33.Синдром поражения миокарда, классификация, этиология и патогенез гемодинамических нарушений, симптоматология, инструментальная диагностика.

Синдромы поражения миокарда делятся на:

• воспалительные;

• невоспалительные.

Воспалительные поражения миокарда бывают:

• инфекционные (вызываются бактериями, вирусами, простейшими, грибами);

• неинфекционные (при аллергических реакциях, системных заболеваниях

соединительной ткани, васкулитах).

Патогенез

• Инвазия инфекционного агента в миокард с образованием токсинов.

• Клеточный и гуморальный ответ – миокард инфильтрируется Т-лимфоцитами и

другими киллерными клетками, которые вызывают лизис поврежденных и

интактных тканей сердца.

Клинические проявления

• Синдром сердечной недостаточности.

• Аритмический синдром.

• Синдром интоксикации.

Лабораторно-инструментальная диагностика

• Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

• Биохимический анализ крови:

- повышение уровня фибриногена, ₂ – и - глобулинов, положительный С-

реактивный белок;

- повышение уровня МВ – КФК, тропонинов, АСТ, ЛДГ – маркеры цитолиза

миокардиоцитов при острых поражениях.

• ЭКГ – нарушения сердечного ритма и проводимости, тахикардия, уменьшение

вольтажа зубцов и их расщепление, смещение сегмента ST, инверсия или

двухфазность зубца Т.

• ЭхоКГ – признаки гипокинезии миокарда, снижении фракции выброса,

утолщение стенок сердца, могут быть тромбы в левом желудочке.

Классификация невоспалительных поражениий миокарда

• Гипертрофическое – гипертрофия левого или правого желудочка.

• Дилатационное – дилатация левого или правого желудочка.

• Рестриктивное – диффузный фиброз и снижении эластичности миокарда.

Гипертрофическая форма:

• первичная – гипертрофическая кардиомиопатия;

• вторичная – развивается при других заболеваниях сердечно-сосудистой

системы.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ):

• При артериальной гипертензии.

• При аортальном стенозе.

• Коарктация аорты.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ):

• При легочном сердце.

• При стенозе устья легочной артерии.

• При митральном стенозе.

Нарушение гемодинамики

• Гипертрофия желудочков приводит к ригидности их стенок, повышению жесткости миокарда.

• Нарушается пассивное растяжение и активное расслабление желудочков в диастолу.

• Снижается диастолическое наполнение желудочков, повышается конечное диастолическое давление в них.

• Уменьшается опорожнение предсердий в диастолу желудочков, повышается давление в них.

• Ретроградно повышается давление в венах большого или малого круга кровообращения.

• Развивается диастолическая сердечная недостаточность.

• Уменьшение конечного диастолического объёма (КДО) желудочков приводит к снижению сердечного выброса, что приводит к обморокам, снижению коронарной перфузии – субэндокардиальная ишемия.

• Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка при асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с клиникой аортального стеноза и относительной недостаточности митрального клапана.

• Поражение межжелудочковой перегородки ведет к появлению нарушений проводимости (АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса).

• Повышение давления в левом предсердии приводит к возникновению мерцательной аритмии.

• При длительном течении развивается фиброз миокарда, что приводит к дилатации желудочков, систолической сердечной недостаточности.

Клинические проявления синдрома гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ):

• симптомы основного заболевания (АГ и другие);

• симптомы, характеризующие гипертрофию миокарда.

Жалобы:

• Ангинозные боли.

• Симптомы диастолической сердечной недостаточности.

• Обмороки.

• Сердцебиение, перебои в работе сердца.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

• Высокий усиленный верхушечный толчок, умеренно смещенный влево без смещения вниз.

• Аритмичный пульс.

• Умеренное смещение левой границы относительной тупости сердца влево.

• Аортальная конфигурация сердца.

• Аускультативно – усиление первого тона, при длительном течении, возможно, его ослабление.

• Систолический шум на верхушке и основании при обструктивных формах.

Инструментальная диагностика

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка:

• Отклонение электрическое оси сердца влево.

• Смещение переходной зоны по грудным отведениям вправо.

• Высокий R в V₅ ,V₆> 25 мм.

• R V₅ > R V₄.

• Сумма зубцов R V₅ + S V₁ > 30 мм; при гипертрофии межжелудочковой перегородки – глубокий и широкий зубец Q.

ЭхоКГ:

• Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 11 мм.

• Размеры полости ЛЖ – конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) могут быть уменьшены.

• Признаки диастолической сердечной недостаточности – снижение скорости и объема диастолического наполнения левого желудочка.

• R – графия органов грудной клетки:

• Аортальная конфигурация сердца.

• Закругление контура левого желудочка.

Синдром гипертрофии правого желудочка:

• Симптомы основного заболевания (ХОБЛ, митральный стеноз).

• Симптомы гипертрофии.

Жалобы:

• Ангинозные боли

• Тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, головные боли, диспепсия, никтурия - проявления застоя в большом круге кровообращения вследствие диастолической сердечной недостаточности.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

• Сердечный толчок.

• Эпигастральная пульсация (образована ПЖ).

• Пульсация шейных вен.

• Расширение правой границы относительной тупости сердца вправо.

• Увеличение размеров абсолютной тупости сердца.

• Ослабление первого тона в точке выслушивания трехстворчатого клапана.

• Акцент второго тона на легочной артерии.

Исследование ЖКТ:

• гепатомегалия.

Инструментальная диагностика:

ЭКГ

признаки ГПЖ:

• Отклонение электрической оси вправо.

• Глубокий зубец S в V₅, V₆.

• Блокада правой ножки пучка Гиса.

