, появилась гиперемия и инфильтрация кожи наружного слухового прохода и ушной раковины, за исключением моч- ки. Повысилась температура до 38 °С. Шепотная речь — 6 м. При отоскопии: инъекция сосудов барабанной перепонки.
Ваш предположительный диагноз:
1)ðîæà;
2)наружный отит;
3)перихондрит;
4)острый средний неперфоративный отит.
19.У больного 7 лет с острым средним отитом развился отогенный менингит.
Какая операция срочно должна быть проведена?
1)тимпанотомия;
2)парацентез;
3)антромастоидотомия;
4)радикальная общеполостная операция.
20.У ребенка 8 месяцев на фоне острого отита возник субпериостальный абсцесс и оттопырилась ушная раковина. Какая операция ему срочно показана?
1)антромастоидотомия;
2)антротомия;
3)парацентез;
4)тимпанотомия.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К П. 4.3
² |
² |
² |
² |
² |
|
|
|
|
|
² |
² |
² |
² |
² |
|
|
|
|
|
² |
² |
² |
² |
² |
|
|
|
|
|
² |
² |
² |
² |
² |
155
ÒÅÌÀ ¹ 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА: ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА (МЕЗОТИМПАНИТ, ЭПИТИМПАНИТ)
У ДЕТЕЙ. ЛАБИРИНТИТ. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС
1. УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Цель изучения учебной темы
Хронический гнойный средний отит — частое заболевание, которое является причиной тугоухости и внутричерепных осложнений. Студенты должны ознакомиться с симптомами хронических гнойных средних отитов и их осложнениями, чтобы вовремя предотвратить их развитие, а при возникновении осложнений — знать, в оказании какой помощи нуждается больной. Различать основные способы реабилитации тугоухости.
После усвоения данной темы студент должен знать:
•Общую клинику и симптоматику хронических гнойных средних отитов у детей (эпитимпанит и мезотимпанит).
•Диагностический алгоритм их.
•Критерии диагностики холестеатомы.
•Осложнения хронического гнойного эпитимпанита.
•Показания к общеполостной санирующей радикальной операции на ухе.
•Этапы радикальной операции на ухе.
156
•Формулировку диагноза после проведенной радикальной операции на ухе.
•Современные принципы лечения хронических гнойных эпитимпанитов.
•Тимпанопластика. 3 группы больных для тимпанопластики.
•Пути проникновения инфекции в полость черепа при хрони- ческих средних отитах.
•Основную причину летальности при отогенных внутричерепных осложнениях.
•Алгоритм диагностики отогенных внутричерепных осложнений: менингит, абсцесс мозга, мозжечка, синустромбоз (отогенный сепсис).
•Лечение отогенных внутричерепных осложнений.
•Клинику серозного и гнойного лабиринтитов и их лечение.
•Рентгенографию ушей по Шюллеру.
•Показания к тимпанопластике.
После усвоения данной темы студент должен уметь:
•Дифференцировать хронический мезотимпанит от хронического эпитимпанита.
•Рекомендовать лечение при хроническом мезотимпаните и хроническом эпитимпаните.
•Дифференцировать острый серозный лабиринтит от острого гнойного лабиринтита и рекомендовать лечение.
•Диагностировать отогенные внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, мозжечка, отогенный сепсис) и рекомендовать лечение.
•Рекомендовать тимпанопластику.
Разбираемые вопросы
Хронический гнойный средний отит:
•Мезотимпанит.
•Эпитимпанит.
•Эпимезотимпанит.
157
•Осложнения хронического гнойного эпитимпанита.
•Показания к радикальной общеполостной операции на ухе.
•Холестеатома.
•Эндауральные слухосохраняющие щадящие санирующие операции на ухе.
•Хронический средний отит, полость после радикальной операции с полной или неполной эпидермизацией.
•Три основных группы больных для тимпанопластики и ее цели.
•Пять типов тимпанопластики по Вульштейну.
•Отогенный менингит.
•Отогенный сепсис.
•Отогенный абсцесс мозга.
•Отогенный абсцесс мозжечка.
•Основная причина летальности при отогенных внутричерепных осложнениях.
Воспалительные заболевания внутреннего уха (лабиринтиты):
•Острый серозный лабиринтит.
•Острый гнойный лабиринтит.
Рентгенография височных костей по Шюллеру (см. рис. 3):
•Вуаль клеток сосцевидного отростка.
