Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Курс лекций / Лекция №6+.doc
Скачиваний:
30
Добавлен:
17.05.2015
Размер:
72.19 Кб
Скачать

Лекция № 6

Поражение больших полушарий и расстройства

высших корковых функций.

Головной мозг разделяется на два полушария ( левое и правое ). В каждом полуша-

рии различают три поверхности: выпуклую ( конвекситальную ), внутреннюю, ба-

зальную и три полюса: лобный, затылочный и височный. В каждом полушарии различают четыре доли мозга: лобную, височную, теменную, затылочную, а также одну дольку – островок ( insula Reili ), скрытую в глубине сильвиевой борозды. Доли мозга отделяются друг от друга бороздами.

Центральная, или роландова борозда, отделяет лобную долю от теменной, латераль-

ная или сильвиева борозда – височную долю от лобной и теменной, теменно-заты-

лочная борозда и её мысленное продолжение книзу – затылочную долю от теменной и височной, глубокая борозда ( sulcus circularis ) – островок от соседних областей. В связи с большой функциональной значимостью две вертикальные извилины, распо-

ложенные кпереди и кзади от роландовой борозды, выделяют в так называемую роландову область.

На выпуклой поверхности лобной доли различают вертикальную (прецентральную) и три извилины, расположенных примерно горизонтально: первая, или верхняя, вторая, или средняя и третья, или нижняя лобные извилины. На базальной поверх-

ности лобной выделяют прямую и орбитальную извилины.

В височной доле на наружной поверхности различают три горизонтальные извили-

ны: верхнюю, среднюю и нижнюю извилины. На базальной поверхности височной доли различают различают латеральную затылочно-височную извилину и извилину гиппокампа, расположенную более медиально.

Теменная доля делится горизонтальной бороздой на верхнюю и нижнюю дольки. В нижней дольке различают лежащую кпереди надкраевую извилину и более кзади – угловую извилину. Кпереди от них расположена вертикальная постцентральная извилина.

Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и вари-

абельны. На внутренней поверхности затылочной доли хорошо заметна шпорная борозда ( sulcus calcarinae ). Выше неё расположен клин ( cuneus ), ниже – язычная извилина ( gyrus linqualis ).

Понятие об анализаторах – все многообразие раздражений, которые поступают из окружающего мира, подвергаются анализу и синтезу, причем этот процесс происхо-

дит главным образом в коре головного мозга.

В понятие об анализаторах входят три отдела – периферический, проводниковый и центральный. Периферическая часть анализатора включает в себя афферентные

( чувствительные, воспринимающие ) рецепторы. Проводниковая часть – перифери-

ческие нервы и проводящие пути спинного и головного мозга. Центральный конец анализатора представлен клеточными полями коры головного мозга, где и происхо-

дит тончайший анализ и синтез всех нервных импульсов, в результате чего появля-

ется ощущение.

= 2 =

Симптомокомплекс поражения долей головного мозга.

1.Роландова область. При поражении передней центральной извилины возникают центральные параличи или парезы на противоположной стороне тела. Они характе-

ризуются более локальным характером, чем параличи, вызванные поражением внутренней капсулы, и чаще носят характер гемипарезов с преобладанием руки, ноги или лица. Могут отмечаться и изолированные моноплегии с преимуществен-

ным поражением дистальных отделов конечности ( кисть, стопа ).

При локализации процесса в верхних отделах передней центральной извилины отме-

чается преимущественное поражение ноги, средних отделов – руки, нижних отделов – лица и языка.

Поражение задней центральной извилины приводит к расстройству всех видов чувствительности на противоположной стороне. Распространенность и локализация расстройств аналогична двигательным расстройствам при поражении передней центральной извилины. Чаще наблюдаются моноанестезии, преимущественно выра-

женные в дистальных отделах конечностей. Наряду с выпадением болевой, тактиль-

ной, температурной чувствительности, суставно-мышечного чувства может наблю-

даться гиперпатия в зоне чувствительных расстройств

2. Лобная доля. При поражении заднего отдела нижней лобной извилины ( зона Бро-

ка ) доминантного полушария ( левого у правшей ) возникает эфферентная моторная афазия. При этом больной теряет способность говорить и, как правило, писать (агра-

фия), но понимает обращенную к нему речь, что подтверждается правильным вы-

полнением команд. При этом больной свободно двигает языком и губами ( в отличие от дизартрии, которая наблюдается при бульбарном и псевдобульбарном параличах)

но утрачивает навыки речевых движений ( праксиса ). В случаях неполного пораже-

ния зоны Брока отмечается сужение словарного запаса и появлению речевых ошибок ( аграмматизм ), больной говорит с трудом и замечает собственные ошибки.