• Увеличение амплитуды зубца R в V₁, V₂.

• Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям.

ЭхоКГ

• увеличение толщины стенки ПЖ более 5 мм.

Дилатационные формы поражения миокарда

Характерно расширение (увеличение полости) желудочков, которое преобладает над гипертрофией.

Первичная: дилатационная кардиомиопатия.

Вторичные: вследствие воспалительных поражений миокарда (миокардиты, ревмокардит).

• При постмиокардическом кардиосклерозе.

• При миокардиодистрофиях.

• Инфаркт миокарда.

• Перенесенный инфаркт миокарда.

• Пороки сердца – недостаточность атриовентрикулярных клапанов, незаращение межжелудочковой перегородки.

Патогенез нарушений гемодинамики

• Уменьшение количества полноценно функционирующих кардиомиоцитов приводит к дилатации камер сердца.

• Уменьшение сократительной способности миокарда – снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления (КДД) в желудочках, отсюда следует, ретроградный венозный застой - систолическая сердечная недостаточность.

• Снижение сердечного выброса приводит к активации РААС, отсюда – повышение пред- и постнагрузки на сердце.

• Формирование относительной недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов из-за растяжения их фиброзных колец.

• Снижение сердечного выброса, повышение КДД в желудочках приводит к ухудшению коронарного кровотока, субэндокардиальной ишемии и → ангинозные боли.

• Дилатация предсердий ведёт к их фибрилляции (мерцательная аритмия).

• Застой крови в желудочках с замедлением пристеночного кровотока и мерцательная аритмия способствуют образованию внутрисердечных тромбов, отсюда – тромбоэмболические осложнения.

Клинические проявления дилатации левого желудочка

• Ангинозные боли.

• Систолическая сердечная недостаточность – застой в малом круге кровообращения.

• Тромбоэмболический синдром - эмболии в сосуды большого круга кровообращения.

Исследование сердечно-сосудистой системы

• Усиленный, разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок.

• Пульс малый, пустой, часто аритмичный.

• Расширение границ относительной тупости сердца влево, а при дилатации левого предсердия - вверх.

• Первый тон на верхушке ослаблен, патологические III и IV тоны (ритм галопа).

• Систолический шум относительной митральной недостаточности на верхушке сердца.

• Диастолический шум Кумбса (относительный митральный стеноз).

Инструментальная диагностика

ЭКГ

• Депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях (перегрузка ЛЖ).

• Двугорбый зубец Р в I, II (перегрузка левого предсердия).

• Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

• Мерцательная аритмия.

ЭхоКГ

• Увеличение КДР и КСР ЛЖ при нормальной толщине стенок.

• Снижение фракции выброса ЛЖ (систолическая дисфункция).

• Относительная недостаточность митрального клапана.

• Возможны пристеночные тромбы.

R-графия органов грудной клетки

• Увеличение левого желудочка.

• Признаки интерстициального отека легких.

Дилатация ПЖ

• Ангинозные боли.

• Систолическая сердечная недостаточность - застой в большом круге кровообращении.

Исследование сердечно-сосудистой системы

• Сердечный толчок.

• Эпигастральная пульсация.

• Положительный венный пульс.

• Пульсация печени из-за относительной недостаточности 3-х створчатого клапана.

• Расширение границ относительной тупости сердца вправо, иногда и влево (смещение ЛЖ).

• Увеличение абсолютной тупости сердца.

• Первый тон ослаблен в точке выслушивания трехстворчатого клапана, патологические III и IV тоны, акцент II тона на легочной артерии.

• Систолический шум в точке трехстворчатого клапана.

• Шум Грехема Стилла на легочной артерии (относительный стеноз ее устья).

Исследование живота

• гепатомегалия.

Инструментальная диагностика

ЭКГ

• депрессия сегмента ST и отрицательной Т в правых грудных отведениях.

• Мерцательная аритмия.

• Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ЭхоКГ

• Увеличение размера полости ПЖ.

• Относительная трикуспидальная недостаточность.

• Пристеночные тромбы.

R-графия органов грудной клетки

• увеличение правого желудочка.

Рестриктивные формы поражения миокарда:

• первичная – эндомиокардиогенный фиброз (болезнь Леффлера).

• вторичная – поражение сердца при инфильтративных заболеваниях: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз; при злокачественных заболеваниях, радиационном поражении, карциноидном синдроме.

Патогенез нарушений гемодинамики

• ригидность миокарда без гипертрофии и дилатации, отсюда, уменьшается диастолическое наполнение желудочков вследствие увеличения сопротивления их наполнению, отсюда – увеличение давления в предсердиях с развитием диастолической сердечной недостаточности. Поражаются обычно оба желудочка одновременно;

• сочетанное поражение эндокарда с образованием пристеночных тромбов, тромбоэмболический синдром.

Жалобы

• Симптом сердечной недостаточности.

При объективном исследовании:

• отёки;

• нет сердечного толчка, эпигастральной пульсации;

• верхушечный толчок не изменён;

• частый пульс, аритмия;

• яремные вены набухшие, давление в них увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля);

• границы сердца не измены или смещены вверх;

• первый тон ослаблен, могут выслушиваться III и IV тоны;

• систолический шум на верхушке и в точке трехстворчатого клапана;

• асцит;

• увеличение печени.

Инструментальная диагностика

ЭКГ:

• низкий вольтаж зубцов;

• блокады;

• мерцательная аритмия.

ЭхоКГ:

• незначительное утолщение стенок ЛЖ при значительном расширении левого предсердия;

• фракция выброса в норме;

• диастолическая дисфункция желудочков.