- •1.Роландова область. При поражении передней центральной извилины возникают центральные параличи или парезы на противоположной стороне тела. Они характе-
- •2. Лобная доля. При поражении заднего отдела нижней лобной извилины ( зона Бро-
- •5. Затылочная доля – при поражении могут возникать зрительные и дискоордина-
- •4. Теменная доля – раздражение заднего адверсионного поля ( верхняя теменная долька ) вызывает припадок, начинающийся с парестезии сразу во всей противопо-
- •5. Затылочная доля – раздражение приводит к припадкам, начинающимися со зри-
Лекция № 6
Поражение больших полушарий и расстройства
высших корковых функций.
Головной мозг разделяется на два полушария ( левое и правое ). В каждом полуша-
рии различают три поверхности: выпуклую ( конвекситальную ), внутреннюю, ба-
зальную и три полюса: лобный, затылочный и височный. В каждом полушарии различают четыре доли мозга: лобную, височную, теменную, затылочную, а также одну дольку – островок ( insula Reili ), скрытую в глубине сильвиевой борозды. Доли мозга отделяются друг от друга бороздами.
Центральная, или роландова борозда, отделяет лобную долю от теменной, латераль-
ная или сильвиева борозда – височную долю от лобной и теменной, теменно-заты-
лочная борозда и её мысленное продолжение книзу – затылочную долю от теменной и височной, глубокая борозда ( sulcus circularis ) – островок от соседних областей. В связи с большой функциональной значимостью две вертикальные извилины, распо-
ложенные кпереди и кзади от роландовой борозды, выделяют в так называемую роландову область.
На выпуклой поверхности лобной доли различают вертикальную (прецентральную) и три извилины, расположенных примерно горизонтально: первая, или верхняя, вторая, или средняя и третья, или нижняя лобные извилины. На базальной поверх-
ности лобной выделяют прямую и орбитальную извилины.
В височной доле на наружной поверхности различают три горизонтальные извили-
ны: верхнюю, среднюю и нижнюю извилины. На базальной поверхности височной доли различают различают латеральную затылочно-височную извилину и извилину гиппокампа, расположенную более медиально.
Теменная доля делится горизонтальной бороздой на верхнюю и нижнюю дольки. В нижней дольке различают лежащую кпереди надкраевую извилину и более кзади – угловую извилину. Кпереди от них расположена вертикальная постцентральная извилина.
Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и вари-
абельны. На внутренней поверхности затылочной доли хорошо заметна шпорная борозда ( sulcus calcarinae ). Выше неё расположен клин ( cuneus ), ниже – язычная извилина ( gyrus linqualis ).
Понятие об анализаторах – все многообразие раздражений, которые поступают из окружающего мира, подвергаются анализу и синтезу, причем этот процесс происхо-
дит главным образом в коре головного мозга.
В понятие об анализаторах входят три отдела – периферический, проводниковый и центральный. Периферическая часть анализатора включает в себя афферентные
( чувствительные, воспринимающие ) рецепторы. Проводниковая часть – перифери-
ческие нервы и проводящие пути спинного и головного мозга. Центральный конец анализатора представлен клеточными полями коры головного мозга, где и происхо-
дит тончайший анализ и синтез всех нервных импульсов, в результате чего появля-
ется ощущение.
= 2 =
Симптомокомплекс поражения долей головного мозга.
1.Роландова область. При поражении передней центральной извилины возникают центральные параличи или парезы на противоположной стороне тела. Они характе-
ризуются более локальным характером, чем параличи, вызванные поражением внутренней капсулы, и чаще носят характер гемипарезов с преобладанием руки, ноги или лица. Могут отмечаться и изолированные моноплегии с преимуществен-
ным поражением дистальных отделов конечности ( кисть, стопа ).
При локализации процесса в верхних отделах передней центральной извилины отме-
чается преимущественное поражение ноги, средних отделов – руки, нижних отделов – лица и языка.
Поражение задней центральной извилины приводит к расстройству всех видов чувствительности на противоположной стороне. Распространенность и локализация расстройств аналогична двигательным расстройствам при поражении передней центральной извилины. Чаще наблюдаются моноанестезии, преимущественно выра-
женные в дистальных отделах конечностей. Наряду с выпадением болевой, тактиль-
ной, температурной чувствительности, суставно-мышечного чувства может наблю-
даться гиперпатия в зоне чувствительных расстройств
2. Лобная доля. При поражении заднего отдела нижней лобной извилины ( зона Бро-
ка ) доминантного полушария ( левого у правшей ) возникает эфферентная моторная афазия. При этом больной теряет способность говорить и, как правило, писать (агра-
фия), но понимает обращенную к нему речь, что подтверждается правильным вы-
полнением команд. При этом больной свободно двигает языком и губами ( в отличие от дизартрии, которая наблюдается при бульбарном и псевдобульбарном параличах)
но утрачивает навыки речевых движений ( праксиса ). В случаях неполного пораже-
ния зоны Брока отмечается сужение словарного запаса и появлению речевых ошибок ( аграмматизм ), больной говорит с трудом и замечает собственные ошибки.