В стадии восстановления больной владеет всем запасом слов, но «спотыкается» на слогах, особенно в словах, содержащих много гласных и много похожих слогов ( диз-

артрическая фаза моторной афазии ).

При изолированном поражении заднего отдела средней лобной извилины доминант-

ного полушария ( крайне редко! ), может отмечаться изолированная аграфия – поте-

ря способности писать. При этом больной понимает обращенную речь и читает. Моторная афазия и аграфия представляет собой разновидность апраксии ( потеря приобретенных навыков и действий ). Может развиваться и парез взора в противо-

положную очагу сторону.

При поражении лобной доли как левого, так и правого полушарий возможно появле-

ние лобной атаксии ( т.к. отсюда начинается лобный путь моста, имеющий отноше-

ние к мозжечковой системе ). Резче всего она проявляется в туловище, проявляясь в расстройствах стояния и ходьбы – больной, не имея параличей, в вертикальном положении падает ( астазия ) или, с трудом удерживается на ногах, не может ходить

( абазия ). При легких расстройствах походки обнаруживается неустойчивость при ходьбе на поворотах с тенденцией к отклонению в сторону, противоположную пора-

женному полушарию. Лобная атаксия может проявляться и в верхних конечностях, чаще в виде промахивания кнаружи противоположной пораженному полушарию рукой при пальце-носовой или пальце-молоточковой пробах.

Расстройства психики при поражении лобных долей проявляются в виде нарушений как в эмоционально – волевой сфере ( апатико-абулический синдром ), так и в виде незавершения плана действий ( лобная или идеаторная апраксия ). Отмечается торпидность мышления ( тормоз ), эйфория, недооценка тяжести своего состояния

( анозогнозия ), ослабление памяти и внимания, отсутствие критики к своему

= 3 =

поведению, реже – депрессия и агрессивность.

Типичны неряшливость и склонность к грубым плоским остротам, которые не со-

ответствуют личности и воспитанию больного в преморбидном состоянии. Иногда возникает болезненная тяга к воровству ( клептомания ), лишенная материального смысла («воровство бесполезных предметов»).

Лобная или идеаторная апраксия проявляется не только отсутствием плана действий, сколько недоведением его до конца или извращением. Подсказка, как пра-

вило, помогает больному довести действие до конца.

Поражение лобной доли кпереди от передней центральной извилины в недоминант-

ном полушарии может не давать отчетливых симптомов паражения или выпадения функций. В таких случаях ориентирующим симптомом может быть преходящий парез взора в противоположную очагу сторону( поражение области произвольного поворота глаз и головы в противоположную сторону ), что клинически проявляется отклонением глаз и головы в сторону очага за счет сохранности тонуса мышц про-

тивоположной стороны. Обычно этот симптом проявляется при остро возникающих процессах в лобной доле ( травма, инсульт ). При раздражении этой области возмож-

ны припадки джексоновской эпилепсии, начинающиеся с судорожного поворота глаз и головы в противоположною сторону. При двустороннем поражении лобных долей может наблюдаться феномен сопротивления ( противодержания ). При попытке врача вывести ту или иную часть тела больного из существующего положения, то автоматически напрягаются мышцы-антагонисты и чувствуется сопротивление

( противодействие ). Например симптом Кохановского – симптом «смыкания» век: при попытке поднять верхнее веко больного ощущается непроизвольное сопротив-

ление. Иногда наблюдаются «хватательные» феномены, выраженные в норме у маленьких детей и обезьян. При поражении лобных долей филогенетически древний рефлекс хватания растормаживается и проявляется непроизвольным схватыванием предмета при штриховом раздражении ладони больного (рефлекс Янишевского-Бех-

терева). В более тяжелых случаях больной следует рукой за движущимся предметом.

3.Височная доля – при поражении доминантного полушария ( у правшей-левого ), в частности заднего отдела верхней височной извилины ( зона Вернике ) отмечается сенсорная афазия. При этом утрачивается понимание как устной речи, в том числе и собственной, так и письменной. Речь больного становится непонятной в той же мере, как будто с ним разговаривают на неизвестном ему языке. Утратив контроль за собственной речью, больной часто отличается излишней болтливостью, речь его представляет бессмысленный набор слогов и букв ( «словесная окрошка» ). Свой дефект он чаще всего не осознает и досадует на людей, которые его не могут понять. Выполнять команды врача больной не в состоянии, что помогает отличить сенсор-

ную афазию от моторной афазии. В более легких случаях отмечается замена букв в слове или вместо нужного слова ошибочно произносить другое. Такие больные могут выполнять односложные команды, но неправильно выполняют усложненные пробы. Функция чтения и письма утрачивается.