•Склероз кости.
•Деструкция кости.
•Симптомы «масляного» пятна при холестеатоме.
План изучения темы ¹ 6
1)Проверка посещаемости и информация о проведении занятия.
2)Программированный контроль знаний и опрос студентов преподавателем.
3)Демонстрация слайдов по теме занятия.
158
4)Курация тематических больных.
5)Разбор курируемых больных.
6)Выполнение диагностических и лечебных мероприятий.
7)Решение ситуационных задач.
8)УИРС — обсуждение рефератов по теме занятия.
2.ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
2.1.Хронический гнойный средний отит
Имеет два постоянных признака:
1)стойкая незаживающая перфорация барабанной перепонки;
2)непрекращающееся выделение гноя из уха.
Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.
2.2. Хронический гнойный мезотимпанит
Характеризуется медленным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением только слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей.
Диагностика
Ж а л о б ы : постоянное или периодическое гноетечение из уха, снижение слуха, у детей старшего возраста шум в ухе. Общее состояние, как правило, не страдает.
Отоскопия: в слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое без запаха, центральная перфорация барабанной перепонки в натянутой части (между краем перфорации и костным кольцом сохранен ободок барабанной перепонки), могут быть полипы, грануляции в барабанной полости.
Акуметрия: снижение слуха по звукопроводящему типу. Л е ч е н и е консервативное: трансмеатальное промывание среднего уха антисептиками, введение их на турундах, физиоле- чение. По показаниям: удаление полипов и грануляций. Для зак-
рытия стойкой перфорации — мирингопластика.
159
2.3. Хронический гнойный эпитимпанит
Недоброкачественная форма заболевания с вовлечением костной ткани и локализацией в верхнем этаже барабанной полости — аттике.
Диагностика
Жалобы: скудные гнойные выделения из уха с неприятным запахом, снижение остроты слуха, шум в ухе, могут быть головные боли на стороне больного уха и головокружение.
О т о с к о п и я : в слуховом проходе — слизисто-гнойное отделяемое с ихорозным запахом, краевая перфорация барабанной перепонки в расслабленной части, при зондировании аттика определяется наличие полипов, грануляций (чаще, чем при мезотимпаните), может быть холестеатома — образование белесоватого цвета, состоящее из эпидермальных масс и холестерина. Ее можно диагностировать при зондировании аттика или промывании его спиртовыми растворами (3 % борный спирт) аттикальной канюлей или рентгенологически (симптом «масляного» пятна).
Холестеатома образуется за счет врастания эпидермиса наружного слухового прохода через краевую перфорацию в барабанную полость, увеличиваясь в размерах, давит на костные стенки барабанной полости, истончает и разрушает их, что приводит к осложнениям (парез лицевого нерва, отогенные внутричерепные осложнения).
А к у м е т р и я : снижение слуха по смешанному типу (индол, скатол и др.токсины, выделяющиеся при разложении кости, действуют токсически на слуховой нерв).
Р е н т г е н о г р а ф и я височных костей по Шюллеру: вуаль клеток, склероз пирамиды, симптом «масляного» пятна.
Л е ч е н и е : хирургическое — радикальная общеполостная санирующая операция (из всех полостей среднего уха формируется единая полость).
Цель радикальной операции (РО): 1) санация гнойного очага; 2) профилактика отогенных внутричерепных осложнений. Слух опе-рация не улучшает. Через 3–4 месяца в 40 % на-
160
ступает полная эпидермизация полости (закрытие раневой поверхности эпидермисом). В 60 % некоторые участки полости остаются неэпидермизированными.
У оперированного больного диагноз формулируется следующим образом: хронический гнойный средний отит, полость после радикальной операции с полной эпидермизацией — это выздоровление или: хронический гнойный средний отит, полость после радикальной операции с неполной эпидермизацией (обострение).
Показания к РО:
1)хронический гнойный эпитимпанит;
2)упорные головные боли на стороне больного уха;
3)холестеатома;
4)отогенные внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, сепсис);
5)мастоидит и свищ сосцевидного отростка;
6)лабиринтит;
7)паралич лицевого нерва;
8)прогрессирующий кохлеарный неврит.
