IV блок

Рис. 10.4. Імітаційна модель фінансування на основі договірних відносин між замовником і надавачем послуг ПМСД з використанням елементів програмно-цільового методу формування бюджетів

III блок

Имитационная модель финансирования учреждений ПМСП, которая базируется на основе контрактных (договорных) отношений с органами государственной власти, местного самоуправления и отдельными элементами программно-целевого метода планирования расходов на уровне местных бюджетов показана на рис. 10.4.

С помощью этой модели представлено взаимодействие между заинтересованными сторонами при использовании контрактных (договорных) отношений для закупки медицинских услуг первичного звена с использованием элементов программно-целевого метода планирования бюджетных расходов, в первую очередь проведения мониторинга показателей деятельности таких учредений и их оценку относительно эффективного использования бюджетных средств. Основной объем финансирования заведение ПМСП будет получать от заказчика (органов государственной власти, местного самоуправления или уполномоченными ими органа), который одновременно будет выступать и в роли главного распорядителя средств.

Имитационная модель включает у себя 4 блока, на уровне каждого из которых с помощью статистических и аналітичих показателей проводится анализ деятельности учреждения, которое в дальнейшем используется для принятия решений организационного, управленческого, экономического характера, направленных на эффективное использование финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей населения в предоставлении ПМСП.

Согласно данным 1 блока определяются прогнозируемые объемы предоставления первичной медицинской помощи, которые основываются на данных потребности населения в ПМСП, его численности и возрастно-половой структуры с учетом объемов предоставления медицинской помощи всеми звеньями здравоохранения в зоне обслуживания заведения ОВП/СМ. То есть на первом этапе, согласно содержанию И блоку, можно определять спрос на медицинские услуги прикрепленному населению в зоне обслуживания учреждения ОВП/СМ.

Параллельно с этим на уровне учреждения ПМСП осуществляется подготовка планов работы заведения, определяются показатели деятельности и эффективности, которые в дальнейшем используются при подготовке проектов контрактов (договоров) на предоставление первичной помощи.

На следующем этапе (ІІ блок), учитывая показатели 1 блока и соответствующие ежегодные нормативы финансирования предоставления ПМСП в расчете на одного жителя, проводятся расчеты объемов финансирования этих заведений. Финансовые нормативы формируются в соответствии с бюджетным законодательством и с учетом возможностей органов власти относительно финансирования необходимого объема предоставления медицинских услуг за счет поступлений к бюджетам разных уровней. При формировании финансового норматива бюджетной обеспеченности предоставления медицинской помощи согласно действующему законодательству учитывается численность населения и потребителей медицинских услуг, а также социально-экономические, демографические, климатические и другие особенности той или другой административной территории. Например, в Польше при определении норматива финансирования услуг ПМСП используются следующие коэффициенты: для детей от рождения до 7 лет - 1,3; лиц в возрасте от 7 до 65 лет - 1,0; старше 65 лет - 1,7.

Определение фактической стоимости одной единицы предоставления медицинской помощи на уровне заведения ПМСП, расчеты которой проводятся на основе анализа финансовых расходов учреждения и соответствующих финансовых нормативов на единицу медицинской помощи (посещения, отдельной медицинской услуги). Эти данные приведены схематически в ІІІ блоке. Данные отображают себестоимость медицинских услуг на уровне учреждения ПМСП, с учетом которых формируется потребность в финансовых ресурсах. Если рассматривать данные первых трех блоков нашей модели с точки зрения программно-целевого метода планирования бюджетных расходов, то за их помощью осуществляется определение объема ресурсов и их оптимальное распределение, то есть формируется бюджет (текущие и капитальные расходов) для обеспечения предоставления медицинской помощи в зоне обслуживания учреждения ПМСП.

По данным, которые отображены в первых трех блоках модели, определяется как потребность в объемах предоставления медицинских услуг на уровне учреждения ПМСП, так и финансовых ресурсов, проводится анализ обобщенных показателей, которые характеризуют спрос населения на этот вид медицинской помощи, натуральных и стоимостных показателей использования материальных и финансовых ресурсов на уровне заведения.

В ІV блоке представлена схематически процедура согласования позиций между учреждением ПМСП (предоставителем), заказчиком и распорядителем бюджетных средств (органами государственной власти, местного самоуправления или уполномоченными ими органами) о финансировании учреждения в соответствии с потребностями населения в зоне его обслуживания в предоставлении первичной медицинской помощи.

Если финансовые ресурсы обеспечивают потребность в предоставлении медицинской помощи для заведения ПМСП, принимается решение оо формировании заказа на предоставление первичной медицинской помощи между руководителями - государственным органом власти или местного самоуправления (заказчиком и распорядителем бюджетных средств) - и учреждением ПМСП (предоставителем) за средства отводного бюджета, подготовка и заключение контракта (договору) на ее предоставление и учитываются согласованные объемы расходов в проекте бюджета на планируемый финансовый год.

По условиям, когда объемы предоставления медицинской помощи не обеспечиваются соответствующим финансированием по тем или иным причинам, происходят процессы коррегирования как одной, так и другой стороной или объемов предоставления медицинской помощи, или затрат в соответствии с финансовыми возможностями данного уровня бюджета, за счет средств которого происходит финансирование предоставления медицинской помощи населению. После внесения корректив подается запрос на откорректированный объем финансирования с дальнейшим формированием бюджетных назначений для финансирования учреждения ПМСП со стороны распорядителя бюджетных средств.