При поражении заднего отдела височной доли и нижнего теменной доли доминант-

ного полушария отмечается амнестическая афазия. Больной теряет способность определять название предметов, сохраняя понимание их предназначения. При под-

сказке названия предмета больной подтверждает её правильность, однако вскоре забывает название предмета, но описывает его функции.

Поражение теменно-височной области доминантного полушария может приводить к семантической афазии, при которой нарушается понимание смыслового значения порядка слов в предложении ( например: отец брата и брат отца и др. ).

Симптомом, характерным для поражения обеих долей является височная атаксия.

= 4 =

Как и лобная она резче проявляется в туловище в виде расстройств стояния и ходьбы с наклонностью к падению кзади и в сторону, противоположную поражен-

ному полушарию. В конечностях, противоположной очагу, наблюдается промахива-

ние кнутри при координационных пробах. Явления височной атаксии нередко соче-

таются с приступами вестибулярно-коркового головокружения. Оно сопровождается ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами ( корковое представительство вестибулярного аппарата находится в височной доле – предметы кружатся вокруг больного ).

При очагах в глубинных отделах височной доли может наблюдаться квадрантная гемианопсия – неполное поражение проходящего там пучка Грасиоле. Прогрессиро-

вание процесса может привести к полной гомонимной гемианопсии противополож-

ных полей зрения.

К симптомам раздражения можно отнести обонятельные, вкусовые или слуховые ауры ( предвестники, продолжающиеся короткое время ) припадков височной эпи-

лепсии. Появление этих аур объясняется наличием в коре височных долей предста-

вительств слухового, вкусового и обонятельного анализаторов. Одностороннее разрушение этих зон не вызывает заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса – двустороннее представительство своей и противоположной стороны.

4.Теменная доля – при поражении доминантной доли в области краевой извилины возникает моторная апраксия: больной теряет способность производить сложные целенаправленные движения при отсутствии параличей и сохранности и сохран-

ности элементарных движений. Так, больной не может самостоятельно застегнуть пуговицы, путает последовательность действий, беспомощен в обращении с различ-

ными предметами. Могут также утрачиваться навыки символических движений

( отдание воинской чести и др. ). Обычно апраксия захватывает обе руки, хотя при поражении мозолистого тела может апраксия в левой руке. В отличие от идеаторной апраксии подсказка ( показ ) мало помогает больному.

Очаги в нижнетеменной дольке доминантного полушария могут проявляться в виде конструктивной апраксии ( пространственная апраксия ) – больной не может скон-

струировать целое из частей ( фигуру из спичек или кубиков и т.д. ). Этот вид апрак-

сии может сочетаться с сенсорной афазией.

Поражение угловой извилины доминантного полушария может приводить к алексии – т.е. утрате способности понимать написанное, одновременно утрачивается способ-

ность письма, не достигающей уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Больной при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы, вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии.

Результатом поражения области, расположенной кзади от задней центральной изви-

лины является астереогнозия. В чистом виде при астереогнозии больной может ощутить и описать свойства предмета (вес, форму, величину, свойства поверхности) находящегося в противоположной очагу руке, однако не может создать общий Сум-

мированный образ предмета и узнать его. При повреждении задней центральной извилины неузнавание предмета будет полным из-за утраты всех видов чувствитель-

ности и даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены.

Очаги, расположенные кзади от нижнего отдела задней центральной извилины могут проявляться в виде афферентной моторной афазии, обусловленные блокадой афферентных проприоцептивных импульсов из речедвигательных отделов пост-

центральной извилины. При ней, как правило, наблюдаются элементы оральной апраксии. Управление артикулярным актом сбивчиво, теряет свою четкость и избирательность, вследствие чего больной не находит сразу нужные положения языка и губ для произношения слов.

= 5 =

Нарушается различие слов, вместо нужного слова высказывает созвучное ему или искаверканное другое, извращающее смысл ( горб-гроб, рога-гора, гора-кора ). Грубо нарушается повторная речь, в какой-то мере вторично нарушается и понимание речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок.

Редкой формой агнозии является аутотопоагнозия – неузнование частей собственно-

го тела или искаженное восприятие его. Больной путает правую и левую стороны, ощущает наличие дополнительной конечности ( псевдомелия ), может казаться, что кисть является непосредственным продолжением плеча и т.д. Поражение правой теменной доли могут приводить к сочетанию аутотопоагнозии с анозогнозией-отсут-

суствие осознания своего дефекта ( паралича ).

Поражение области стыка теменной, височной и затылочной долей доминантного полушария приводит к развитию синдрома Гертсмана – акалькулия (расстройство счета), пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентации.

При очагах, расположенных в глубинных отделах теменных долей, может разви-

ваться нижнеквадрантная гемианопсия.

Соседние файлы в папке Курс лекций