Современное направление в лечении эпитимпанита — щадящие слухосохраняющие операции (щадящая аттикоантротомия), в ранней стадии заболевания, когда еще нет выраженных кариозных изменений. При проведении операции, вскрывая аттик и антрум, сохраняют барабанную перепонку и слуховые косточки. При этом санируется гнойный очаг в височной кости, сохраняется слух и проводится профилактика отогенных внутричерепных осложнений.
2.4. Тимпанопластика
Показанием к тимпанопластике является нарушение звукопроведения. Абсолютное противопоказание к тимпанопластике — нарушение звуковосприятия.
Относительным противопоказанием к тинанопластике является односторонняя тугоухость.
У детей тимпанопластика проводится после 8–10 лет. Выделяют 5 типов тимпанопластики по Вульштейну:
161
I тип — мирингопластика при наличии сухой перфорации; II тип — при отсутствии рукоятки молоточка;
III тип — коллюмелла — эффект (лоскут укладывается на головку стремени);
IV тип — экранирование круглого окна; V тип — фенестрация лабиринта.
2.5. Отогенные внутричерепные осложнения
Внутричерепные осложнения острых и хронических средних отитов представляют собой опаснейшие заболевания, которые, будучи несвоевременно распознанными, ведут к гибели больного.
Основной путь проникновения инфекции из барабанной полости в полость черепа — контактный.
Контактный, в свою очередь, делится на тимпаногенный и лабиринтогенный.
Ò è ì ï à í î ã å í í û é :
1)через верхнюю стенку в среднюю черепную ямку (дигисценции, незаращение щели между пирамидой и чешуей, периваскулярные каналы, разрушение кости кариесом);
2)через нижнюю стенку (на луковицу яремной вены — отогенный сепсис);
3)через заднюю стенку (задняя черепеная ямка, сигмовидный синус — отогенный сепсис, абсцесс мозжечка);
4)через переднюю стенку (венозное сплетение внутренней сонной артерии, которое сообщается с кавернозным синусом — отогенный сепсис).
Л а б и р и н т о г е н н ы й : через внутренний слуховой проход и водопроводы улитки и преддверия — в заднюю черепную ямку — абсцесс мозжечка.
2.6. Виды отогенных внутричерепных осложнений
Виды отогенных внутричерепных осложнений выделяют исходя из путей распространения гнойной инфекции из барабанной полости через ее крышу (верхнюю стенку) в полость черепа (среднюю черепную ямку) в следующем порядке: 1) сначала гнойная инфекция попадает в пространство между костью и твер-
162
дой мозговой оболочкой (экстрадуральное пространство) — формируется экстрадуральный абсцесс; 2) далее инфекция проникает в пространство между твердой мозговой оболочкой и сосудистой оболочкой (субдуральное пространство) — формируется субдуральный абсцесс; 3) далее инфекция проникает в пространство между сосудистой и мягкой мозговой оболочкой (субарахноидальное пространство, где циркулирует ликвор) — развивается гнойный лептоменингит; 4) последний этап — проникновение гноя в вещество мозга, подвергшееся воспалению— энцефалит или гнойному распаду — абсцесс мозга.
При проникновении гноя из среднего уха через заднюю стенку возникает: 1) перисинуозный абсцесс, 2) флебит сигмовидного синуса, 3) тромбоз сигмовидного синуса, 4) эмпиема сигмовидного синуса, 5) абсцесс мозжечка.
Экстрадуральный абсцесс
Протекает обычно без явных симптомов и определяется в большинстве случаев при операции. Но имеется ряд признаков, достаточных для предположения абсцесса: сильные односторонние головные боли по ночам, болезненность при надавливании позади сосцевидного отростка, обильное пульсирующее гнойное отделяемое в позднем периоде острого или хронического отита.
Л е ч е н и е : антромастоидотомия при остром гнойном среднем отите и радикальная общеполостная операция при хрони- ческом гнойном среднем отите с обнажением средней черепной ямки для полного опорожнения абсцесса на фоне десенсибилизирующей, дегидратационной, дезинтоксикационной, иммунокорригирующей терапии.
Субдуральный абсцесс
Поставить диагноз субдурального абсцесса на основании клинических данных невозможно. Верный диагноз может быть поставлен только на операционном столе, когда обнаруживается фистула в твердой мозговой оболочке, выделяющая гной.
Клиническая картина, свидетельствует только о том, что у больного тяжелое внутричерепное осложнение, которое требует немедленного хирургического вмешательства на ухе.
163