В стадии восстановления больной владеет всем запасом слов, но «спотыкается» на слогах, особенно в словах, содержащих много гласных и много похожих слогов ( диз-
артрическая фаза моторной афазии ).
При изолированном поражении заднего отдела средней лобной извилины доминант-
ного полушария ( крайне редко! ), может отмечаться изолированная аграфия – поте-
ря способности писать. При этом больной понимает обращенную речь и читает. Моторная афазия и аграфия представляет собой разновидность апраксии ( потеря приобретенных навыков и действий ). Может развиваться и парез взора в противо-
положную очагу сторону.
При поражении лобной доли как левого, так и правого полушарий возможно появле-
ние лобной атаксии ( т.к. отсюда начинается лобный путь моста, имеющий отноше-
ние к мозжечковой системе ). Резче всего она проявляется в туловище, проявляясь в расстройствах стояния и ходьбы – больной, не имея параличей, в вертикальном положении падает ( астазия ) или, с трудом удерживается на ногах, не может ходить
( абазия ). При легких расстройствах походки обнаруживается неустойчивость при ходьбе на поворотах с тенденцией к отклонению в сторону, противоположную пора-
женному полушарию. Лобная атаксия может проявляться и в верхних конечностях, чаще в виде промахивания кнаружи противоположной пораженному полушарию рукой при пальце-носовой или пальце-молоточковой пробах.
Расстройства психики при поражении лобных долей проявляются в виде нарушений как в эмоционально – волевой сфере ( апатико-абулический синдром ), так и в виде незавершения плана действий ( лобная или идеаторная апраксия ). Отмечается торпидность мышления ( тормоз ), эйфория, недооценка тяжести своего состояния
( анозогнозия ), ослабление памяти и внимания, отсутствие критики к своему
= 3 =
поведению, реже – депрессия и агрессивность.
Типичны неряшливость и склонность к грубым плоским остротам, которые не со-
ответствуют личности и воспитанию больного в преморбидном состоянии. Иногда возникает болезненная тяга к воровству ( клептомания ), лишенная материального смысла («воровство бесполезных предметов»).
Лобная или идеаторная апраксия проявляется не только отсутствием плана действий, сколько недоведением его до конца или извращением. Подсказка, как пра-
вило, помогает больному довести действие до конца.
Поражение лобной доли кпереди от передней центральной извилины в недоминант-
ном полушарии может не давать отчетливых симптомов паражения или выпадения функций. В таких случаях ориентирующим симптомом может быть преходящий парез взора в противоположную очагу сторону( поражение области произвольного поворота глаз и головы в противоположную сторону ), что клинически проявляется отклонением глаз и головы в сторону очага за счет сохранности тонуса мышц про-
тивоположной стороны. Обычно этот симптом проявляется при остро возникающих процессах в лобной доле ( травма, инсульт ). При раздражении этой области возмож-
ны припадки джексоновской эпилепсии, начинающиеся с судорожного поворота глаз и головы в противоположною сторону. При двустороннем поражении лобных долей может наблюдаться феномен сопротивления ( противодержания ). При попытке врача вывести ту или иную часть тела больного из существующего положения, то автоматически напрягаются мышцы-антагонисты и чувствуется сопротивление
( противодействие ). Например симптом Кохановского – симптом «смыкания» век: при попытке поднять верхнее веко больного ощущается непроизвольное сопротив-
ление. Иногда наблюдаются «хватательные» феномены, выраженные в норме у маленьких детей и обезьян. При поражении лобных долей филогенетически древний рефлекс хватания растормаживается и проявляется непроизвольным схватыванием предмета при штриховом раздражении ладони больного (рефлекс Янишевского-Бех-
терева). В более тяжелых случаях больной следует рукой за движущимся предметом.
3.Височная доля – при поражении доминантного полушария ( у правшей-левого ), в частности заднего отдела верхней височной извилины ( зона Вернике ) отмечается сенсорная афазия. При этом утрачивается понимание как устной речи, в том числе и собственной, так и письменной. Речь больного становится непонятной в той же мере, как будто с ним разговаривают на неизвестном ему языке. Утратив контроль за собственной речью, больной часто отличается излишней болтливостью, речь его представляет бессмысленный набор слогов и букв ( «словесная окрошка» ). Свой дефект он чаще всего не осознает и досадует на людей, которые его не могут понять. Выполнять команды врача больной не в состоянии, что помогает отличить сенсор-
ную афазию от моторной афазии. В более легких случаях отмечается замена букв в слове или вместо нужного слова ошибочно произносить другое. Такие больные могут выполнять односложные команды, но неправильно выполняют усложненные пробы. Функция чтения и письма утрачивается.
