4. Содержание практического занятия:

Основные клинические проявления эндогенной интоксикации. Эндотоксикоз (ЭТ) - представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом организма на токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы, его можно охарактеризовать как клиническое проявление эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации токсической информации.

Клинические проявления многообразны: гипертермия, нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, печени, почек, иммунокомпетентных органов и системы кроветворения. Такой полиморфизм проявлений, с одной стороны, облегчает постановку диагноза, с другой, нередко затрудняет его с точки зрения выявления ведущих симптомов основного заболевания.

С нормализацией кровообращения после травматического или ожогового шока создаются условия для быстрого всасывания разнообразных продуктов из очага поражения. Такие же явления отмечаются и при некротических и гнойно-некротических процессах, что связано со значительным повышением капиллярной проницаемости, обеспечивающей быстрое распространение токсических веществ в организме. Токсичность продуктов и их количество существенно зависят от величины некроза и его характера — она всегда выше при наличии влажного некроза. Кроме гистиогенных факторов важная роль в развитии интоксикационного синдрома принадлежит бактериальному фактору. Источником инфицирования может быть микрофлора собственной нормальной кожи, верхних дыхательных путей и экзогенная микрофлора больничной палаты.

При разрушении микроорганизмов в крови высвобождаются продукты их распада и пирогены, прежде всего, липополисахаридные комплексы, определяющие развитие лихорадки, усиливающие синдром интоксикации, активирующие траскрипционные факторы, влияющие на адгезивные свойства клеток крови и эндотелия.

Клинически нарушение функции ЦНС может проявляться в психомоторном возбуждении, дезориентации во времени слуховых и зрительных галлюцинациях, спутанности сознания, бреде.

Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего отмечается выраженная тахикардия иногда с болевым синдромом, нередко развитие токсического миокардита. При выраженной интоксикации страдают и процессы микроциркуляции со значительным увеличением проницаемости микроциркуляторного русла.

Частое проявление эндогенной интоксикации — развитие токсического гепатита и почечной недостаточности. Кроме того, возможны развитие анемии и иммунодепрессивных состояний, что может привести к септическим осложнениям.

Развитие эндогенной интоксикации во многом определяется изменениями метаболизма в ответ на травму или некротический процесс в органах и тканях.

Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие основные первичные механизмы ее развития:

• продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);

• резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);

• реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активными формами кислорода и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности системы антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);

• ретенционный, при котором накопление эндотоксических субстанций (ЭТС) происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (острая почечная и печеночная недостаточность);

• инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-кишечного тракта.

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Острый ЭТ протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей вторичной токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины, коагулянты-антикоагулянты и т. д.).

Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза:

• в стадии компенсации ФСД полностью компенсирует токсемическую нагрузку;

• в стадии напряжения скорость наработки токсических субстанций совпадает с максимальными возможностями ФСД;

• в стадии субкомпенсации поступление токсических субстанций определенно превышает возможности ФСД;

• и, наконец, в стадии декомпенсации развивается несостоятельность органов ФСД и появляются жизнеугрожающие метаболические и функциональные нарушения.

Основные метаболические синдромы эндогенной интокси­кации во многом совпадают с наблюдающимися при термических ожогах. Однако степень их выраженности и значимость в определении тяжести состояния имеет ряд особенностей. Это, прежде всего, связано с характером соединений, которыми непосредственно или косвенно определяются морфофункциональные проявления интоксикации, а также теми процессами, которые приводят к их образованию.

К процессам, ведущим к образованию токсических соединений, относится гипоксия и связанная с ней активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), тканевой протеолиз с образованием промежуточных и конечных продуктов, нарушение процессов гемостаза с развитием ДВС-синдрома. Важную роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации играет изменение комплексообразующих свойств белков сыворотки крови, белковообразовательной и дезинтоксикационной функции печени, ее микросомального аппарата, обеспечивающего деградацию и окисление различных токсических продуктов и ксенобиотиков.

К токсинам гистиогенной природы обычно относят биогенные амины — продукты активного протеолиза и декарбоксилирования аминокислот, аммиак, фенолы, сложные белки (глико- и липопротеиды), перекисные соединения и некоторые простагландины. В последнее время особенное значение придается МСиНМ и некоторым фракциям белков крови — альфа-глобулинам, модифицирующим биологическую активность МСиНМ, а также обладающих антиоксидантной активностью за счет церулоплазмина, транспортного белка относящегося к этой фракции.

МСиНМ как высокоактивные биологические соединения в определенных, очень незначительных количествах присутствуют в тканях и крови здорового человека, выполняя регуляторные функции по отношению к различным системам организма (сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, кроветворения и гемостаза). Однако при различных патологических состояниях в результате активного протеолиза количество молекул средней массы существенно возрастает, кроме того, появляются пептиды (среднемолекулярные пептиды), обладающие токсическим действием. Эти пептиды проявляют отрицательное хроно- и инотропное действие на миокард, нарушают процессы микроциркуляции, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера, подавляют иммунологические процессы.

Функции и количество МСиНМ регулируется очень сложной системой, в которую входит большое число компонентов, в том числе ферменты протеолиза, форменные элементы крови на чьих мембранах сорбируются МСиНМ, белки крови (в основном альфа-глобулины), модифицирующие их действие. В условиях повышенного протеолиза эта система полностью не срабатывает, в результате чего значительная часть МСиНМ в свободном состоянии проявляет свое отрицательное действие

В связи с этим успешное практическое применение нашло назначение больным ингибиторов протеиназ, переливание отмытых эритроцитов и внутривенное введение белковых препаратов. С целью активной дезинтоксикационной терапии широко применяются стимулированный диурез, а также экстракорпоральные методы (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, непрямое электрохимическое окисление крови натрия гипохлоритом и др.).

