25.Аускультация сердца, порядок её проведения. Основные и дополнительные точки выслушивания в области сердца. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения, дифференциация.

Точки аускультации сердца делятся на основные и дополнительные.

Основные точки:

1. у верхушки сердца выслушивается митральный клапан;

2. во 2-ом межреберье справа у грудины – аортальный клапан;

3. во 2-ом межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии;

4. у правого края нижней части грудины – трехстворчатый клапан.

Дополнительные точки:

1. в 3-ем межреберье слева от грудины (зона Боткина-Эрба) – для выслушивания аортального клапана;

2. по верхнему краю 3-го ребра слева от грудины (точка Наунина) для выслушивания митрального клапана;

3. на мечевидном отростке или под ним (точка Левиной) для аускультации трехстворчатого клапана;

4. в 4-ом межреберье по левой парастернальной линии для выслушивания хордальных шумов;

5. в 5-ом межреберье по левой передней подмышечной линии (нулевая точка) – звуковая картина митрального стеноза;

6. на дне яремной ямки – выслушивается систолический шум при сужении аортального отверстия.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

I тон – систолический,

II тон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

Начальная низкоамплитудная часть I тона обусловлена сокращением миокарда в начале систолы.

Центральная высокоамплитудная часть связана с вибрацией атриовентрикулярных клапанов, а также клапанов аорты и легочной артерии при повышении внутрижелудочкового давления.

Именно это и вызывает колебания эластических клапанных мембран. Кроме этого в образовании звука принимают участие и хорды, которые натягиваются и начинают вибрировать.

Конечная часть I тона обусловлена вибрацией начальных отделов аорты и легочной артерии вследствие их растяжения поступающей кровью под высоким давлением.

II тон в своем составе имеет два компонента – клапанный и сосудистый. Клапанный компонент обусловлен вибрацией закрытых клапанов аорты и легочной артерии формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран,

обращенных в просвет сосуда и полость желудочков. Сосудистый компонент связан с колебаниями стенок аорты и легочной артерии.

III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.

26.Основные свойства тонов сердца. Патофизиологический механизм изменения силы (громкости) и тембра тонов сердца, диагностическое значение.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

I тон – систолический,

II тон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.

Отличительные признаки I и II тонов

Признаки тонов	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	верхушка сердца	основание
Отношение к паузам в работе сердца	следует после большой паузы	после малой паузы
Продолжительность	0.09 – 0.12 сек (более продолжительный и низкий)	0.05 – 0.07 сек
Взаимосвязь с верхушечным толчком	совпадает с пульсацией на лучевой сонной артерии	не совпадает

Тоны могут меняться в отношении силы, тембра, ритма и частоты

• По силе:

• усиление обоих тонов;

• ослабление обоих тонов.

Усиление обоих тонов

Внесердечные причины:

– тонкая грудная клетка;

– увеличение площади прилегания сердца к передней стенке

грудной клетки вследствие сморщивания легочного края;

– большое количество воздуха в желудке.

Кардиальные факторы:

– тахикардия при физической работе, психоэмоциональном

напряжении;

– лихорадочное состояние (тахикардия).

Ослабление обоих тонов

Внесердечные причины:

– чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

– эмфизема легких.

Кардиальные факторы:

– наличие жидкости в полости перикарда;

– значительное снижение сократительной функции миокар-

да у больных с инфарктом, диффузными миокардитами.

Наибольшее диагностическое значение имеет изолированное

изменение тонов сердца.

Сила I тона зависит от:

• способности клапанов к колебательным движениям;

• скорости сокращения желудочков;

• наполнения желудочков.

По силе I тон может быть:

• усилен;

• ослаблен.

Об усилении I тона говорят в том случае, когда его громкость

в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается увеличенной по от-

ношению к II тону по сравнению с нормой.

Усиление I тона:

– тахикардия, экстрасистолия, мерцательная арит-

мия сопровождаются уменьшением кровенаполнения же-

лудочков вследствие укорочения диастолы и увеличением

скорости повышения внутрижелудочкового давления, что

вызывает увеличение скорости колебания эластических эле-

ментов;

– митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярно-

го отверстия) – усиливается также клапанный компонент за счет

склерозирования створок и малого наполнения левого желудочка,

в данном случае I тон называют хлопающим;113

– полная атриовентрикулярная блокада – при этом состоя-

нии имеет место независимость в деятельности предсердий и

желудочков, когда периодически систола предсердий совпадает

с систолой желудочков появляется громкий I тон, обозначаемый

как «пушечный» тон Стражеско;

– острая постгеморрагическая анемия – при этом состоя-

нии наблюдается уменьшение кровенаполнения желудочков

вследствие тахикардии в сочетании со снижением вязкости

крови, что сказывается на амплитуде колебания клапанных

мембран.

Об ослаблении I тона говорят в том случае, когда его гром-

кость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается уменьшенной

по отношению к II тону по сравнению с нормой.

Ослабление I тона:

– недостаточность митрального и трехстворчатого клапа-

нов – состояние, сопровождающееся укорочением створок, когда

отсутствует период замкнутых клапанов, увеличивается кровена-

полнение желудочков и уменьшается амплитуда колебания;

– недостаточность аортального клапана, при которой увели-

чивается наполнение левого желудочка вследствие регургитации

крови из аорты в диастолу, что нарушает процесс повышения

внутрижелудочкового давления;

– все заболевания, сопровождающиеся развитием гипертро-

фии миокарда, при которой уменьшается скорость его сокраще-

ния – артериальная гипертония, стеноз устья аорты.

Факторами, изменяющими звучность II тона являются:

• давление в большом и малом кругах кровообращения;

• изменение структуры полулунных клапанов.

Может наблюдаться усиление и ослабление II тона.

Усиление (акцент) II тона может быть над:

• аортой;

• легочной артерией.

Ослабление II тона может выслушиваться над:

• аортой;

• легочной артерией.

• По тембру тонов - приобретение одним или обоими тонами какого-либо музыкального оттенка.

По тембру выделяют:

• бархатный тон Дмитренко;

• хлопающий I тон;

• низкие тоны;

• пушечный тон Стражеско;

• металлический I тон;

• металлический II тон;

• металлический I и II тоны.

• Частота тонов:

По частоте различают:

• нормокардию;

• тахикардию;

• брадикардию.

• Ритм тонов:

Определяется правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, а также правильным чередованием самих сердечных циклов.

При нарушении чередования может возникать:

• маятникообразный ритм (эмбриокардия);

• кроличий ритм (киниклокардия).

Тоны могут быть аритмичны:

• мерцательная аритмия;

• экстрасистолия.