В свою очередь, на уровне заведения проводится работа относительно планирования его деятельности в соответствии с полученными финансовыми ресурсами, разрабатываются показатели для проведения мониторинга его деятельности и эффективности использования материальных, кадровых и финансовых ресурсов. При этом показатели, за которыми должен проводиться мониторинг, должны быть индикаторами, которые содержат информацию о результатах деятельности заведения, и быть адекватными, объективными, а также доступными для всех участников бюджетного процесса.

На основе данных мониторинга деятельности и эффективности работы учреждения ПМСП, аудиторских финансовых проверок, заказчиком осуществляется оценка экономической и социальной эффективности использования бюджетных средств для предоставления первичной медицинской помощи для жителей отдельной территориально-административной единицы или территориальной громады.

Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла специальную резолюцию "О роли контрактных отношений в улучшении деятельности систем здравоохранения" (2003), в котором обратилась к государствам - членов ВОЗ с призывом обеспечить использования контрактных отношений в этой сфере в соответствии с правилами и принципами, которые отвечают национальным политикам здравоохранения; формировать такую контрактную политику, которая будет максимально повышать эффективность здравоохранения, способствовать обмену опытом привлечения к контрактным отношениям относительно обеспечения медицинского обслуживания публичного и частного сектору и неправительственных организаций [79].

Целью фондодержания является стимулирование учреждений общей практики к расширению объема помощи и спектра оказанных услуг, обеспечения рационального и эффективного использования средств путем передачи части полномочий для закупки медицинских услуг учреждениям ПМСП.

Фондодержание - это система организации финансирования предостаителей медицинских услуг, при которой учреждения ПМСП получают средства и право управления ими для расчета с другими ЛПУ за предоставленные ими консультативно-диагностические и стационарные услуги прикрепленному населению. Этот подход привлекает врача общей практики к финансированию здравоохранения по принципу оплаты на одного жителя (капитации) и включает как оплату за услуги амбулаторного лечения, так и стационарную помощь, которая предоставляется зарегистрированным пациентам в соответствии с перечнем фондодержания.

Перечень фондодержания - это перечень медицинских услуг, средства за предоставление которых передаются врачам общей практики в рамках фондодержания.

Фондодержатели - распорядители средств в сфере здравоохранения, которые в соответствии с требованиями бюджетного законодательства Украины получают бюджетные назначения, или распорядители бюджетных средств низшего уровня (получатели бюджетных средств) после доведения до них в установленном порядке информации об объемах ассигнований.

Фондодержание на уровне ПМСП предусматривает увеличение подушного норматива врачам общей практики на сумму, которая необходима для оплаты объема медицинских услуг, что включено к перечню фондотримання.

Принимая решение о направлении пациента на ПМСП, ВОП/СМ платит предоставление этой услуги. В результате повышается заинтересованность учреждений этого звена в увеличении объемов и повышении качества оказанных медицинских услуг, в сокращении количества необоснованных направлений на консультации к профильным врачам вторичного уровня предоставления медицинской помощи и проведения лабораторно-инструментальных исследований. Появляется реальная заинтересованность в проведенных профилактических мер и пропаганде здорового образа жизни среди прикрепленного населения, повышении уровня квалификации и получении дополнительных навыков.

Если врачи ПМСП работают в составе поликлиники, необходимо создать внутреннюю систему взаиморасчетов между подразделениями, создавая стимулы к расширению услуг врачами.

Фондодержание является инструментом экономической регуляции, позволяющей стимулировать рост объемов медицинской помощи, которая предоставляется на уровне ПМСП.

Для нейтрализации вероятных негативных эффектов ввода фондотримання, возможного снижения рисков в администрировании, технологии ее реализации, необходимо придерживаться этапности и системности, расширяя с каждым этапом уровень самостоятельности субъектов фондотримання в принятии решений.

Отдельные элементы возможных моделей фондотримання отработаны в г. Комсомольское Полтавской области, где использовалась смешанная модель фондодержания через семейных врачей с частной практикой. Семейные врачи с частной практикой зарегистрированы как субъекты предпринимательской деятельности - физические лица и получили лицензию МЗ Украины на частную практику. Семейные врачи с частной практикой выступали в качестве частичного фондодержателя и одновременно предоставителя медицинских услуг для прикрепленного к ним населения.

Орган управления охраной здоровья города на основе проведенного тендера заключал соглашение с врачом, который имеет лицензию МЗ Украины на частную практику, на предоставление ПМСП населению прикрепленного участка, которым определялись плановые статистические и экономические показатели лечебно-профилактической работы, сроки их выполнения и предусматривались штрафные санкции при условии невыполнения договорных обязательств. При условии выполнения соглашения, на основе акта приема-передачи произведенных работ, врач ежемесячно получал определенные договором средства в расчете на одного жителя участка. Следующим шагом стало заключение соглашений с руководством городской больницы на обслуживание населения и договора-аренды помещения амбулатории и медицинского оборудования. Контроль за использованием средств за фондодержанием врачами с частной практикой был достаточно жестким, финансовые риски возлагались на фондодержателя (орган управления здравоохранения города).

В целом перечень фондодержания может формироваться распорядителями средств (органами управления здравохраения с привлечением специалистов ЛПУ, больничных касс или страховых компаний, при условии, что их средства будут направляться на фондодержание ВОП) в соответствии с медицинскими стандартами и клиническими протоколами, утвержденными приказами МЗ Украины.

Перечень фондодержания может определяться на всю область или индивидуально, с учетом уровня оснащенности учреждений ОВП/СМ, численности и возрастно-полового состава прикрепленного населения.