С учетом повышенных процессов ПОЛ в клинической практике применяют естественный липофильный антиоксидант токоферол, стабилизирующий клеточные мембраны, уменьшающий лабилизацию лизосом, улучшающий функцию микросомальных ферментов, а также аскорбиновую кислоту, как фактор регенерации токоферола.

Биохимические методы оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности дезинтоксикационной терапии

Можно выделить лабораторные критерии нескольких уровней:

• маркеры острого отравления или эндогенной интоксикации, если они четко очерчены в данной клинической ситуации;

• лабораторные критерии, характеризующие вторичную токсическую аутоагрессию, ориентированные на оценку реакции организма данного больного на первичную и вторичную интоксикацию, а также позволяющие определять динамику токсичности компонентов внутренней среды и стадию ЭТ;

• показатели, характеризующие работу ФСД, органов и систем жизнеобеспечения организма.

Среди биохимических методов можно назвать исследование белкового спектра крови, содержание в крови мочевины и креатинина, функциональные пробы печени, активность протеаз, содержание в крови МСиНМ, интенсивность ПОЛ, активность моноаминооксидаз (МАО) и диаминооксидаз (ДАО) крови.

Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500—5000 Да. Наиболее точно фракцию СМП можно выделить методами гель-хроматографии на носителях, методами жидкостной и газовой хроматографии, масс-спектрометрии или ультрафильтрации.

Отдельно следует сказать о применении для выявления СМП спектрофотометрических методов, например, методики определения молекул средней массы (МСМ) по Н. И. Габриэлян или методики определения молекул низкой и средней массы (МНиСМ) по М. Я. Малаховой. Нормальная спектрограмма имеет следующий вид.

Рис. 2.1. Нормальные спектрограммы МСиНМ плазмы, эритроцитов и мочи

На основании характера спектрограмм плазмы крови, эритроцитов и мочи в процессе развития и прогрессирования эндотоксикоза М.Я.Малахова выделяет 5 биохимических фаз эндогенной интоксикации:

• в первой начальной фазе интоксикации наблюдается увеличение высоты эритроцитарного пика при неизмененной спектрограмме плазмы (компенсаторная фаза);

• во второй фазе увеличивается концентрация метаболитов как в плазме, так и в эритроцитах (фаза накопления продуктов из очага агрессии);

• для третьей фазы характерна стабилизация спектрограммы эритроцитов (полное насыщение) и дальнейшее увеличение высоты спектрограммы плазмы (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации);

• для четвертой фазы свойственно снижение высоты эритроцитарного пика до нормы и ниже (вероятно, вследствие изменения структуры мембраны эритроцитов) и продолжающийся рост количества оптически активных веществ в плазме (фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации функциональной системы детоксикации).

• Довольно редко удается наблюдать пятую, терминальную стадию эндогенной интоксикации, когда отмечается значительное повреждение мембран, сопровождающееся снижением содержания метаболитов как на эритроцитах, так и в плазме крови (фаза полной дезинтеграции систем и органов).

Определение МСиНМ, например, при эндогенной интоксикации, вызванной термическими ожогами, высоко коррелирует как с тяжестью травмы (по индексу Франка), так и с другими показателями, отражающими тяжесть интоксикации – лейкоцитарным индексом интоксикации, индексом сдвига нейтрофилов, парамецийным тестом и др.

Широкое диагностическое значение приобрело определение активности ПОЛ. Процессы ПОЛ активируются при самых разнообразных патологических процессах, имея, таким образом, неспецифический характер. Исследование ПОЛ не может быть применено в целях дифференциальной диагностики, но для определения степени тяжести патологического процесса, в том числе и эндогенной интоксикации, оно используется весьма успешно. С этой целью применяются биохимические и биофизические методы, такие как хемилюминесцентный анализ, амперометрический анализ общей антиоксидантной активности биологических жидкостей, определение количества перекисных продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты в виде тиобарбитурового числа (ТБЧ)).

Специфичным для некоторых видов эндогенной интоксика­ции, в частности ожоговой, является показатель аминооксидазной активации крови. В норме МАО (субстрат бензиламин) равняется 16,2 ± 3,8 мкмоль/(л•ч), а ДАО (субстрат ксилилендиамин) — 0,8 ± 0,05 мкмоль/(л•ч).

При тяжелой эндогенной интоксикации активность МАО может снижаться до 3,5 ± 1,8 мкмоль/(л•ч), в то время как ДАО увеличивается до 17,5 ± 1,6 мкмоль/(ч•л). Такие изменения очень характерны, что делает диагностически значимым коэффициент МАО/ДАО (в норме около 19, а при очень тяжелой ожоговой интоксикации может снижаться до 0,2).

Особенно информативна в этом отношении динамика ДАО-активности. При благоприятном течении ожоговой болезни активность ДАО постепенно нормализуется, в то время как при неблагоприятном исходе наблюдается повторный более выраженный рост активности ДАО до 4,5—6,5 мкмоль/(л•ч), предшествующий за 14—96 ч гибели больных.

Эндогенная интоксикация в стоматологии.При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, происходит накопление в крови и ротовой жидкости МСиНМ (прежде всего, продуктов распада коллагена, цитокинов, продуктов неферментативного распада жирных кислот), которые тормозят дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, замедляют рост культуры фибробластов здоровой и воспаленной десны, значительно утяжеляют течение заболевания, приводя к угнетению местного иммунитета, способствуют хроническому течению воспалительных заболеваний. Также в слюну и ротовую жидкость могут поступать МСиНМ при соматических заболеваниях (почечная недостаточность, печеночная недостаточность и др.), что ведет к нарушениям гомеостаза в ротовой полости, способствует развитию и прогрессированию стоматологических заболеваний у данной категории больных.