При поражении заднего отдела височной доли и нижнего теменной доли доминант-
ного полушария отмечается амнестическая афазия. Больной теряет способность определять название предметов, сохраняя понимание их предназначения. При под-
сказке названия предмета больной подтверждает её правильность, однако вскоре забывает название предмета, но описывает его функции.
Поражение теменно-височной области доминантного полушария может приводить к семантической афазии, при которой нарушается понимание смыслового значения порядка слов в предложении ( например: отец брата и брат отца и др. ).
Симптомом, характерным для поражения обеих долей является височная атаксия.
= 4 =
Как и лобная она резче проявляется в туловище в виде расстройств стояния и ходьбы с наклонностью к падению кзади и в сторону, противоположную поражен-
ному полушарию. В конечностях, противоположной очагу, наблюдается промахива-
ние кнутри при координационных пробах. Явления височной атаксии нередко соче-
таются с приступами вестибулярно-коркового головокружения. Оно сопровождается ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами ( корковое представительство вестибулярного аппарата находится в височной доле – предметы кружатся вокруг больного ).
При очагах в глубинных отделах височной доли может наблюдаться квадрантная гемианопсия – неполное поражение проходящего там пучка Грасиоле. Прогрессиро-
вание процесса может привести к полной гомонимной гемианопсии противополож-
ных полей зрения.
К симптомам раздражения можно отнести обонятельные, вкусовые или слуховые ауры ( предвестники, продолжающиеся короткое время ) припадков височной эпи-
лепсии. Появление этих аур объясняется наличием в коре височных долей предста-
вительств слухового, вкусового и обонятельного анализаторов. Одностороннее разрушение этих зон не вызывает заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса – двустороннее представительство своей и противоположной стороны.
4.Теменная доля – при поражении доминантной доли в области краевой извилины возникает моторная апраксия: больной теряет способность производить сложные целенаправленные движения при отсутствии параличей и сохранности и сохран-
ности элементарных движений. Так, больной не может самостоятельно застегнуть пуговицы, путает последовательность действий, беспомощен в обращении с различ-
ными предметами. Могут также утрачиваться навыки символических движений
( отдание воинской чести и др. ). Обычно апраксия захватывает обе руки, хотя при поражении мозолистого тела может апраксия в левой руке. В отличие от идеаторной апраксии подсказка ( показ ) мало помогает больному.
Очаги в нижнетеменной дольке доминантного полушария могут проявляться в виде конструктивной апраксии ( пространственная апраксия ) – больной не может скон-
струировать целое из частей ( фигуру из спичек или кубиков и т.д. ). Этот вид апрак-
сии может сочетаться с сенсорной афазией.
Поражение угловой извилины доминантного полушария может приводить к алексии – т.е. утрате способности понимать написанное, одновременно утрачивается способ-
ность письма, не достигающей уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Больной при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы, вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии.
Результатом поражения области, расположенной кзади от задней центральной изви-
лины является астереогнозия. В чистом виде при астереогнозии больной может ощутить и описать свойства предмета (вес, форму, величину, свойства поверхности) находящегося в противоположной очагу руке, однако не может создать общий Сум-
мированный образ предмета и узнать его. При повреждении задней центральной извилины неузнавание предмета будет полным из-за утраты всех видов чувствитель-
ности и даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены.
Очаги, расположенные кзади от нижнего отдела задней центральной извилины могут проявляться в виде афферентной моторной афазии, обусловленные блокадой афферентных проприоцептивных импульсов из речедвигательных отделов пост-
центральной извилины. При ней, как правило, наблюдаются элементы оральной апраксии. Управление артикулярным актом сбивчиво, теряет свою четкость и избирательность, вследствие чего больной не находит сразу нужные положения языка и губ для произношения слов.
= 5 =
Нарушается различие слов, вместо нужного слова высказывает созвучное ему или искаверканное другое, извращающее смысл ( горб-гроб, рога-гора, гора-кора ). Грубо нарушается повторная речь, в какой-то мере вторично нарушается и понимание речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок.
Редкой формой агнозии является аутотопоагнозия – неузнование частей собственно-
го тела или искаженное восприятие его. Больной путает правую и левую стороны, ощущает наличие дополнительной конечности ( псевдомелия ), может казаться, что кисть является непосредственным продолжением плеча и т.д. Поражение правой теменной доли могут приводить к сочетанию аутотопоагнозии с анозогнозией-отсут-
суствие осознания своего дефекта ( паралича ).
Поражение области стыка теменной, височной и затылочной долей доминантного полушария приводит к развитию синдрома Гертсмана – акалькулия (расстройство счета), пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентации.
При очагах, расположенных в глубинных отделах теменных долей, может разви-
ваться нижнеквадрантная гемианопсия.