40.Синдром артериальной гипертензии, классификация, этиология и патогенез, симптоматология, инструментальная диагностика. Понятие нормы артериального давления и градации ад.

Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)- это мультифакторное, хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами.

В классификации гипертонической болезни используют определение стадий ГБ.

ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях,

ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний. В зависимости от уровня АД выделяют его категории и степени.

Классификация уровней ад

Таблица 1

Категория АД	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1-й степени (мягкая)	140-156	90-99
АГ 2-й степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3-й степени (тяжёлая)	≥ 180	≥ 110
Изолированная систолическая АГ	≥ 140	< 90

Этиология

Большинство исследователей придерживаются известной формулы: эссенциальная гипертония (ЭГ) это заболевание - результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к гипертензивным реакциям, и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

• у 81% больных родственники имели повышение АД. Наследственные факторы, предрасполагающие к развитию ЭГ, могут иметь отношение к сфере центральной регуляции уровня АД / «стрессорные гены» /.

• Из клинической практики известна форма ЭГ, которая с точки зрения Г.Ф. Ланга, есть следствие психического перенапряжения, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного характера, психической травматизации.

• Наследственно обусловленные избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит.

• Метаболические отклонения, вызванные наследственными и приобретёнными факторами. Ожирение - рассматривается как один из ведущих факторов становления ГБ среди жителей экономически развитых стран.

• ЭГ относится к числу наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы: она составляет 95% всех случаев АГ. Вторичными принято считать АГ, возникающие в результате первичного поражения различных органов. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в разных странах, они составляют 5-6% среди больных, страдающих АГ.

Патогенез

Развитие артериальной гипертензии может быть следствием:

• повышения периферического сопротивления, обусловленного спазмом периферических сосудов; 

• увеличения минутного объема сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме); 

• сочетания увеличенного минутного объема и повышения периферического сопротивления. 

Клиника

Жалобы:

• головные боли;

• шум, звон в ушах;

• головокружение;

• утомляемость;

• боли в сердце;

• перебои в работе сердца.

Синдромы, характеризующие поражение сердца:

• синдром поражения миокарда (гипертрофия);

• аритмический синдром.

Синдромы, характеризующие поражения органов и систем:

• синдром хронической сердечной недостаточности;

• церебральный синдром (кровоизлияния в головной мозг).

Клиническая картина артериальной гипертонии:

• Наиболее ранние и постоянные жалобы на головные боли. Это давящие, тупые утренние боли в затылке, обычно ослабевающие к середине дня, пульсирующие жгучие боли в темени, тяжесть в лобной и височной отделах головы по вечерам, «неясная», затуманенная, «тупая» голова. Боли усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке. Между уровнем АД и интенсивностью головных болей не всегда существует параллелизм, возможно потому, что восприятие болей очень субъективно.

• Повышение АД, кроме головной боли, может сопровождаться шумом и звоном в голове и ушах, заложенностью ушей, головокружением с рвотой.

• Обострённое восприятие зрительных и слуховых раздражителей. Пациентов часто беспокоит нарушение зрения в виде «пелены», мелькания «мушек» в поле зрения, может быть диплопия и выпадение полей зрения.

• Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Боли, тесно связанные с подъёмами АД, по своей окраске ноющие или с ощущениями тяжести в области сердца, длительные, медленно ослабевающие по мере снижения АД.

• Перегрузка сердца давлением часто приводит к появлению жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца.

• Жалобы на одышку свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности. Одышка может усиливаться постепенно или приступообразно /сердечная астма/ .

• При внешнем осмотре больного иногда отмечается бледность кожных покровов. Часто это бывает следствием высокого периферического сопротивления за счёт спазма сосудов при низком сердечном выбросе. Если АГ сопровождается высоким сердечным выбросом, то компенсаторное расширение капилляров кожи может привести к гиперемии. В таком случае регистрируется красное лицо гипертоника.

• Избыточная масса тела. В настоящее время широкое распространение в определении избытка массы тела получила формула расчёта индекса массы тела /ИМС, кг/м² / = масса (кг) / рост (м²).

• Осмотр области сердца выявляет изменение положения верхушечного толчка. При концентрической гипертрофии отклонений от нормы может и не быть. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается лишь при дилатации левого желудочка. В этом случае верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. При гипертрофии мышцы левого желудочка верхушечный толчок разлитой (более 2 см²), высокий, усиленный («приподнимающий» или «куполообразный»).

• Ощупывание лучевых артерий позволяет оценить характер их пульсации. Пульс становится твёрдым (p. durus), полным (p. plenus), большим (p. magnus), может быть быстрым (p.celer).

• При перкуссии определяется смещение границы левой относительной тупости сердца влево за счёт увеличения левого желудочка. Сердце увеличивается в поперечнике, а затем в длиннике. Конфигурация сердца определяется как аортальная.

• Аускультативно при нарастании гипертрофии левого желудочка снижается звучность I тона у верхушки сердца. Хорошо известен признак повышения АД - акцент II тона на аорте. Если он приобретает музыкальный (тимпанический) оттенок, то это служит свидетельством тяжести и длительности гипертензии, а также уплотнении стенок аорты.

• Аускультативный метод определения АД с помощью тонометра, разработанный Н.С. Коротковым, остаётся основным методом, применяемым в клинической практике.

Программа диагностического обследования

Цели обследования больных АГ:

• подтвердить стабильность повышения АД;

• исключить вторичный характер АД;

• установить факторы риска АД;

• оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Полное физическое исследование включает:

• 2-3-х кратное измерение АД;

• расчёт индекса массы тела;

• исследование глазного дна для установления степени ретинопатии;

• исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология артерий;

• исследование лёгких (хрипы);

• исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

• исследование пульсации периферических артерий, наличие отёков;

• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, проводимые с целью выявления поражения органов мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;

• общий анализ крови;

• сахар крови;

• биохимический анализ крови(калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой плотности);

• ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные методы исследования:

• рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

• ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм;

• исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

• УЗИ почек;

• ультрасонография артерий;

• ангиография.

Лечение

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения:

• отказ от курения;

• снижение избыточной массы тела;

• уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);

• уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);

• модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);

• увеличение физической активности (ходьба, плавание).

Принципы медикаментозной терапии:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;

• использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.