19.6. Катетеризация магистральных вен (подключичной, наружной яремной, бедренной)
Показания:
длительная инфузионная терапия;
многократные внутривенные вливания лекарственных веществ;
невозможность пункции периферических вен;
необходимость систематического измерения центрального венозного давления (пункция подключичной вены);
длительные операции с большой кровопотерей;
проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция);
необходимость систематического забора крови на анализы.
Преимущества введения лекарств в магистральные вены:
пункция центральных вен возможна не зависимо от состояния и возраста больного (вены не спадаются даже при тяжелом шоке, имеют значительный диаметр и относительно постоянное анатомическое положение);
быстрый ток крови в этих венах позволяет одномоментно вводить значительные количества растворов даже высоких концентраций, создает минимальную опасность тромбообразования;
расположение вен создает минимальный риск их внешнего инфицирования;
не ограничивается подвижность больного между очередными внутривенными вливаниями;
имеется возможность постоянного контроля за одним из важных параметров гемодинамики – ЦВД (центральным венозным давлением).
Противопоказания для катетеризации центральных вен:
патологические процессы в области катетеризации вен (воспаление, раны, травмы);
катетеризация подключичной вены противопоказана при синдроме сдавления верхней полой вены, тромбозе подключичной вены на стороне пункции, двухстороннем пневмотораксе, эмфиземе легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
нарушение свертывающей системы крови.
Оснащение для катетеризации магистральных вен:
10 мл или 20 мл шприц;
кожный антисептик;
препарат для анестезии кожи (0,25% новокаин);
игла длиной 10-15 см с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45 градусов;
катетер (из силиконированного фторопласта и других инертных материалов) длиной 20-25 см;
пробку для закрытия катетера;
проводник (литая пластиковая струна длиной 400-600 мм и толщиной соответственно внутреннему диаметру катетера).
Катетеризацию проводит хирург или анестезиолог.
Способы катетеризации центральных вен:
катетер вводят в вену через просвет пункционной иглы, которую после катетеризации вены удаляют (способ «катетер через иглу»);
катетеризация по проводнику (методика Сельдингера):
пунктируют вену, в пункционную иглу вводят проводник в виде лески, затем иглу из вены удаляют и в просвет ее вращательными движениями по проводнику вводят катетер, после чего проводник извлекают, оставляя в вене катетер. Наружный конец катетера фиксируют к коже и закрывают специальной пробкой, через которую в промежутках между инфузиями заполняют катетер антикоагулянтами (раствор гепарина);
введение специального катетера (канюли) на игле, являющейся пунктирующим стилетом («катетер по игле»), на которую катетер плотно надет. Скошенность кончика катетера и его притертость к игле облегчают венопункцию, делая ее мало болезненной, и предупреждают гофрирование катетера при введении его в вену (Рис. 19.21);
Рис. 19.21. Соотношение кончика катетера и иглы в катетерах «Джелко*» компании «Джонсон и Джонсон»
после венопункции иглу из катетера удаляют. Канюля может находиться в просвете и выполнять свои функции в течение 4-5 дней;
Различают два вида канюль:
канюля без дополнительного порта для длительных вливаний растворов (болюсное введение). Она представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После венопункции канюля сдвигается с иглы в просвет вены;
канюля с дополнительным портом для кратковременных введений и ее гепаринизации (Рис. 19.22).
Рис. 19.22. Канюля с дополнительным портом
Следует использовать катетеры, изготовленные из инертных материалов, не раздражающих стенку вены (полиуретан, тефлон), что снижает риск развития тромбофлебита. Размер катетера должен быть такой, чтобы не закупоривать просвет вены и не повредить ее внутреннюю стенку (Рис. 19.23).
Рис. 19.23. Соотношение диаметра катетера и просвета вены: а – неправильное; б – правильное